胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术手术配合适应症1、胰头癌。2、壶腹癌。3、胆总管下段癌。4、壶腹周边的十二指肠癌。5、其它：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病。二、用物准备1、物品：大布包、大洞、手术衣、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳、各型钛夹钳。2、一次性物品：纱布，纱条、棉垫、0、1、4、7号线若干、11#和23#刀片、吸引器连接管、医用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、干净袋*2、红色导尿管10号和8号、28号引流管*3、各型胰管、各型钛夹、一次性清创器、0可吸取线、3-0可吸取线、3-0可吸取线（八针）、3-0~6-0血管缝线、石蜡油棉球、荷包线、鼻肠管、直线型切割闭合器、管型消化道吻合器、止血材料。三、麻醉方式:气管插管全身麻醉四、手术体位:仰卧位五、仪器准备：电刀、吸引器、超声刀六、解剖要点：（1）胰腺的解剖1.胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。2．胰头部宽敞被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。（2）十二指肠的解剖1.十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为20～25cm，管径4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。2.胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，因此十二指肠的消化功效十分重要。（3）胆囊的解剖1.胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。六、手术环节及洗手护士配合：胰十二指肠切除术重要环节探查:探查涉及小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要环节。切除:切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。消化道重建:重建涉及胆总管空肠吻合、胰腺空肠吻合、胃空肠吻合和空肠空肠吻合。1、术前理解患者的病情，熟悉手术环节，手术的环节做到心中有数。整顿各手术器械，查看器械物品准备与否齐全，与巡回护士共同完毕物品清点。2、提前30min洗手，整顿器械并与巡回护士一起清点器械、敷料及缝针的数目。3、按使用的先后次序及医生的使用习惯将器械有序放置，方便取用。4、消毒、铺单、做切口：常规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，惯用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。5、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针7号线缝皮肤与洞巾，断肝圆韧带，7号线结扎。6、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移。7、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范畴：递长镊、血管钳、剪刀或电刀分离，4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。8、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递S拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组织剪剪断，4#线结扎。9、探查肿瘤与否侵及门静脉和肠系膜上静脉（切开胃结肠韧带，显露胰头体部，探查肠系膜上静脉，切开肝十二指肠韧带，探查门静脉关系）：递血管钳、剪刀、长镊子钳夹韧带离断后4#线结扎，术中及时更换纱条。10、切除胆囊（分离胆囊动脉，离断结扎；游离胆囊三角，游离出胆囊管，离断结扎；用电刀沿胆囊床疏松组织完整的游离胆囊；胆囊床彻底止血）：递血管钳、组织剪，4#线结扎胆囊动脉和胆囊管。11、游离胆总管，8号红尿管牵引，离断胆总管，7#线结扎，游离胃十二指肠，去除肝动脉、门静脉旁淋巴结，肝动脉及门静脉用8号红尿管牵引。12、游离肝固有动脉、肝总动脉和胃十二指肠动脉，清扫肝门部及胰头后淋巴结，切断肝总管、胃十二指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重4#线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，1#或4#线结扎。13、游离胃大弯，胃小弯，剪开肝胃韧带，血管钳夹4#线结扎，切断胃右动脉，递血管钳、组织剪，4#线结扎。