临床执业医师-实践技能-病史采集（一）-腹泻与便秘

临床执业医师-实践技能-病史采集（一）-腹泻与便秘[问答题]1.女孩，2岁，消瘦1年，加重半年，伴食欲差、间断腹泻。正确答案：<1>.问诊内容（13分）(1（江南博哥）)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（答出4项得8分，最多得8分）发病诱因：有无饮食改变、消化道疾病等。(0.5分)体重变化：何时不增、何时减轻，现体重。（1.5分）喂养情况：是母乳喂养还是人工喂养，添加辅食情况，每天进食量。（2分）消化道症状：腹泻情况（时间、程度、大便性状），有无呕吐。（2分）其他症状：有无发热、咳嗽、面色苍白、烦躁。（1分）发病以来的意识状况、睡眠、小便情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊，做过哪些检查。（1分）治疗情况如何。（1分）(2)相关病史（3分）是否有食物（包括牛奶等）、药物过敏史。（1分）出生情况：是否早产、双胎，有无先天性畸形（唇裂、腭裂、幽门梗阻等）。（1分）智能与运动机能发育情况。预防接种史，传染病接触史。（1分）<2>、问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）[问答题]2.男孩，2岁，腹泻2天。正确答案：<1>.问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，如有无不洁饮食、旅行等情况。（1分）腹泻特点，起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味。（2分）腹泻引起的脱水症状，如皮肤弹性减弱、精神委靡等。（2分）伴随症状，有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无腹痛、性质及与排便的关系，有无皮疹。（2分）发病以来的意识状况、尿量、饮食、睡眠、体重变化。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院看过，做过哪些检查。（1分）治疗情况如何。（1分）(2)相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无类似发作史、有无流行病接触史。（2分）<2>、问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）[问答题]3.女性，32岁，低热、盗汗、交替性腹泻及便秘4个月。正确答案：<1>.问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（7分）发病的诱因，有无不洁饮食、有无饮食改变、消化道疾病等。（1分）大便的性状，是否成型，大便量、大便次数及规律性等。（3分）伴随症状，有无腹痛、腹胀、腹部包块。有无咳嗽、咳痰等其他症状（2分）是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲下降、头晕、心悸。（1分）②诊疗经过（3分）是否到医院就诊过。（1分）做过哪些检查，药物治疗情况。（2分）(2)相关病史（3分）有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史。（1分）有无结核病史、肝胆疾病史。（1分）有无药物过敏史或抗凝药物应用史。（1分）<2>、问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）[问答题]4.简要病史：女性，60岁。间断腹泻、黏液血便3年门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、服用药物、季节及精神因素。②腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状，有无里急后重。发作频度及持续时间③伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛及其具体情况。有无发热、盗汗、乏力、心悸、关节痛、皮疹及眼部症状。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：粪常规及隐血、血常规、粪便培养，内镜检查及钡剂灌肠检查。②治疗情况：是否用过抗菌药物等治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无感染性肠炎、痔、炎症性肠病、结核病、心脑血管疾病、肿瘤病史。有无地方病和流行病区居住史。有无肿瘤家族史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]5.简要病史：女性，66岁。间断左下腹痛、腹泻伴消瘦2个月门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。②腹痛：性质、程度，与排便的关系，有无放射痛及放射部位，加重或缓解因素。③腹泻：每日排便次数、粪便量及性状（需询问有无形状改变、便血及脓液），有无里急后重。④消瘦：体重下降的程度。⑤伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心、呕吐。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物，结肠镜或结肠钡剂造影。