美国签证个人信息表

个人信息表姓名：曾用名：出生地：国省市婚姻状况：①已婚②未婚③离异④丧偶⑤其他身份证号码：国籍（如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）：您是否持有美国社会保障号和纳税人ID号？□有□没有如有，请提供号码：家庭住址：省市区/县/镇街/路小区/路号楼号，单元，门牌号家庭住址邮编：邮寄地址：邮寄地址邮编：(区号)家庭电话：（区号）单位电话：(区号)单位传真：手机号码：E-Mail（有则填，建议填写所在公司的邮箱地址）：护照签发地：国省市签发时间：有效期至：您是否有护照曾经遗失或者被盗？□有□没有如有，请提供遗失护照的号码和签发国家：（如果您不记得，请用A4纸进行解释）计划抵美日期：日月年离美的日期：日月年停留天数：在美停留期间的住址和邮编（团队客人此栏不需填写）支付您行程的个人或组织名（英文）、联系电话、地址、邮编、EMAIL，如是您本人支付请写SELF您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系□有□没有您是否去过美国？（如果您不确定曾经访美的时间，请您估计一个最接近的时间）□有□没有如有，请提供最近5次抵美日期（日/月/年）和停留天数：您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？□有□没有如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录）□有□没有如有，请提供以下信息：（如果您不记得曾获得的签证的时间，请用A4纸进行解释，请您估计一个距离上次获得美国签证的时间最近的一个时间。）1）上一次获得美国签证的日期（日/月/年）和签证号码：（请您填写曾获得的签证右下方的红色8位数字号码，如果您曾获得的签证是一张通行卡，请填写位于可机读区域的第一行的12位数字）2）此次是否申请同类签证？□是□否3）上一次美国签证是否也在中国申请？□是□否4）您是否取过十指指纹□是□否5）您的美国签证是否遗失或被盗?并告知具体时间。□是□否6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。□是□否7)您在上一次的美国签证页上是否有“ClearanceReceived”的字样？□是□否您是否曾被美国拒签过或在入境时被拒入境或被撤回您的入境申请？□是□否如有，请给予解释，请提供时间、地点、签证类型及原因。您曾在公民及移民局申请过移民吗？或委托他人帮助您申请过移民吗？□是□否如果是，请给予解释：（何时申请？是否已批准或在审理当中）您在美国的联系人的名字、关系、地址、电话、邮编（有则填）、电子邮箱（有则填）。如没有，请提供您此行要访问的商店、公司或者酒店名字、地址、电话、邮编（有则填）、电子邮箱（有则填）,如您都无法提供将无法申请签证。（请用英文填写）（团队客人此栏不需填写）姓名出生日期（日/月/年）是否在美国(如在美国请填写在美身份)父亲母亲除父母外是否有其他亲属在美国？□有□没有如有，请提供以下信息：姓名关系在美身份：①美国公民②合法永久居住者③非移民④其他/不知道请填写现任配偶的信息姓名：出生日期：国籍：出生地：现居住地：□同您的地址一致同美国的联系地址一致不清楚其他地址（如选择其他地址，请写明）如已离婚，请填写前任配偶的信息姓名：出生日期：年月日国籍：何时结婚：年月日何时离婚：年月日离婚原因：您的职业：□农业□艺术工作者□商业□通讯□计算机□饮食业□教育□建筑业□政府部门□家庭工作者□法律□药品□军事□自然科学□无业□物理科学□宗教职业□研究员□退休□社会科学□学生□其他当前工作单位或学校名称（此栏请用中英文对照的名称填写）当前工作单位或学校地址、邮编、电话号码、职务您的每月税前工资（在职人员和退休人员需提供）：请简要描述您的工作职责（可能涉及专业术语，建议您用英文填写）如您的职业选择的是无业请说明下无业的原因；如选择的是其他，请描述下您所从事的行业类型：就职情况（列出其他雇主）退休人员和自由职业者也需要填写，如记不得主管的全名，可填X先生/小姐公司名称中文英文公司地址中文英文电话号码工作职务邮编（有则填）工作职责主管姓名起止日期年月日至年月日公司名称中文英文公司地址中文英文电话号码工作职务邮编（有则填）工作职责主管姓名起止日期年月日至年月日教育情况（列出你所有读过的教育机构的信息，包括职校，但不包括小学）学校名称中文英文学校地址中文英文所学课程（大专以上，请填写所学专业）：电话号码：起止日期：年月日至年月日学校名称中文英文学校地址中文英文所学课程（大专以上，请填写所学专业）：电话号码：起止日期：年月日至年月日您近五年内拜访过的国家名称：您是否属于一个宗派或部落？□是□否如有，请提供其名称：近5年您是否从属于任何一个专业的，社会或慈善组织？并对其做过贡献或为其工作过？□是□否如有，请提供组织的名称：您是否具有特殊技能或接受过特殊培训，例如有关枪械，炸药，核装置。生物或化学方面的经验？□是□否如有，请解释：（何时参与？哪方面的培训？）您是否曾在军队服役？□是□否如有，请解释：（服役国家，军种，级别/职位，军事特长，服役的起止时间）您是否曾服务于或参加过准军事性单位，治安团体，造反组织，游击队或暴动组织，或曾是其中成员之一？□是□否如有，请解释：（何时参与？有过何种组织活动？）本次访美的具体行程（如您参加我司自由行或团队产品可不提供，如您已有确定的行程请提供往返航班信息、具体到达和离开美国的时间及城市、旅行计划、所经城市、酒店、旅行天数。如您还未定具体行程，请提供计划到达日期、计划在美停留期间以及在美住址、如能知晓邮编请一并提供）如您都无法提供将无法申请签证。（请用英文填写）您是否患有卫生和人类服务部规定的传染性疾病，例如肺结核？□是□否(如有,请详细说明)您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？(如有,请详细说明)□是□否您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？□是□否(如有,请详细说明)您是否曾经因违法或犯罪行为被逮捕或判罪，即使事后来获得宽恕、赦免或其他类似的裁决。□是□否（如有,请详细说明)您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？□是□否(如有,请详细说明)您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否从事卖淫或组织介绍卖淫的行为？□是□否(如有,请详细说明)您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？□是□否(如有,请详细说明)您是否曾在美或美以外的地方犯有人口走私罪或密谋人口走私吗？(如有,请详细说明)□是□否您是否有意资助，教唆，协助或勾结某人，而这个人曾在美或美以外的地方犯有人口走私罪或密谋人口走私吗？□是□否(如有,请详细说明)您是否是曾在美或美以外的地方犯有人口走私罪或密谋人口走私案犯的配偶或子女吗？您近5年是否从走私活动中获得过好处？□是□否(如有,请详细说明)在美期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例或其他任何非法活动？(如有,请详细说明)□是□否在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持？(如有,请详细说明)□是□否您是否是恐怖组织成员或代表？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝活动？(如有,请详细说明)□是□否您是否从事、指示、煽动、协助或以其他方式参与刑求或虐待他人？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾从事过招募士兵或儿童兵的工作吗？□是□否(如有,请详细说明)在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动？□是□否您是否曾直接参加或执行人口控制的规定，强迫妇女或男士违愿进行人流或绝育吗？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾直接参与过强迫他人进行人体器官及人体组织的移植吗？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段为自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？