类风湿性关节炎

1整理课件类风湿关节炎

(Rheumatoidarthritis，RA)

2整理课件是一种病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为

0.32-0.36%3整理课件病理滑膜炎症反响衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成软骨和骨破坏微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原4整理课件正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏根本病理改变——滑膜炎5整理课件临床特征

以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失6整理课件骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节7整理课件RA的关节表现僵痛肿畸障8整理课件关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉95％RA有晨僵持续6周，每天1小时以上时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一意义机制水肿液积聚在关节内概念1.晨僵9整理课件多发性特征对称性活动后加重→减轻自发痛与活动痛周围性2.关节痛与压痛10整理课件原因意义关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚确定关节炎的主要体征特征多发性周围性对称性

3.关节肿11整理课件12整理课件13整理课件纤维/骨性强直肌腱韧带损伤钮扣花尺侧偏斜原因天鹅颈4.关节畸形14整理课件天鹅颈15整理课件16整理课件17整理课件18整理课件19整理课件RA足20整理课件Ⅰ级能胜任日常生活中各项活动Ⅱ级生活自理和工作，非职业活动受限Ⅲ级生活自理，但职业和非职业活动受限Ⅳ级生活不能自理，且丧失工作能力5.关节功能障碍〔ACR1991年关节功能分级〕21整理课件诊断要点—临床表现近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈〞样表现除关节病症外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。22整理课件类风湿结节23整理课件诊断要点—实验检查活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高补体多数正常或轻度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗体，如抗角蛋白抗体〔AKA〕、抗核周因子抗体〔APF〕、抗环瓜氨酸多肽抗体〔抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性24整理课件诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期25整理课件RAⅠ期软组织肿胀，关节端骨质疏松X线检查26整理课件RAⅡ期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查27整理课件RAⅢ期关节间隙狭窄，关节脱位X线检查28整理课件RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查29整理课件30整理课件X线检查31整理课件诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变〔及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节〕典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断〔不利于早期诊断〕对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断32整理课件33整理课件34整理课件诊断要点—活动性判断疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反响蛋白35整理课件诊断要点—缓解标准晨僵时间低于15分钟无疲劳感无关节痛活动时无关节痛或关节无压痛无关节或腱鞘肿胀血沉〔魏氏法〕女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解36整理课件疾病缓解以下情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热37整理课件特殊类型RA缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征〔RS3PE〕回纹性风湿症〔Palindromicrheumatism〕Felty综合征并发淀粉样变性38整理课件缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征〔RS3PE〕临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累RF阴性39整理课件回纹性风湿症

〔Palindromicrheumatism〕反复发作的急性关节炎，数小时内迅速涉及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有病症在数小时或数天内完全消退实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变50%的患者在初次发作的多年之后开展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现40整理课件Felty综合征关节炎脾肿大中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。

41整理课件并发淀粉样变性RA并发淀粉样变性常见于RA晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象。42整理课件诊断要点—鉴别诊断骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反响性关节炎等43整理课件足44整理课件痛风X线表现45整理课件银屑病关节炎46整理课件强直性脊柱炎X线特点47整理课件骨关节炎48整理课件RA和OA的鉴别要点(1) RA OA发病年龄 中老年，顶峰30-50岁 原发性OA多在50岁以上性别 女性优势 女性优势诱发因素 HLA-DR4 损伤，肥胖，先天异常起病方式 多数缓慢，有时急性 缓慢全身病症 有 几乎不存在早期病症 晨僵，关节肿痛 活动后疼痛加剧受累关节 掌指，腕，MCP关节 负重关节(膝、髋、颈腰椎) DIP关节(Heberden结节)49整理课件RA和OA的鉴别要点(2)

RA OA体征 软组织肿胀，关节梭形变 有骨贽，软组织肿胀少见 受累关节呈对称性 非对称性 肌肉萎缩明显 肌肉萎缩不明显 可有皮下结节 无皮下结节化验 ESR快，WBC有时高 ESR、WBC正常

RF多数阳性 RF阴性X线 骨质疏松，间隙变窄

间隙变窄，骨贽，骨硬化 骨侵蚀，半脱位，强直 无强直病程 两头(进行性及缓进性)小 缓进性 中间(反复发作性)大50整理课件治疗原那么迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标51整理课件治疗方案—药物治疗NSAIDs(非甾体类抗炎药)

DMARD(慢作用抗风湿药)糖皮质激素(肾上腺皮质激素)植物药52整理课件NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂〔如昔布类〕与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反响其他不良反响：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化防止两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏53整理课件54整理课件55整理课件56整理课件57整理课件治疗方案---DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床病症的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤58整理课件59整理课件60整理课件糖皮质激素迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者的病症，可作为DMARDs起效前的“桥梁〞作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。61整理课件糖皮质激素激素治疗RA的原那么：不需用大剂量时那么用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松关节腔注射激素有利于减轻关节炎病症，改善关节功能。但一年内不宜超过3次伴关节外损害及Still病者用常规剂量62整理课件植物制剂雷公藤

青藤碱白芍总甙63整理课件其他治疗生物制剂TNF-α单克隆抗体〔infliximb〕人可溶性TNF受体融合蛋白〔Etanercept〕干细胞移植基因治疗64整理课件RA的外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术65整理课件心理和康复治疗教育注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神病症的改变66整理课件治疗策略治疗时机非常重要推荐首选甲氨蝶呤〔MTX〕、柳氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗为防止疾病复发原那么上不停药67整理课件治疗中注意！经治疗后的病症缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原那么上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。68整理课件预后大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残69整理课件影响预后的指标尚无准确预测预后的指标，通常认为：男