②治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠及小便情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]6.简要病史：患者，女性，35岁。产后便秘10年，体重无减轻门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①最早出现便秘前有无感染或较大生活事件，是否分娩后出现，是否行过盆腔手术。②排便情况：多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。③伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹部包块、肠型、便血、贫血、伴发病等。④有无特殊药物服用史，如抗抑郁药等。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如粪常规、大便隐血、腹部B超、钡灌肠、结肠镜检查等。②用药情况，疗效如何。(3)一般情况生活环境变化、小便、睡眠、饮食、体重变化情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无甲低、糖尿病、肠易激综合征等病史。有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传病家族史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]7.便秘的概念正确答案：便秘是指排便困难或费力、排便不畅、便次太少、粪便干结且量少。正常人一般每周排便不少于3次，平均粪便量35-200g，粪便含水量在60%～80%。便秘患者可表现为每周排便少于3次，有的虽然每日排便多次，但排便相当费力，每次排便所费时间相当长，排出粪便干结如羊粪且数量少，排便后仍有粪便未排尽的感觉。[问答题]8.便秘的临床表现正确答案：(1)功能性便秘主要是由于肠功能紊乱所引起的。表现为平时排便顺畅的人，出现暂时性便秘的情形。通常发生于不吃早餐、摄食量过少、偏食等人群。此外，工作忙碌、水分摄取不足、生活环境变化、焦虑、月经、妊娠等，也都是便秘的原因。只要将上述原因排除，马上就会恢复正常。(2)急性器质性便秘主要是由胃肠道器质性病变引起的急性排便困难，其代表有肠梗阻和肠扭转。除排便困难外，主要表现为原发疾病的症状，常会伴随剧烈的腹胀、腹痛、呕吐等症状。因为是脏器的异常所致，所以称之为器质性便秘，必须尽快去医院诊治。(3)顽固性便秘主要表现为便秘的症状，便次太少或排便不畅、费力、困难、粪便干结且量少。正常时，每日便1～2次或2～3日排便一次，但粪便的量和便次常受食物种类以及环境的影响。许多患者的排便每周<3次，严重者长达2～4周才排便一次；有的每日排便可多次，但排便困难，排便时间每次可长达30分钟以上，粪便硬如羊粪，且数量极少。[问答题]9.便秘的病史采集要点正确答案：<1>.澄清患者所指便秘的确切含义：如排便频次、每次便量及是否费力。<2>、了解起病及病程有无诱因（感染后？压力大？饮食、生活环境改变？较大生活事件？），持续或者间断，病程多久。<3>、伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血等。<4>、伴发病：如代谢病、内分泌病及慢性铅中毒等药物及手术史。<5>、注意镇静镇痛剂、麻醉剂、抗抑郁药、抗胆碱药及钙离子通道阻滞剂等药物及分娩、盆腔手术均可对疾病有影响。[问答题]10.简要病史：女性，55岁。间断左下腹痛、腹泻2年，加重3天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无精神紧张、饮食不当、饮酒及服药。②腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变、有无脓血和黏液）。③腹痛：性状及程度，与排便的关系，加重或缓解因素。④伴随症状：有无发热、盗汗、关节痛、里急后重、呕吐。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、粪常规、粪培养、钡灌肠造影、结肠镜检查。②治疗情况：用药情况，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠及近期体重变化情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无结核病、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、炎症性肠病、肿瘤病史，有无疫区居住史。月经生育史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]11.简要病史：女性，31岁。低热、腹泻4个月门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、营养摄入不足、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、服用药物、精神因素。②发热：每日体温变化规律，有无盗汗。③腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。④伴随症状：有无腹胀、腹痛、里急后重、恶心、呕吐，有无乏力、皮疹、关节痛。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、结肠镜或钡剂灌肠。