儿科课件：儿科病史采集与体格检查

儿科病史采集与体格检查病史询问方法家长及抚育人代述，大孩子可自述认真听、重点问，态度和蔼，语言通俗尊重家长和孩子的隐私不能用诱导语重病儿边查边问，并及时抢救一般内容姓名、性别、年龄、种族父母或抚养人姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式病史叙述者与患儿关系主诉和现病史主诉：用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间现病史：为病史的主要部分，详细描述此次患病的情况（主要症状、病情发展及诊治经过）其他个人史：出生史、喂养史、生长发育史既往史：既往患病史、预防接种史家族史传染病接触史与成人有一定差别上

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录（首页）

病史＃2科别_______病房及床号________住院号码________（入院记录）患者一般情况：

姓名______性别______

年龄______民族_______

婚姻______出生地________

职业______（散居、幼托、中小学）入院日期______

病史陈述者：患儿家属新生儿：记录天数甚至小时生后1小时婴儿：记录月数2月21天1岁以上：记录几岁几个月2岁5月

主诉：1.病人就诊时的主要症状和体征的概括、包括时间、性质、部位及程度等内容，简明扼要能与诊断相呼应2.避免使用诊断学名词3.<20个字（注：新生儿病史新生儿（指出生后到28天前）可以从出生史写起。个人史和既往史见现病史）咳嗽发热5天---？反复咳喘2月，加重3天---？呕吐腹泻3天---？反复腹痛1月，伴便血1天---？发热3周---？发热1周，伴双下肢出血点1天---？发热1周，伴双下肢皮疹1天---？新生儿呛奶,吐沫2天---？

呼气性呻吟伴吐奶数小时---？气促，青紫36小时---？

现病史（一）包括八项内容

1.起病情况与患病时间

2.病因与诱因

3.主要症状特点

4.病情的演变

5.伴随症状

6.与本病有鉴别意义的阴性症状

7.诊疗经过

8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。

（二）一般情况、神志、饮食、二便

个人史出生史：母孕期的情况包括孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、胎产次、足月（是、否）、出生体重、Apgar’s评分、出生时有无窒息或产伤、其它

喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况，学龄儿童还应询问在校成绩母乳喂养好主诉：气促，青紫36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。

既往史：母孕期各次产前检查均正常。无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。

个人史：出生史：G2P2，胎龄38+4周，出生时间2012-10-24

13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。出生时体重2.55kg。Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。

喂养史：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。生后1小时排出胎粪。

预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗已接种。

家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工，身体健康，血型不详。母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型，Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。传染病接触史：否认传染病接触史新生儿病史主诉：呛奶，吐沫2天现病史:患儿于入院前2天(即生后18天)即出现呛奶吐沫，无青紫、呻吟样呼吸困难等，不伴发热外院予吸氧治疗，无明显好转，即转来我院，于门诊查血常规白细胞2.0×10^12/L,中性61%，淋巴39%，血色素207g/L，网织0.67%，血型“O”，胸片示“胸片：两肺内带可见斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。新生儿吸肺、湿肺”，故以“新生儿肺炎”收入院。

发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶，生后2小时排尿、排胎便量正常。

动作能

口诀:

一横二竖三反身四撑五抓六会坐七滚八爬九站立一岁娃娃会走路

言语能

口诀:

一哭二笑三发声四咿五呀六爸妈七八会意九招手一岁娃娃会讲话既往史既往疾病史药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度手术外伤史：应注明术后诊断、手术名称、日期及预后情况重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等传染病接触史与疑诊或确诊传染病者的关系、接触方式、时间家族史家庭中有无类似疾病家族性或遗传性疾病急慢性传染病父母是否近亲结婚，母孕期情况父母及同胞的健康情况父母职业、家庭经济情况、居住环境、父母的关爱程度过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度

重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、化疗药等体格检查方法消除患儿紧张心理顺应患儿的体位态度和蔼，动作轻柔，注意保温顺序灵活掌握，有刺激的部位最后查危重儿先抢救，重点查生命体征或与疾病有关的部位体检前洗手，防止交叉感染体格检查内容

