患者病情评估和术前讨论制度

4.6.2.1

有患者病情评定与术前讨论制度。

【C】

1.有患者病情评定制度，在术前完毕病史、体格检查、影像与实验室资料等综

合评定。

2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，拟定参加讨论人员及内容，内

容涉及：

（1）患者术前病情评定的重点范畴。

（2）手术风险评定。

（3）术前准备。

（4）临床诊疗、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确与否需要分次完毕手术等。

3.对术前讨论有明确的时限规定并统计在病历中。

4.对有关岗位人员进行培训。

【B】符合“C”，并

职能部门对制度贯彻状况定时检查，并有分析、反馈和整治方法。

【A】符合“B”，并

术前讨论规范，统计完整，有术前讨论质量持续改善成效。

患者病情评定管理制度

为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评定，医生能够做出具体科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调节修改治疗办法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文献精神规定，结合我院实际状况，医院医务科、护理部、门诊部联合制订患者评定管理制度

1、明确规定对患者进行评定工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其它岗位的卫生技术人员实施。

2、医院制订患者评定的项目、重点范畴、评定原则与内容、时限规定、统计文献格式、评定操作规范与程序。

3、患者评定的成果需要统计在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、医院职能部门定时实施检查、考核、评价和监管患者评定工作，对考核成果定时分析，及时反馈，贯彻整治，确保医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评定。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评定、危重病人营养评定、住院病人再评定、手术后评定、出院前评定。

6、医师对门诊病人进行评定时要严格掌握住院原则，严格按照患者的病情作为制订下一步治疗的根据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。如果门诊医生决定需要住院的患者回绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，具体告知患者可能面临的风险，并订立患者的名字。

7、病人入院后，主管医师应对病人全方面状况进行评定，涉及病情轻重、急缓、营养状况等做出对的的评定，做出对的的诊疗，参考疾病诊治原则，制订出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

8、对病人在入院后发生的特殊状况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评定。必要时可申请会诊，再集体评定。

9、病人在入院经评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定的，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手术室实施患者病情评定制度，对手术科室的病人进行风险判断，规定手术科室在术前小结、术前讨论中予以评定，及时调节诊疗方案。

11、手术前实施患者病情评定，术前主管医师应对病人按照手术风险评定表内容逐项评定。

12、对于急危重症患者实施患者病情评定，根据患者病情变化采用定时评定、随机评定两种形式。及时调节治疗方案。

13、临床医生除了对患者的病情进行对的科学的评定，还应当对患者的心理状况作出对的客观的评定，全方面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作统计，随时请心理学科医生予以必要的心理增援。

14、全部的评定成果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家眷或其直系亲属。

15、患者评定的成果需要统计在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动

医院术前讨论制度

1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论统计。

2、每七天2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

3、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。

4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。

5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，涉及化验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊疗及治疗方案。必要时检索有关资料。

6、术前讨论的内容涉及：诊疗、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防备解决预案、术前准备、麻醉方式等。

7、各级医师充足讲话，提出自己的意见和见解。

8、科主任最后指导、完善制订出的治疗方案。初次讨论难以拟定适宜的治疗方案者应进行多次讨论。

9、各级医师必须恪守、贯彻科主任制订的诊疗方案。并将讨论成果统计于统计本及病历中。

10、术前谈话和订立《手术同意书》根据《病历书写基本规范》规定进行。

11、术前1天由各病区经治医师填写手术告知单并送交手术室统一安排手术。手术告知单由专业组主治医师或科主任订立。

住院病人病情评定表

科室床号住院号

普通资料

姓名性别年纪职业民族

初步诊疗入院时间

入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院

病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师

联系人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基

本

情

况

评

估

病情介绍：

过敏药品或食物：□无□有：

手术外伤史：□无□有：

个人特殊嗜好：□无□有：

家族遗传及传染病史：□无□有：

大小便：□正常□异常：

意识状态：□清晰□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：T

P

R

BP体重

阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

风险因素评定

心脑血管：□无□有：

呼吸系统：□无□有：

消化系统：□无□有：

神经系统：□无□有：

其它：□无□有：

其

它

不良后果及预后：

患者及家眷注意事项：

诊疗计划:：

评定等级：

□

普通

□病重

□

病危处置成果：□

收治

□

转院

护理等级：

□特级护理

□一级

护理□二级

护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评定医师签名上级医师签名

医院住院病人再评定表

科室床号姓名性别年纪住院号

02.

病情变化时评定

由普通病例转变成危重症病例：□否□是因素：

患者现在状况：

意识状态：□清晰□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：T

P

R

BP体重

阳性体征：□无□有：

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

观察病情：□及时□不及时因素

危急值解决：□及时□不及时因素

调节治疗方案：□对的□不对的理由

上级医师查看病人：□及时□不及时因素

执行医嘱：□及时□不及时因素

输血：□及时□不及时因素

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时因素

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它

对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否因素：

会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）

转科：□否□是□转科、□转院

评定等级：

□

普通

□病重

□

病危

护理等级：

□特级护理

□一级

护理□二级

护理□三级护理

评定医师签名上级医师签名评定时间

出院前评定

出院时患者状况：

意识状态：□清晰□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力