②治疗情况：是否用过抗菌药物及抗结核药物治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无结核病史，有无胃肠道疾病病史。有无结核患者接触史，有无疫区居住史。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]12.腹泻的概念正确答案：排便次数增多，粪质稀薄或带有黏液、脓血或未消化的食物，称为腹泻。可分为急性和慢性。里急后重是指肛门下坠感，感觉为排便未净，排便频繁，但每次排便量不多，便后无轻松感。常提示有肛门直肠疾病，如菌痢、直肠炎、直肠癌等。[问答题]13.腹泻的病因正确答案：(1)急性腹泻的常见病因有：肠道疾病，如各种病原菌感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等；急性中毒，如服用毒蕈、鱼胆及化学药物如砷、铅、汞等；全身性感染，如败血症、伤寒、钩端螺旋体病等；其他如变态反应、药物副作用等。(2)慢性腹泻的常见病因有：胃部疾病，肠道慢性感染，肠道非感染性病变，肠道肿瘤，肠道内瘘，胰腺疾病，肝胆疾病所致。(3)全身性疾病：如内分泌及代谢障碍疾病（甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤）、系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等以及一些药物（利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺、某些抗肿瘤药物及抗生素）的应用。另外，神经功能紊乱也可导致腹泻。[问答题]14.腹泻的发生机制：正确答案：腹泻的发病机制相当复杂，从病理生理角度可归纳为分泌性腹泻、消化功能障碍性腹泻、渗透性腹泻、动力性腹泻、吸收不良性腹泻五个方面，具体病例往往涉及多种原因，而仅以其中之一机制占优势。[问答题]15.腹泻的伴随症状正确答案：(1)腹痛：常见于肠道感染，胃肠疾病，胰腺疾病，肠道肿瘤，炎性肠病。(2)发热：可见于急性细菌性痢疾，伤寒或副伤寒，肠结核，肠道恶性淋巴瘤，Crohn病，溃疡性结肠炎发作期，败血症等。(3)里急后重：肛门直肠疾病，如菌痢、直肠炎、直肠癌。(4)明显消瘦：小肠病变为主，如胃肠道恶性肿瘤，肠结核，吸收不良综合征等。(5)皮疹与皮下出血：见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病。(6)腹部包块：见于胃肠恶性肿瘤，肠结核，Crohn病及血吸虫肉芽肿。(7)重度失水：见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等。(8)关节痛或肿胀：见于Crohn病，溃疡性结肠炎，系统性红斑狼疮，肠结核，Whipple病等。[问答题]16.女性，27岁，脓血便伴里急后重4天。正确答案：<1>.问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，如饮食、旅行等情况。（1分）腹泻特点，起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味。（2分）腹泻引起的脱水症状，有无口渴、头晕、乏力、心悸等。（2分）有无发热、腹胀、恶心、呕吐，有无腹痛，腹痛性质及与排便关系，有无皮疹。（2分）尿量、饮食、睡眠、体重变化情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗情况如何。（1分）(2)相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无类似发作，有无与腹泻病人接触史。（2分）<2>、问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）[问答题]17.简要病史：患者，男，30岁，发热、腹泻、下腹痛3天门诊入院。初步诊断：细菌性痢疾正确答案：（一）现病史<1>、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。(2)发热：程度、热型，有无寒战。(3)腹泻次数，大便的性状、量、气味，有无里急后重。(4)腹痛的具体部位、性质、程度、持续时间，有无放射，加重或缓解因素。(5)伴随症状：有无头痛、恶心、呕吐、口干。(6)发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。<2>、诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、粪常规、粪细菌培养、肛门指诊。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。（二）相关病史<1>、有无药物及食物过敏史。<2>、与该病有关的其他病史：有无类似疾病、慢性消化疾病病史，有无疫区疫水接触史。[问答题]18.简要病史：男性，48岁。间断腹泻伴腹部不适6年门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、季节因素、精神因素。②腹泻：发作时大便次数、量、性状（需询问有无脓血和黏液便），有无里急后重。发作频度及持续时间。③腹部不适：具体部位、程度、规律性（如与进餐及排便的关系），有无腹痛及其具体情况。④伴随症状：有无发热、盗汗、乏力、呕吐、皮疹、关节痛及眼部症状。