13第十三章 终末期疾病的心理问题2022.11

第十三章终末期疾病患者的心理问题及哀伤应对第一节：死亡与死亡教育第二节：终末期疾病患者的心理问题及干预第三节：终末期疾病患者亲属的哀伤及应对contents目录：第一节死亡与死亡教育第一节死亡与死亡教育在20世纪50年代之前，判定死亡的唯一标准是心肺死亡，指呼吸、循环和脑功能的永久性停止。1968年，美国哈佛大学医学院制定哈佛脑死亡标准。2013年，《中华神经科杂志》发布了《脑死亡判定标准与技术规范（成人）（质控版）》。2019年，国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心修改完善，推出《脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》。死亡的界定5岁以下儿童死亡的主要原因是事故。15-19岁青少年个体死亡原因主要是意外伤害（以车祸为主）、谋杀与自杀。成年期过早死亡的主要原因主要是心脏病发作或中风。老年人主要死于退行性疾病，如癌症、中风或阿兹海默症。在100年前，人们主要死于传染病，如肺结核、流感或肺炎。目前，死亡的主要原因是心脏病或癌症等慢性疾病。第一节死亡与死亡教育死亡原因第一节死亡与死亡教育2020年美国死亡原因排序排名与原因死亡数量（每10万人）1.心脏病168.2人2.癌症144.1人3.新冠病毒85人4.事故（意外伤害）57.6人5.中风（脑血管疾病）38.8人6.慢性下呼吸道疾病36.4人7.阿兹海默症32.4人8.糖尿病24.8人9.流感和肺炎13人10.肾脏疾病12.7人死亡质量（QualityofDeathandDying）是指对临终者终末期生活质量和死亡过程的经历及感受的综合评价。死亡质量指数是指一个国家能够给即将去世的患者提供姑息治疗的质量，即患者离世前的生活质量。经济学人智库发布的《2015年度死亡质量指数》显示，全球80个国家和地区，中国大陆排名第71，位列倒数第10。排名第一的国家为英国，其次为澳大利亚与新西兰。第一节死亡与死亡教育死亡质量安乐死指通过主动的致死行为提前结束生命。患者必须有精神能力，且患有绝症，生命期限不到6个月；必须了解替代方案，如疼痛控制和临终关怀；必须提出至少3次请求；病例必须由第二名医生审查，以确保准确性，并确保家庭成员没有向患者施压，迫使其选择死亡。

尊严死指病人在与疾病有关的所有事项上获得独立和参与所有决定的权力，特别是与疾病过程和治疗有关的决定。第一节死亡与死亡教育死亡质量死亡观包含了人对死亡的认知、情感与思考等，以及社会对死亡的思维、观点和心理体系。死亡态度是指人对自己以及对他人死亡过程与死亡结果的态度反应，是个体对死亡作出反应时所持的评价性的、较稳定的内部心理倾向，包含积极和消极两种态度。第一节死亡与死亡教育死亡观与死亡态度死亡恐惧、死亡回避、接近接受、逃避接受和中立接受。从生命周期角度来看，横向研究与纵向研究都表明死亡恐惧呈下降趋势。也有一些研究发现死亡恐惧和年龄之间呈曲线关系：中年人对死亡的恐惧程度最高，年轻人和老年人的恐惧程度最低。第一节死亡与死亡教育死亡态度分类大多数研究表明消极的死亡态度随着年龄的增长而下降，而积极的死亡态度则随着年龄的增长而上升。

第一节死亡与死亡教育死亡教育主要是基于心理学角度开展的，不同于从哲学和宗教层面谈论死亡，主要目的是提高经历他人死亡的个人的心理社会福利，研究和讨论的共同主题是悲伤、丧亲、创伤和临终关怀。死亡教育的最终目标是帮助个体减轻对死亡的负面情绪或情感，通过提供丰富的死亡和死亡知识来教导个体珍惜和提升生命的方式，引导个体对死亡的积极态度，帮助个体探索和重新发展生命的意义，以消除死亡的禁忌。

