麻醉药及其管理

麻醉药定义麻醉：是机体或机体的一局部在药物或其他因素影响下，暂时失去对外界刺激反响的一种表现。麻醉药：能够引起麻醉的药物〔区别麻醉药品〕麻醉药品：系指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品，使用和贮存应严格管理。分类1局部麻醉药2全身麻醉药11/15/20231第一节局部麻醉药

〔localanaesthetics)局部用药，影响神经末梢或神经干周围暂时、完全、可逆性地阻断神经冲动的产生和传导意识清醒，局部痛觉暂时消失芳香酯类：R-CO-O-R1；易水解可卡因、普鲁卡因、丁卡因酰胺类：R-NH-CO-R1；稳定利多卡因、布比卡因11/15/20232局麻药的作用与作用机制局麻作用对任何神经元都有阻断作用，兴奋阈升高、动作电位降低、传导速度减慢、不应期延长、直至完全丧失兴奋性和传导性。神经细胞膜保持正常的静息跨膜电位，但对任何刺激不再引起除极化。11/15/20233作用机制神经兴奋和传导与Na+和K+通道开、闭有关。局麻药必须穿透细胞膜，在膜内侧阻断Na+通道的闸门。局麻药可直接作用于电压门控Na+通道，改变Na+通道蛋白构象，闸门关闭，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生、传导。11/15/20234麻醉作用的产生麻醉作用敏感性：纤维愈粗，敏感性愈小混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是：痛觉纤维→温觉纤维→触、压觉纤维→植物神经→运动神经细粗11/15/20235吸收作用及不良反响吸收作用：局麻药从给药部位吸收进入血循环。干扰所有能产生电兴奋的细胞。该作用可引起全身反响，为不良反响。局麻药液中常参加少量肾上腺素，防止吸收及延长作用时间。11/15/20236

1.抑制中枢神经系统药量小：镇静、眩晕、意识模糊药量大:抑制中枢抑制性神经元，中枢兴奋神志错乱、肌肉震颤、抽搐、惊厥。药量加大：同时抑制中枢抑制和兴奋性神经元转入昏迷，呼吸麻痹，导致死亡。2.抑制心血管系统主要是血管扩张和心脏抑制抑制心收缩性、传导性、自律性，扩张外周血管,血压骤降3.变态反响——多见于酯类局麻药直接刺激肥大细胞，引发过敏样反响临床：荨麻疹、支气管痉挛、血压下降11/15/20237影响局麻药作用的因素鞘膜包裹的神经干或神经纤维，传导麻醉所需药浓度较高。敏感性:细神经纤维〔痛觉N〕>粗神经纤维〔如运动N〕11/15/20238血管收缩舒张情况：药效维持时间取决于局麻药与神经接触时间微量肾上腺素:收缩用药局部的血管，减慢吸收，延长作用时间，减少吸收中毒。手指、足趾及阴茎等末梢部位用药，应禁加肾上腺素(局部组织坏死)。影响局麻药作用的因素11/15/20239体位与比重脑脊液溶解药物，病人坐位参加葡萄糖，增加比重，使药物下沉，降低药液水平，防止药物上升进入颅腔，危及呼吸。药物剂型制备控缓释剂，局部稳定释放，延长作用时间、减轻吸收作用

影响局麻药作用的因素11/15/202310局麻药临床应用1.外表麻醉〔surfaceanaesthesia〕涂于粘膜外表，麻醉粘膜下神经纤维。浅手术麻醉：眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜。丁卡因〔地卡因〕11/15/2023112.浸润麻醉(infiltrationanaesthesia)

注入手术野皮下或手术切口部位，麻醉局部的神经末梢。浅表小手术：普鲁卡因、利多卡因3.传导麻醉(conductionanaesthesia)：

注射到神经干、丛附近，阻滞神经传导。在其支配的区域产生麻醉。四肢及口腔手术：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因11/15/2023124.蛛网膜下腔麻醉〔腰麻〕

(subarachnoidanaesthesia)：腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻滞该部位的神经根。腹部或下肢手术。麻醉范围广，易进入中枢，吸收可扩张血管。硬脊膜被穿刺，脑脊液渗漏，易致麻醉后头痛；注入所达水平面过高，致呼吸肌瘫痪及呼吸中枢麻痹。主要危险：呼吸麻痹、血压下降〔麻黄碱预防〕。11/15/202313硬脊膜外麻醉(epiduralanaesthesia)药液注入硬脊膜外腔，麻醉通过此腔穿出椎间孔的神经根。药量比腰麻大5～10倍，起效较慢〔15～20min〕硬脊膜外腔不与颅腔相通，药物不扩散至脑组织,不会麻痹呼吸中枢对硬脊膜无损伤，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象交感神经麻醉，可导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降〔麻黄碱预防或治疗〕。临床常用的麻醉方法：腹腔、上下肢手术。用药量大，易误入蛛网膜下腔，引起严重的毒性反响。少量反复给药。11/15/20231411/15/202315

临床常用局麻药

普鲁卡因〔procaine〕强度弱、起效慢、维持时间短最常用，它亲脂性低，粘膜穿透力差，一般不用于外表麻醉。广泛用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。损伤部位的局部封闭。药液中常加肾上腺素，延长作用时间。11/15/202316普鲁卡因毒性小，平安范围大。进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解。代谢物对氨苯甲酸〔PABA〕，对抗磺胺类药物的抗菌作用。防止同用。防止与琥珀胆碱合用，增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作用。偶见过敏反响，用药前宜做皮肤过敏试验。过敏者可用利多卡因代替。11/15/202317丁卡因〔tetracaine〕