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：粪常规及隐血、血常规、结肠镜或钡剂灌肠检查。②治疗情况：是否用过抗菌药物、止泻药物治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无慢性细菌性痢疾、阑尾炎、结核病、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤及精神神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]19.简要病史：女性，25岁。低热、腹泻、右下腹痛3月余门诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、不洁饮食及不良生活条件与居住情况。②发热：每日体温变化情况，有无寒战。③腹泻：大便次数和大便的量、性状、气味，有无里急后重，有无腹泻与便秘交替。④腹痛：性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。⑤伴随症状：有无恶心、呕吐，有无盗汗、口渴。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血沉、尿常规、粪常规及隐血试验、PPD试验、胸部X线片、腹部B超、结肠镜检查。②治疗情况：曾接受过何种治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无消化系统疾病病史，有无结核病病史或结核患者接触史，有无胃肠道手术史，有无痔疮、肛裂病史。月经婚育史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]20.腹泻的表现正确答案：了解起病及病程，腹泻次数及粪便性质，腹泻与腹痛的关系。[问答题]21.腹泻的病史采集要点正确答案：<1>.腹泻的特点(1)起病和病程：骤发或缓发、持续性、复发性或间歇性，病程（<3周为急性腹泻，≥3周为慢性腹泻），有无腹泻便秘交替，腹泻与进食的关系。(2)大便次数与每次大便量。(3)粪便性状：松散不成形，糊状，水样，蛋花汤样，米汤样，洗肉水样，脓血便，血便，果酱样，漂浮油滴，含不消化食物，恶臭，酸臭。(4)注意腹泻为右侧性（小肠、右半结肠，大便次数相对较少每次大便量较多，无直肠刺激症状）或左侧性（左半结肠性，大便次数频繁，每次大便量少，有明显直肠刺激症状）。(5)注意腹泻为消化系统疾病或全身性疾病、理化因子所引起。<2>、伴随症状(1)寒战，发热。(2)腹痛：性质，程度，部位，与排便的关系。(3)直肠刺激症状：里急后重。(4)恶心，呕吐。(5)脱水，消瘦。(6)腹胀，消化不良。(7)皮肤和关节病变：皮肤红斑，结节，硬化；关节肿痛。(8)皮肤潮红。<3>、相关疾病和病史(1)流行病学史，旅行史，不洁食物史。(2)肠道感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫引起的急性或慢性肠炎；急性出血坏死性肠炎；食物中毒；感染和吸收不良。(3)全身感染或应激引起的腹泻；艾滋病。(4)消化系统疾病：炎性肠病，吸收不良综合征，慢性胰腺炎，肠道肿瘤，肠瘘，肠结核，腹泻与油脂餐（脂肪吸收不良）及乳类食物（乳糖酶缺乏），肠易激综合征，胃肠动力紊乱。(5)药物史：泻药，抗生素，抗酸剂，降压药，洋地黄，化疗药，乳果糖等。(6)急性中毒：河豚、砷、磷中毒等。(7)相关疾病：内分泌病（糖尿病、甲亢、肾上腺皮质功能减退），结缔组织病（硬皮病、系统性红斑狼疮），右心衰竭，缺血性肠病等。(8)其他：精神因素，胃肠手术史，腹部放疗史。[问答题]22.便秘的病因正确答案：慢性便秘病因较复杂，一般可无明显症状。按发病部位分类，可分为两种：①结肠性便秘。由于结肠内、外的机械性梗阻引起的便秘称之为机械性便秘。由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起的便秘称之为无力性便秘。由于肠平滑肌痉挛引起的便秘称之为痉挛性便秘。②直肠性便秘。由于直肠黏膜感受器敏感性减弱导致粪块在直肠堆积。见于直肠癌、肛周疾病等。习惯性便秘多见于中老年和经产妇女。[问答题]23.便秘的伴随症状正确答案：①便秘伴剧烈腹痛、腹胀及呕吐等症状，常提示为急性便秘，应考虑有肠梗阻的可能。肠梗阻时，腹部听诊多可闻及肠鸣音亢进或闻及呈高调的金属音，至晚期可发生肠麻痹。②便秘伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病（Crohn病）或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的索条状或腊肠状肠管时，应疑及是乙状结肠痉挛。③便秘与腹泻交替，并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。④下腹部或直肠、肛门内胀痛不适，用力解出坚硬而粗大的粪团后胀痛减轻，多提示为直肠性便秘（排便刺激减弱）；左下腹隐痛不适，解出呈栗子状的坚硬粪团后，隐痛缓解，多提示结肠痉挛或肠易激综合征。[问答题]24.简要病史：男性，34岁，腹泻3天伴脓血。正确答案：本患者最可能诊断是急性细菌性痢疾。病史采集要点（共15分）<1>、问诊内容（13分）(1)现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹泻发病急、慢，诱因，排便次数，大便性状等。（2分）②有无发热、恶心呕吐、腹痛和里急后重。（2分）③有无关节炎、结节性红斑等肠外表现。（2分）④其他：如饮食、睡眠情况。