14、切除胃（切除远端胃，其范畴取决于病人年纪及有无胃酸过多等，最多可达胃远端50%的胃）：直线型切割闭合器断胃（近端胃小弯侧部分缝闭，大弯侧留做吻）残存胃用2把大直钳夹住，电刀切断，PVP碘棉球消毒。15、游离近端空肠，找到屈氏韧带下10-15cm处切断空肠：递直线型切割闭合器切断空肠，远端空肠从分离出的网膜孔穿出。16、分离胰头：圆针4#线缝胰头部，4针牵引，用蚊氏钳夹线牵引，院士特殊包内小直角分离门静脉小分支，1#线结扎，短精细组织剪分离门静脉周边组织。17、于胰腺颈部切除胰腺，显露并保存胰管，将胰头部、胃十二指肠、空肠上和胆总管整块取下，4#线缝扎残端，分离胰管，6-0prolene缝合细血管。18、准备9号胰管，插入胰管，3-0可吸取缝线固定胰管。19、消化道重建：①胰-空肠吻合：用电刀在空肠上切一小口，小圆针1#线缝空肠与胰管胰体周边，包埋胰管，中圆针1#线加固。②胆总管-空肠吻合：电刀在胰肠吻合口远端切一小口，4-0小针prolene缝合（先双针包绕缝合一圈，后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。③胃-空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，3-0八针八线加固缝合。20、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管3根（3个吻合口）21、清点用物，确保物品对的后逐级关毕体腔。七、洗手护士配合要点1、器械护士应理解手术环节及主刀医生习惯，全神贯注，纯熟配合。2、对的安装超声刀，妥善安置，避免污染和损坏。3、肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周边组织与残端。避免胰液、胆汁、肠液污染腹腔，术中应用无瘤技术，注意分辨“有瘤区”和“无瘤区”。4、用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备水节于术者打结时用盐水润湿术者手背。5、分离血管过程中应精力集中、及时、精确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。6、严格执行术中清点制度，和巡回护士共同完毕4次清点。7、术中做好手术标本的管理，切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。。8、随时检查超声刀刀头的完整性，及超声刀的垫片有无损坏断裂，避免术中遗留体腔。9、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，精确无误后关闭体腔和切口，确保手术器械物品对的，避免手术物品遗留体腔。10、手术结束后再次检查器械的多个配件，确保器械的完整性及功效。八、巡回护士配合要点1、术前准备，术前一天访视病人，理解病情及各项化验成果，并制订手术护理计划。向病人及家眷介绍手术概况，术前准备及注意事项，2、手术中

2、手术开始前，与麻醉医师、手术医生、巡回护士共同完毕手术Timeout安全核查。及时主动掌握手术操作进度，及时供应手术所需用物。3、术中严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度和输液量。4、防止手术中的低体温，控制好手术间的温度至21℃-25℃，做好非手术部位的保暖工作，冲洗盐水加温至37℃-40℃，减少患者术中发生低体温的风险，手术床应加垫啫喱垫，以防止压疮的产生。5、因手术时间较长，手术病人术前需留置浅静脉管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管，术后将留置腹腔引流管、T型引流管、胰腺管引流等等，各项管道应做好标记，并妥善固定，避免脱出。6、根据手术需要，随时调节无影灯的位置确保术野清晰明亮。7、巡回护士要监督手术人员的无菌操作，并控制手术间内的参观人员，控制手术间门的启动次数和启动时间，发现有污染的可能，及时指出和解决，减少患者术后发生切口感染的风险。8、术中巡回护士做好手术标本管理工作，及时准备标本袋，书写标本名称，并与洗手护士、主刀医生共同核对手术标本，将手术标本装入对应标本袋内密闭保存，确保手术标本对的。9、手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，精确无误后关闭体腔和切口，确保手术器械物品对的，避免手术物品遗留体腔。

10、手术结束后，为病人擦净血迹，及时穿好衣服，保护患者隐私，护送病人至恢复室，统计好全部有关统计单与恢复室护士当面交接，重点交接术后照护计划。11、做好手术间内一次性物品的效期检查和基数补充。12、术后做好仪器设备的使用维护统计，并做好日常保养工作。并做好全部物体表面的清洁工作，按6S原则归位放置。13、做好手术后各手术登记工作。14、填写手术标本送检登记本，指导工人及时送病理科。九、附图1、解剖图体位图器械图及器械清单剖腹包器械名称规格数量器械名称规格数量卵圆钳(弯)25cm无肉2布巾钳(16cm)16cm4持针钳(25cm)细齿2线剪(16cm)直圆1持针钳(18cm)粗齿2组织剪(20cm)弯1持针钳(18cm)细齿2精细剪(25cm)弯1组织钳(18cm)18cm4无损伤镊(22cm)无齿2直角钳(