美国签证-个人信息表

个人信息表姓名：曾用名：出生地：国省市最新护照签发地：国省市身份证号码：国籍（除中国外如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）：您是否持有美国社会保障号（安全号）和纳税人身份号？□有□没有如有，请提供号码：出行目的（旅游/商务/探亲访友/如是其他，请详述）：现居住地址：邮编：(区号)家庭电话：（区号）单位电话：手机号码：E-Mail（请填写本人名下电子邮箱，如无法提供本人名下，请提供非同行人名下电子邮箱）：如您之前在美国签证中心网站上（/）注册过用户，请告知用户名和密码。若之前是其他人代办，如方便，请提供用户名和密码；如不方便，请告知邮箱，是否为旅行协调员邮箱，是否有同行人，是作为主申请人还是附属申请人申请签证。填写离您最近的中信银行地址及邮编：（如您在面试后成功获签，领馆将按此地址将护照邮寄至该中信银行并由您或委托人前往该中信银行领取。请注意：取件地址一旦确定将无法修改，烦请慎重填写。如无填写，则由我司代为选择。参考地址：/tour/visa/ingroup1308/20.htm）中信银行地址：营业点名称：中信银行邮编：关于预约面试时间是否有特殊要求（请注意：领馆面试时间为工作日周一至周五（领馆公共假期除外）。如预约后要求更改，须另行收费。烦请告知可以参加面试的时间段），免面试客人无需填写此项。您是否有护照曾经遗失或者被盗？□有□没有如有，请提供遗失护照的号码和签发国家（若信息不确认请注明“不详”）：如遗失，解释遗失原因：计划抵美日期：日月年停留天数：在美停留期间的住址（酒店/亲友住处）（英文）（团队客人此栏不需填写此项）酒店名字/亲友名字：地址：电话邮编：电子邮箱：支付您行程的个人或组织（英文）姓名：与您的关系：地址：电话：邮编：电子邮箱：您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系□有□没有姓名：与您的关系是否已有美国签证您是否去过美国？□有□没有如有，请提供最近5次抵美日期（日/月/年）和停留天数：您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？□有□没有如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录）□有□没有如有，请提供以下信息：上一次获得美国签证的日期（日/月/年）和签证号码（右下角红色8位号码，若记不清请注明）：2）此次是否申请同类签证？□是□否3）上一次美国签证是否也在中国申请？□是□否4）您是否取过十指指纹□是□否5）您的美国签证是否遗失或被盗?并告知具体时间。□是□否6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。□是□否您是否曾被美国拒签过或在入境时被撤回您的入境申请？□有□没有如有，请提供：拒签时间地点签证类型原因是否有人曾在美国移民服务局为您申请过移民吗？□有□没有如有，请提供以下信息姓名关系在美身份您是否有联系人（邀请方）在美国？□有□没有联系人（邀请方）名字：与您的关系：地址：电话：邮编：电子邮箱（如有）：家庭信息（已故也须填写）姓名出生日期（日/月/年）是否在美国(如在美国请填写在美身份)父亲母亲除父母外，您是否还有其他亲属在美国？□有□没有如有，请提供以下信息姓名：关系：在美身份（美国公民/绿卡持有者/非移民/其他）：在美地址：电话：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶□分居注意：已婚者请填写现任配偶信息；如离异且已再婚，请填写现配偶信息；如离异没有再婚/分居，请填写原配偶信息；如丧偶，请填写已故配偶信息。姓名：出生日期：年月日国籍：出生地（城市）：现居住地：□同您的地址一致同美国的联系地址一致不清楚其他地址（如选择其他地址，请写明）离异者请填写以下相关信息：（如有1名以上前配偶请另纸填写所有前配偶的以下信息）离婚日期：年月日结婚日期：年月日当时结婚国家：婚姻结束国家：离婚原因：您的职业：□农业□艺术工作者□商业□通讯□计算机□饮食业□教育□建筑业□政府部门□家庭工作者□法律□药品□军事□自然科学□无业□物理科学□宗教职业□研究员□退休□社会科学□学生□其他（请详述）当前工作单位或学校名称（如是无业人员请填写实际情况，此栏请用中英文填写）地址：固定电话：邮编：职务：月薪（税前）：RMB请简述您的工作职责（可能涉及专业术语，建议您用英文填写）：您所通晓的语言：您近五年内访问过的国家（请详细列出）:你是否从属于任何一个专业的、社会或慈善组织？并为其做过贡献或为其工作过？(如有,请写出组织的名称)□是□否你有什么专业技能或特殊培训,包括枪械、爆炸物、核、生物或化学经验吗?

(如有,请详细说明)□是□否你曾经在军队服役吗?

如有,请写明服役国家、军种、军衔、军事特长、服役起止时间（日/月/年)□是□否你是否曾经服务或参与过准军事性单位、治安团体、造反组织、游击队或暴动组织，或曾经是其成员之一？(如有,请详细说明)□是□否您是否患有公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？(如有,请详细说明)□是□否您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？(如有,请详细说明)□是□否您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经因违法或犯罪行为被逮捕或判罪，即使事后来获得宽恕、赦免或其他类似的裁决。(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？(如有,请详细说明)□是□否您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否从事卖淫或组织介绍卖淫的行为(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经参与或意图从事洗钱活动(如有,请详细说明)□是□否在美期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例或其他任何非法活动？□是□否在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动□是□否您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持□是□否您是否是恐怖组织成员或代表□是□否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝活动□是□否您是否从事、指示、煽动、协助或以其他方式参与刑求或虐待他人？□是□否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为□是□否在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动□是□否您是否曾经参加移送聆讯或驱逐出境的听证会？□是□否您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？□是□否在最近5年内，您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会？□是□否您是否曾经非法逗留，逾期不归（超出移民官准许的逗留时间）或有其他违法美国签证条款的行为？□是□否您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经以逃脱为目的而放弃美国公民身份？(如有,请详细说明)□是□否您是否曾经在1996年11月30日以后以学生身份（F类签证持有人）到美国的公立小学或公立中学就读而没有向学校补偿费用？□是□否工作经历（列出除现任雇主外的工作经历）退休人员和自由职业者也需要填写，如记不得主管的全名，可填X先生/小姐。起止日期（年/月/日）申请人在职公司名称、地址、职务、主管姓名、电话（如有英文请批注）年月日至年月日中文名称：英文名称：职务：地址和邮编：电话：工作职责：主管姓名：年月日至年月日中文名称：英文名称：职务：地址和邮编：电话：工作职责：主管姓名：年月日至年月日中文名称：英文名称：职务：地址和邮编：电话：工作职责：主管姓名：教育情况（列出初中及以上学历所读学校的信息，包括职校）起止日期（年/月/日）申请人就读学校名称、地址、电话（如有英文请批注）所学专业年