又称地卡因〔dicaine〕亲脂性高，穿透力强，易进入神经，也易被吸收入血。作用及毒性均比普鲁卡因强10倍一般不用于浸润麻醉。适用于外表麻醉〔五官科〕，滴眼。与神经脂质亲和力较大，在血中被胆碱酯酶水解速度较普鲁卡因慢，故作用较持久，约2～3小时〔长效〕。11/15/202318利多卡因〔lidocaine〕强度强、起效快、维持时间长，酰胺类1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强2.全能麻醉药，外表、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性较小〔但高于普鲁卡因〕，平安范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。4.根本无过敏反响，可用于普鲁卡因过敏者5.具有抗心律失常作用。11/15/202319局麻药普鲁利多丁卡因，钠流受阻麻神经。穿透强度有差异，临床使用防过敏。11/15/202320第二节

全身麻醉药

全身麻醉药〔generalanaesthetics〕作用于中枢神经系统可逆性引起意识、感觉和反射暂时消失一定程度的骨骼肌松弛主要用于外科手术前麻醉分为吸入性麻醉药和静脉麻醉药11/15/202321全麻由三个过程，分诱导、维持、恢复阶段。麻醉诱导的目的是使病人从清醒的状态转变为麻醉状态的过程。通常使用静脉全麻药，镇痛药、肌松药等，病人在几分钟之内发生如下变化：由意识清醒状态到意识消失；呼吸16-20次/分到呼吸停止，诱导期过后，外科医生准备手术，诱导期麻醉药只能维持较短的时间，在手术中要不断应用麻醉药物以维持一定的麻醉深度。当手术结束后，病人进入恢复期。麻醉药物将被停止使用，一些药物将被用来逆转麻醉药物的作用。

11/15/202322一吸入性麻醉药挥发性液体或气体，吸收后发生由浅入深的麻醉。麻醉深度分期：镇痛期、兴奋期、

外科麻醉期和延髓麻痹期。目前手术多采用复合麻醉，分期已不明显分类挥发性液体：乙醚、氟烷、恩氟烷、异氟烷气体：氧化亚氮11/15/202323作用机制***吸入性麻醉药的作用机制尚未明了。类脂质学说全麻药分子融入神经细胞的脂质层，使脂质分子排列紊乱，从而使膜中镶嵌的蛋白质〔受体、离子通道〕发生构象和功能的改变，抑制神经细胞膜的除极化，阻断神经冲动传递，引起全身麻醉。11/15/202324药动学**

吸收速度受药物理化性质〔脂溶性〕、吸入气中药物浓度和血/气分布系数等的影响。吸入麻醉药的作用强度与其脂溶性成正比，麻醉作用的强度依次为：甲氧氟烷>氟烷>异氟烷>恩氟烷>乙醚>氧化亚氮最小肺泡浓度〔MAC〕：在一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中药物的浓度。MAC越低，药物的麻醉作用越强。血/气分布系数：血中药物浓度与吸入气体中药物浓度到达平衡时的比值。血/气分布系数大的药物在血中溶解度大，到达血/气分压平衡状态较慢，故诱导期长11/15/202325

目前临床常用：恩氟烷和异氟烷麻醉诱导迅速平稳、因血中溶解度低，故诱导和苏醒均较快，对心血管系统影响小。肌松好。不增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，是目前应用最广的麻醉药。七氟烷

麻醉诱导期短，深度易于控制，对心脏功能影响小。能增强和延长非去极化肌肉松弛药的作用。用于儿童及成人诱导麻醉和维持麻醉。11/15/202326二

静脉麻醉药静脉麻醉药用于麻醉，方法简便易行，麻醉速度快，药物经静脉注射后到达脑内即产生麻醉，故诱导期不明显。因麻醉较浅，主要用于诱导麻醉。假设单独应用只适用于小手术及某些外科处理。通过增强中枢神经系统的抑制性递质受体功能，和/或抑制兴奋性神经递质受体功能，以及调节局部细胞离子通道活性发挥麻醉作用。11/15/202327硫喷妥钠属超短时巴比妥类药物，脂溶性高，静脉注射后几秒钟即可进入脑组织。在体内迅速重新分布，故作用维持时间短。麻醉作用迅速、可靠、无兴奋期。降低脑血流量、代谢和耗氧量，不升高颅内压；镇痛作用和肌肉松弛作用弱，抑制呼吸，可诱发喉头和支气管痉挛〔用药前皮下阿托品预防〕。临床:诱导麻醉、根底麻醉。11/15/202328氯胺酮别离麻醉〔dissociativeanesthesia〕：意识和感觉的别离状态称之为。唯一具有显著镇痛作用的静脉麻醉药NMDA受体阻断剂，抑制丘脑和新皮质系统，选择性阻断痛觉冲动的传导，兴奋脑干及边缘系统。意识模糊，短时记忆缺失，痛觉完全消失，梦幻和肌张力增加，术后苏醒慢、噩梦多等。氯胺酮麻醉时对体表的镇痛作用明显，对内脏的镇痛作用差，但诱导期短，对呼吸影响轻微，对心血管具有明显兴奋作用。短时的体表小手术和烧伤清创、切痂、植皮N-甲基-D-天冬氨酸受体11/15/202329复合麻醉

复合麻醉是指同时或先后应用两种以上的麻醉药物或其它辅助药物，减轻病人的紧张情绪及克服全麻药的诱导期长和骨骼肌松弛不完全等缺点。11/15/2023301·麻醉前给药如使用镇静、镇痛、抗组胺药，消除紧张恐俱情绪，并加强麻醉效果;合用抗胆碱药可抑制呼吸道分泌和支气管痉挛2·根底麻醉进人手术室之前给以大剂量的催眠药，深睡眠状态，减少麻醉药用量，使麻醉过程平稳。3·诱导麻醉诱导短如硫喷妥钠，使迅速进入外科麻醉期，以防止兴奋期各种病症。4