重度尿失禁手术治疗的研究进展

重度尿失禁手术治疗的研究进展

压力性尿失禁的治疗方法很多，通常分为手术和非手术。手术治疗通常用于严重的尿失禁患者。通过改变膀胱颈部和阴道的角度或尿的中段来悬挂膀胱颈部，可以获得更好的治疗效果，但伤口相对较大，术后可出现尿潴留等症状。对于轻中度患者可首先使用非手术治疗,非手术治疗包括盆底肌肉锻炼、电刺激、药物治疗、注射治疗等。注射疗法以其简便、安全、微创而受到医生及患者的青睐。1减轻压力性尿失禁的作用静止时女性自主控制排尿依靠两个因素:尿道压力和膀胱压力。若尿道压大于膀胱压则不产生尿失禁;当腹压升高时,升高的腹压传递到膀胱颈及后尿道,此时尿道压力若不能克服前两种压力,则发生尿失禁。可见尿道阻力越低,尿失禁的程度越重,而提高尿道压有助于减轻压力性尿失禁。根据Laplace定理,P=T/r(P:尿道压,T:尿道长度,r:尿道内径),说明尿道压与尿道长度成正比,与尿道内腔直径成反比,减小尿道内腔直径可提高尿道压,注射疗法即是将注射介质或自体组织等注入后尿道周围使得尿道管腔变窄、缩小,以提高尿道阻力,有效控制排尿,又不引起明显排尿梗阻的一种治疗方法。2不同适应证过去认为尿道注射的适应证是尿道内固有括约肌功能缺陷且逼尿肌功能正常,现在认为任何原因的压力性尿失禁均可以注射治疗,且可达到一定缓解,但仍以对尿道内固有括约肌功能缺陷者疗效最佳。目前认为尿道注射的适应证为:有手术禁忌证或不愿手术或需要妊娠的压力性尿失禁患者。禁忌证为:有尿路感染、对注射的药物过敏、尿路黏膜脆性大、结缔组织病、行放射治疗的患者。注射治疗的优点在于创伤小,并发症少,操作简便,患者易于接受。但与手术相比,以尿道中段悬吊术为例,一项荟萃分析显示,尿道中段悬吊术有效率优于尿道注射治疗,主要由于注射治疗常需多次进行以维持疗效。3肠道周注射药物剂量注射方法主要为经尿道注射和尿道周注射,但无论何种方法,其目的均为提高有效率将并发症的风险降到最低。文献显示这两种方法在有效率上并无明显的差异,但经尿道注射1个月内缓解率较高,且这两种方式并发症上也未发现明显区别,但尿道周注射药物剂量相对较大,在理论上出现并发症的机会更大,尤其对于不能吸收的注射介质。常见的注射部位主要为为尿道近段和尿道中段,目前未发现两者存在明显优劣。故注射方法的选择主要取决于医生对何种方法更为熟悉,操作更有经验。4压注射介质的制备1938年Murless第一次报道使用鱼肝油酸钠进行注射治疗,此后新材料层出不穷。理想的注射材料应该具有良好的生物相容性,完整性,不迁移,没有免疫原性和过敏性的特点。有一些材料已经证明有较好的近期效果,包括聚四氟乙烯、胶原、硅酮、碳颗粒、羟磷灰石钙、自体脂肪、干细胞等。目前胶原的应用较为广泛,但是这些注射介质均有一些优缺点。常见的并发症为尿道膨出,血尿,尿潴留,还包括特异性的过敏,颗粒转移和肉芽肿等。4.1长期随访疗效聚四氟乙烯糊剂由聚四氟乙烯颗粒和甘油及吐温20组成。聚四氟乙烯颗粒直径大约40μm,通过尿道周围注射,平均每次大约10～15mL,短期有效率约为57%～86%,但是长期随访其有效率约为33%～76%。聚四氟乙烯能导致局部的炎性反应,也会被巨噬细胞吞噬融合形成异物巨细胞或肉芽肿,同时形成巨大瘢痕组织,可能会导致尿路梗阻、尿潴留、刺激性的排泄症状,如果患者症状加重需要手术,瘢痕会增加手术难度。动物实验也表明聚四氟乙烯颗粒可见远处迁移,至盆腔淋巴结,甚至肺、脑、肾等重要器官,其原因主要是因为其直径过小。除此之外还有一些相关并发症的报道如:肺泡炎、发热、无菌性尿道周围脓肿、尿道憩室等,因而聚四氟乙烯目前已不常用。4.2异种蛋白的使用戊二醛交联的胶原含有95%的Ⅲ型胶原,5%的Ⅰ型胶原,溶剂为生理盐水,胶原注射不会导致炎性反应、肉芽肿形成,以及远处迁移。胶原可在膀胱镜辅助下在膀胱颈两侧的黏膜下注射,剂量每侧2.5～7.5mL不等,因为是异种蛋白,所以有一定的过敏性,约2%～5%的患者对其过敏,使用前30日必须做皮试,若皮试阳性者,则不能使用。胶原注射短期有效率较高,约72%～100%,长期有效率略低为57%～94%,10个月后胶原的作用开始减退,并且逐渐被宿主胶原所代替,故时间越长,效果越弱。因而大多数患者需要多次治疗。Cross等的研究表明,经20个月的随访后,约33%的患者需要第二次注射治疗,第二次治疗后随访50个月,约70%有效,其中30%治愈,40%症状好转。治愈标准为1h尿垫试验溢尿小于1g,好转标准为1h尿垫试验溢尿量较前减少50%。4.3鸡肉芽肿的原因硅酮类聚合物是一种固体聚二甲基硅氧烷颗粒悬浮于聚乙烯酮水凝胶中形成,固体颗粒约占33%,其99%直径在100～450μm之间,因其直径较大,所以不会远处迁移,也不形成肉芽肿,溶剂可以被网状内皮系统吸收,并以原型从肾脏排出。