第一节死亡与死亡教育死亡教育第二节终末期疾病患者的心理问题及干预我国学者苏永刚认为不论患何种疾病，不论年龄大小，凡是在现有的医疗技术水平条件下，所患疾病已经没有被治愈的希望，而且不断恶化，并且被认定预期生命不超过６个月者，可视为晚期病人或终末期病人。美国学术界认为生命只剩下不足６个月的人是处于临终阶段。日本学术界则将临终阶段定为2-6个月的存活期。英国界定较为宽泛，将预后１年之内的病人视为临终病人。第二节终末期疾病患者的心理问题及干预终末期疾病患者的界定ElisabethKübler-Ross医生是一名精神病学家，曾经近距离观察终末期患者的心理状态，总结了他们常常经历的心理过程。否认愤怒讨价还价消沉接受终末期疾病患者面对死亡的心理历程是极其个人化的。第二节终末期疾病患者的心理问题及干预终末期疾病患者的心理历程焦虑和抑郁的程度与癌症类型、肿瘤分期、职业、婚姻状况、经济条件、家庭和社会支持、性别、年龄等众多因素有关。有关癌症患者的研究表明抑郁发病率在5%到50.6%之间。终末期肾病患者的抑郁发病率为19%-60%，是一般人群的5倍以上。第二节终末期疾病患者的心理问题及干预终末期患者常见的心理问题第二节终末期疾病患者的心理问题及干预终末期疾病患者的心理干预

（一）心理社会服务模型该模型由美国医学研究所提出，模型建议识别每例患者的心理社会需求，指定和实施心理社会照料计划。一方面为患者提供心理社会服务，同时又能协调医疗和心理社会治疗，使患者能够管理疾病和健康。第二节终末期疾病患者的心理问题及干预终末期疾病患者的心理干预

心理社会服务模型（二）任务型理论任务型理论在1992年被提出，该理论将应对即将到来的死亡当做任务，强调在对抗疾病和死亡的时候，充分发挥自己的主动性。任务型理论从身体层面、心理层面、社会层面和精神层面四个方面出发，每个层面都可以实施干预的具体内容。第二节终末期疾病患者的心理问题及干预终末期疾病患者的心理干预第二节终末期疾病患者的心理问题及干预终末期疾病患者的心理干预

任务型理论四个层面表现身体层面满足身体上的需要，尽量减少不适心理层面最大限度提高心理安全感、心理自主性和丰富性社会层面保持并加强人际关系，参加社团活动精神层面发掘与升华生命的意义，寻找希望第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对哀伤反应是指一种悲痛的反应，是对丧失的一种内在和外在的反应。丧亲之痛可能会引发一系列情绪、认知、行为和躯体症状。

哀伤反应哀伤反应的类型及表现预期哀伤正常哀伤延长哀伤障碍第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对延长哀伤障碍大部分个体在亲友离开半年左右能够恢复基本的社会功能，但有小部分个体发展出持久、强烈、无法平复的病理性哀伤反应，严重影响了社会功能，引起了研究者的关注，这种表现被称为复杂性哀伤或延长哀伤障碍。第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对延长哀伤障碍第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对延长哀伤障碍时点患病率

哀伤反应的表现第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对哀伤反应的表现认知紊乱情绪不适身体不适社会与职业功能受损第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对哀伤反应的影响因素丧失前变量丧失相关变量丧失期变量文化因素第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对哀伤反应的评估哀伤认知问卷延长哀伤障碍问卷复杂性哀伤量表第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对应对哀伤的原则和方法第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对轨道I：生物心理社会功能轨道Ⅱ：与逝者的关系痛苦的情感和认知

对丧失事件或逝者的关注程度

身体上的症状

对逝者病态的或回避的回忆

创伤指标（如创伤后应激障碍）对逝者的情感反应过高或过低人际问题（与家人和他人的关系）与逝者有关的冲突或消极反应自尊、自我系统等受损当描述与逝者关系时，强烈的震惊等意义建构面临挑战想起逝者时自我意识瓦解工作、学习和生活方面的困难

在转化与逝者的关系上存在困难

哀伤双轨模型应对哀伤的原则和方法第三节终末期疾病患者亲属的哀伤及应对接受现实走出阴影适应没有对方的生活在精神上将对方重新定位哀悼任务理论

应对哀伤的原则和方法正念训练——指导人们以一种不评判、开放、好奇的态度，将自己的注意力聚焦到当下的体验中，包括当下的想法、情绪状态以及身体感受。帮助丧亲者通过练习能够不去逃避哀伤，而是接纳和面对哀伤，拓宽注意力的广度，重新与自己的日常生活建立联结。