妇产科学第十章 胎儿窘迫与胎膜早破

第十章胎儿窘迫与胎膜早破

FETALDISTRESS&

PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE医院妇产科

1第一节胎儿窘迫

FETALDISTRESS2胎儿窘迫定义

(definition)分类

(classification)病因

(etiology)病理生理（pathophysiology)临床表现及诊断

(clinicalmanifestation

anddiagnosis)处理

（management)

3一、定义(definition)缺氧酸中毒宫内危及胎儿健康和生命的综合症状(2.7%-38.5%)4胎儿窘迫的危害先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下

智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧

10％为遗传因素重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因5二、分类(classification)

急性胎儿窘迫：常发生在分娩期

慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重6三、病因

(etiology)

7母体血液含氧量不足如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间血氧运输及交换障碍如：宫缩过强、过频等

胎儿自身因素异常(运送和利用氧)如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常三、病因

(etiology)

8三、病因(etiology)（一）胎儿急性缺氧(急性胎儿窘迫)子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍前置胎盘、胎盘早剥子宫收缩过强、过频及不协调(如头盆不称、催产素使用不当等)

脐带异常：脐带脱垂、真结、扭转、缠绕、过长\过短母体严重的血循环障碍，如休克应用过量麻醉药和镇静剂，抑制呼吸910脐带真结11脐带血栓12（二）胎儿慢性缺氧(慢性胎儿窘迫)

三、病因(etiology)

母体血液氧含量不足心、肺疾病，严重贫血、急性失血、休克、感染性发热妊高征、慢性高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠等胎儿运送及利用氧能力降低子宫胎盘血运受阻，绒毛间隙血流灌注不足严重心血管和呼吸系统疾病、畸形、母儿血型不合、宫内感染、颅脑损伤和出血等其它：应用过量麻醉药和镇静剂、长时间仰卧位低血压、

精神过度紧张、产程延长等13四、病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑

皮质醇分泌↑心率↑血液重新分布迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓↓晚期无氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便

PH值肠蠕动亢进肛门扩约肌松弛KCa持续14病理生理变化轻、中度或一过性缺氧→无严重后果长时间中、重度缺氧→严重并发症胎儿生长受限、羊水过少、

缺血缺氧性脑病、胎死宫内15五、临床表现及诊断

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

主要临床表现胎动减少（<10次/12h）或消失胎心率异常羊水粪染16（一）急性胎儿窘迫主要发生于分娩期:

多因脐带因素宫缩过强且持续时间长前置胎盘胎盘早剥产妇低血压休克中毒胎心率变化:初期＞180bpm危险＜100bpm

胎心监护:晚期减速变异减速17（一）急性胎儿窘迫

羊水胎粪污染胎动：2h胎动计数＜6次或减少50%

酸中毒

(FBS)：Ⅰ度:浅绿色慢性缺氧Ⅱ度:黄绿色急性缺氧Ⅲ度:棕黄色，粘稠严重缺氧频繁减弱消失18Fetalbloodsampling(FBS)近期研究显示，酸中毒和新生儿的近期并发症的严重程度有关，而在预测远期并发症方面意义不大，如新生儿缺血缺氧性脑病的阳性预测值3%。pH＜7.20(7.25-7.35)PO2＜10mmHg(15-30mmHg

)PCO2＞60mmHg(35-55mmHg

)19（二）慢性胎儿窘迫

小于正常胎儿估计体重(g)=宫高(cm)x腹围(cm)+200多发生妊娠晚期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。胎动记数：＜6次/2小时或减少50%至消失B超监测胎动、呼吸运动、肌张力、羊水量NST(20min)、

≤4分提示胎儿窘迫宫高、腹围：羊膜镜检查：羊水浑浊胎儿生物物理评分脐动脉多普勒超声血流异常：(30min)进行性舒张期血流减少/缺失/倒置2021

无激惹试验(NST)

20-40min胎心电子监护催产素激惹试验(OCT)10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心率基线变异在5次以下，胎动时无胎心加速无反应型

胎动时无胎心加速或加速≤

15bpm、持续时间

≤15秒、基线变异＜5bpm反应型

20min内,>3次以上胎动伴胎心率加速>15bpm、持续时间>15秒

22胎儿电子监护异常NST无反应型在无胎动与宫缩时，胎心率﹥180bmp或﹤110bpm持续10分钟以上基线变异频率﹤5bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速23NST2425OCT26VD2728293031x

xx孕37+5周32333419/5353637胎儿窘迫对胎儿的影响

妊娠期慢性缺氧分娩期急性缺氧缺血缺氧性脑病脑瘫胎儿发育及胎儿生长受限（FGR）营养不良38目前累积的证据显示，只有8%-15%的脑瘫和分娩有关系。胎儿窘迫与脑瘫之间的关系美国NIH指出，“严重智力障碍的主要原因是遗传性，生化性，病毒感染性，和发育过程中产生，和分娩过程本身无关。”39 六、处理(management)

1.左侧卧位，持续吸氧(10L／min)

2.积极寻找原因并予以处理(阴道检查,FBS)

3.停止催产素的输入，应用宫缩抑制药物

4.尽快终止妊娠急性胎儿窘迫：尽快改善胎儿缺氧状态40宫口开全：

骨盆各径线正常，BpD达坐骨棘下，尽快阴道助产

宫口未开全：剖宫产终止妊娠的指征无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备41剖宫产适应证胎心基线变异消失伴FHR≤110bpm或≥180bpm，

伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，粘稠并伴羊水过少

胎儿电子监护：出现频繁LD和VD胎儿头皮血分析：pH＜7.20

出现上述情况之一者，立即剖宫产

42六、处理(management)慢性胎儿窘迫2、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周,促胎肺成熟，争取胎肺成熟后终止妊娠。

1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症及并发症。加强胎儿监护，注意胎动。3、终止妊娠：应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施43妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速胎儿生物物理评分<4分者终止妊娠的指征44小结定义(definition)

分类(classification)

原因(etiology)

病理生理（Pathophysiology)

临床表现及诊断(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

处理（management)

45重点

掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断熟悉处理方法46THANKSTHANKS47

胎儿宫内排出胎粪的比例为10%，其中胎儿或新生儿吸入肺内的比例为5%（占所有妊娠的1/200），造成胎粪吸入综合征（MAS）。

MAS的死亡率为10%（占所有妊娠的1/2000）。

羊水胎粪污染1.发生率482.胎儿的成熟度与胎粪的排出孕10周时肠腔内出现胎粪孕34周以前很少有胎粪排出孕40周分娩时胎粪的排出率为30%孕42周时排出率为50%49Miller等认为，在没有胎心监护异常（例如晚期减速）和脐动脉PH显示胎儿酸中毒的情况下，胎粪并不是胎儿宫内窘迫的指标。

目前的证据并不支持缺氧造成胎粪排出的假说。3.胎粪与胎儿缺氧504.胎粪吸入引起胎粪吸入的呼吸运动有两种，喘息（缺氧引起）和深呼吸（占胎儿所有呼吸运动的10%）。在新生儿的声带以下的部位出现胎粪被称为胎粪吸入，在胎粪污染羊水的情况下，其发生率为35%。51

5.胎粪吸入综合征（MAS）胎粪吸入后引起一系列的心肺症状，死亡率达40%。

MAS的危害胎粪厚，羊水过少，宫内感染，过期产。无缺氧的胎儿/新生儿吸入胎粪以后，一般症状比较轻，其中90%以上无症状。

吸入的胎粪会