硅酮类聚合物注射的短期疗效约为73%～83%,但长期疗效较短期疗效有所下降,Radly等报道了60例经此治疗的患者,平均随访1.5年,其中12例(20%)完全治愈,25例(41%)症状改善,23例(39%)则无效。Harriss等有一项40例随访3年的研究,有效率达58%(治愈40%,好转18%)。4.4肠道周围注射FDA批准透明质酸右旋糖树脂复合物在内镜下治疗儿童膀胱输尿管返流已有多年,近年来它被用来进行注射治疗女性压力性尿失禁。使用其配套的装置(Implacer),可以进行尿道周围的注射,疗效确切。首次关于其有效性的研究是有42例患者参与,在注射后12个月,24%完全无漏尿,76%症状有所改善。Lone等的21例6.7年的随访研究中,注射后1年52.3%(11/21)患者有效,28.5%(6/21)的患者需要第2次注射,21例中7例出现了尿道膨出的并发症,6.7年后只有1/7的患者治愈,其余的18例中有9例(42.8%)采取了其他方式治疗。除了常见的并发症以外,此治疗还可能导致无菌性脓肿及肉芽肿形成。4.5压力性尿失禁患者干细胞用来治疗压力性尿失禁是目前研究的前沿。现在最常用的干细胞是肌源性干细胞(MDSC)。肌源性干细胞存在于成熟的肌纤维基膜下,是一种分裂能力很强的细胞,可分化为骨骼肌纤维、平滑肌纤维,甚至软骨细胞。Strasser等曾经经尿道注射肌源性干细胞及成纤维细胞治疗女性压力性尿失禁患者42例。成纤维细胞注入尿道黏膜下层;肌源性干细胞注入横纹括约肌。其中35例治愈,7例明显改善。Mitterberger等使用肌源性干细胞及成纤维细胞治疗20例压力性尿失禁患者,一年后18例治愈,2例症状明显改善,两年后16例治愈,2例患者改善,2例失去随访。现在另一种干细胞也出现在人们的视野,即脂源性干细胞。顾名思义这是脂肪中获得的,脂肪不仅包含40%～60%的成熟脂细胞,还包含间质细胞,包括成纤维细胞、巨噬细胞、肥大细胞、造血细胞、内皮细胞、脂前细胞,其中脂前细胞即成熟脂细胞的前体,培养后称为脂源性干细胞。有一项关于脂源性干细胞的动物研究表明其也具有多能性,能向肌细胞分化,可以增加尿道括约肌的厚度,改善尿失禁症状,这也是其治疗压力性尿失禁的理论基础。干细胞治疗压力性尿失禁具有可行性和持久性而且它几乎无副反应,此方法有可能成为最有潜力的治疗压力性尿失禁的方法。4.6脂肪注射的联合应用碳颗粒:是由碳衣包裹的氧化锆颗粒,具有良好的生物相容性,直径约251～300μm,在体内不发生迁移、吸收。在一项多中心的随机双盲前瞻性研究中,61例患者接受碳颗粒注射治疗,1年后,49例(80.3%)尿失禁症状明显好转。羟磷灰石钙:是骨骼的组成成分之一,一项研究显示使用羟磷灰石钙(直径100μm)治疗后,有效率约70%。自体脂肪:通过抽脂法获得,有良好的生物相容性,但注射后仍有50%～90%的脂肪细胞难以存活。有一项试验对比了分别注射脂肪和生理盐水的治疗效果,3个月后,注射脂肪组有22.2%的患者得到缓解,而生理盐水组则为20.7%,这说明使用脂肪注射其效果与安慰剂类似。但注射脂肪有一个十分严重的可致死的并发症即脂肪栓塞,目前脂肪注射已很少使用。此外,还有用肉毒杆菌毒素A、聚丙烯酰胺水凝胶、自体软骨等作为注射材料的,有待进一步研究其临床意义。5其他因素对注射治疗的影响5.1胶原注射的疗效一般轻中度的压力性尿失禁患者较重度患者使用注射治疗能取得更好的疗效。有一项关于胶原注射的研究表明,重度的压力性尿失禁只有13%的治愈率。另外一项研究显示在轻度的尿失禁病人中使用胶原注射有效率有40%以上,而中重度患者有效率则为20%。这显示对于轻度至中度的压力性尿失禁注射治疗疗效较好。5.2压力性尿失禁患者的临床治疗优势过去认为在逼尿肌过度活动未被控制时注射疗法属于禁忌证,但现在认为即使逼尿肌过度活动也可行注射治疗,但注射疗法在单纯压力性尿失禁的治疗上比合并膀胱过度活动的压力性尿失禁患者有优势。一项关于胶原治疗压力性尿失禁的研究显示:合并有膀胱过度活动的患者治愈或缓解率相对比较低,约为58%,而正常膀胱患者为78%。另一项研究显示使用硅酮类聚合物治疗后,行尿流动力学检查,提示合并膀胱过度活动的压力性尿失禁患者治疗有效率为59%,而单纯压力性尿失禁患者治疗有效率为76%。故膀胱过度活动症患者可行注射治疗,但疗效较单纯压力性尿失禁较差。5.3麻醉后并发症的防治对老年女性来说,注射疗法相对其他侵入性的操作更有优势,因为只使用局部麻醉并且术后并发症相对较少。一项186例的研究显示在<50岁,50～70岁,>70岁的人群中使用胶原注射治疗,发现年龄因素并不能影响治疗结果。总之,目前尚且没有十分有力的证据说明年龄对注射疗法有十分明确的影响。5.4观察观察指标约有66.3