一般状况一般测量：T、P、R、Bp、W皮肤和淋巴结头部、颈部、胸部、腹部脊柱和四肢肛门和外生殖器神经反射

一般状况和测量

生命体征：T.P.R.BPwthtBMI头围、胸围、身长、体重

一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌

皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性

浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、质地、活动度、压痛体温计腋下测温法5-10分钟36-37ºC口腔测温法3分钟37ºC（>6岁）肛门内测温法3-5分钟36.5-37.5ºC耳内测温法36.5-37.5ºC

各年龄小儿呼吸、脉搏正常值年龄呼吸脉搏呼吸脉搏比新生儿40-50120-1401∶3<1岁30-40110-1301∶3-42-3岁25-30100-1201∶3-44-7岁20-2580-1001∶48-14岁18-2070-901∶4血压的测量不同年龄选择不同宽度袖带

袖带宽度通常为上臂长度的1/2-2/3

过宽测得的血压值较实际值偏低过窄测得的血压值较实际值偏高血压血压值应与性别、年龄和身高儿童的正常值对照收缩压（mmHg）=80+（年龄*2）舒张压为收缩压2/3第95百分位（需多次测量）皮肤和皮下组织

应在自然光线下观察皮肤颜色有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点、瘀斑、出血点、脱屑、色素沉着等皮肤弹性、有无水肿皮下组织及脂肪厚度淋巴结注意淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连、压痛正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结，可移动，无压痛头部头颅大小、形态，头围有无枕秃、颅骨软化、血肿、颅骨缺损囟门及骨缝是否闭合，大小及紧张度面部特殊面容眼距宽窄鼻梁高低眼眼睑有无浮肿、下垂眼结膜是否充血角膜有无溃疡及混浊巩膜有无黄染瞳孔形态、大小、对光反射等鼻观察鼻形注意有无鼻翼扇动鼻分泌物及鼻通气情况耳耳廓有无畸形外耳道有无脓性分泌物，有无疖肿提耳时有无疼痛，乳突有无压痛口腔口唇有无苍白、干燥、紫绀及口角糜烂或疱疹口腔粘膜、牙龈、舌及咽部有无充血、溃疡、粘膜斑牙齿数目，有无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿大及鹅口疮腮腺开口处有无红肿、分泌物颈部柔软或强直观察有无斜颈、短颈、颈蹼等甲状腺是否肿大，有无颈静脉充盈气管是否居中胸部有无胸廓畸形，如鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋缘外翻，胸廓两侧是否对称有无心前区隆起及呼吸运动异常肺部检查视诊：呼吸频率、节律、深度及三凹征触诊：语颤增强、减弱及摩擦感叩诊：婴幼儿胸壁薄，用力要轻听诊：呼吸音、啰音及摩擦音心脏检查视诊心前区是否隆起正常小儿搏动范围在2～3cm2内肥胖儿看不到心尖搏动心脏检查触诊婴幼儿心脏搏动位置在第四肋间左锁骨中线外注意有无心包摩擦感及震颤心脏检查叩诊左界2岁内在第四肋间左锁骨中线外1～2cm处5岁以后在左界左锁骨中线内0.5～1cm处

叩诊：心浊音界如图

右Cm肋间左Cm

IIIIIIVV

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Cm

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听诊：HR、节律、心音、杂音、

部位、性质、传导、其它

心脏检查听诊新生儿心音呈钟摆律，2岁后逐渐接近成人学龄前及学龄儿童常听到功能性杂音或窦性心律不齐肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响(P2>A2）腹部检查视诊有无腹膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张新生儿注意脐部有无出血、分泌物、脐疝腹部检查触诊动作轻柔，观察小儿表情反应正常婴幼儿肝边缘在右肋下1～2cm处触及6～7岁后不应再触到腹部检查叩诊正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音移动性浊音：腹水注意叩诊音的变化及肝脾大小腹部检查听诊肠鸣音是否正常，有无血管杂音脊柱和四肢检查有无畸形活动是否正常会阴、肛门、外生殖器先天性无肛尿道下裂、两性畸形隐睾、包皮过长、