临床眼科学课件：眼内屈光手术

1眼内屈光手术屈光手术概念普及和接受手术技术进一步完善大众对屈光手术的认可和接受市场的巨大需求激光角膜屈光手术将进入又一个发展期问题的产生和解决激光切削大光斑中央岛不规则散光矩形光束切削模式偏中心切削角膜基质床厚度小角膜瓣制作高速小光斑小光斑飞点像差仪引导的小光斑高斯光束随机飞点角膜地形图等引导预留足够厚度不制作或改进当前角膜切削的设计输入参数角膜切削计算输出参数屈光不正视力眩光像差患者舒适度大量直接的研究一般是分析大量参数得到的屈光效果，并没有真正了解角膜结构切削后发生的生物物理反应切削效果最终与两方面有关生物反应和物理力学本身的生物物理规律基于概率和临床回归分析的统计学规律更适合于平均人群而不是个性化！临床资料和研究表明切削区之外存在器质性的继发改变导致中央曲率改变影响中心视力角膜不是一块塑料！而像一个洋葱眼内屈光手术在晶状体和前后房施行手术以改变眼的屈光状态RLE已经浮出水面生活质量提高眼科手术进步屈光性晶状体置换术RefractiveLens

Exchange，RLE屈光性晶状体置换术通过高效微创手术摘除晶状体，植入光学性能匹配的人工晶状体，重建眼的屈光系统，改善视网膜像质，提高视觉质量RLE目的和方法手术去除晶状体（透明/混浊）置换植入人工晶状体改变屈光状态达到重建接近正常的视功能的目的优点RLE是高度屈光不正伴白内障患者的首选治疗方式除近视矫正外，尚可考虑散光的矫正和调节的恢复费用相对较低微创高效提高手术安全性采用损伤最小的手术白内障摘除技术的进步白色白内障染色削梨法术前VAsc

CF/20cm，VAcc

无法矫正术后1天

VAsc

0.8，VAcc

:+0.25/-0.75X15=1.0高度近视硬核术前VAsc

CF/20cm，VAcc

-18.00/-3.50X100=0.05术后1天

VAsc

0.2，VAcc

-2.50/-2.50X60=0.60飞秒激光白内障手术白内障超声乳化过程部分细节有不同取囊劈核容易适用于部分复杂白内障白色白内障、外伤性白内障、糖尿病性白内障硬核、浅前房、高度近视飞秒激光白内障手术精确、可重复、标准化安全有效节省能量角膜内皮损伤减轻屈光状态预测更准确飞秒传统光可调性IOLToric

IOL非球面IOL微小切口IOL多焦IOL拟调节IOL人工晶状体的进步光可调性IOLLight-Adjustable

Lens，LAL材质：硅胶+光敏性单体紫外线照射，改变IOL各部分的厚度屈光力不足：照射中央区，单体分子向中央弥散屈光力过高：照射周边部，单体分子向周边弥散LAL架设在裂隙灯上的数字式光传送系统LAL的意义术后仍可调整IOL屈光力为个体化IOL开拓道路散光患者白内障了怎么办？白内障患者的散光怎么办？环曲面透镜Toric

IOLToric

IOL计算器切口位置术源性散光旋转稳定性旋转稳定性至关重要离轴的旋转会降低准确性每旋转1°，散光矫正损失3.3%旋转30°，散光矫正完全失效旋转超过30°，导致散光更大或视觉问题植入6月后的平均离轴旋转<4°选择标准术前角膜散光>

0.75

D不是主觉验光结果规则散光（角膜地形图）不适用于不规则散光植入囊袋内PositiveSpherical

AberrationStrongerinthe

Periphery角膜球差非球面IOL球面IOL非球面IOL像差比较图非球面IOLIOL偏心和倾斜正球差的意义个性化选择微小切口IOL1.4～1.8mm切口AcriTec

509MSmart LensMI60……传统单焦点IOL看远清晰，看近模糊，大多戴老花镜看远看近中距离n=

近d=

远代表产品IOLABNuVue2

区带3

区带5

区带dnd代表产品StorzTrue

Vistad

nnd代表产品AMOArray

ReZoomTM折射型全光学面衍射型多焦点IOL28-32个衍射环带任何情况下同时等量发送光能到远近焦点阶梯渐进衍射型•光学部中央阶梯渐进 衍射区

+

周边折射区明视时光线同时发送至远近焦点暗视时配合折射保证更多光能分布至远焦点折射型多焦IOL不同屈光力的区带交替分布10.90.80.70.60.50.40.30.20.101245相对光能分配比例3瞳孔直径(mm)视远视近折射型多焦IOL的光能平衡视远视近视远视近视远折射型多焦IOL缺点每个区带仅负责看远或看近区带边缘光线会分散瞳孔依赖性大夜间光晕居中性要求较高LENTIS

Mplus疏水性丙烯酸酯（HydroSmart）后表面非球面近附加+3.00D（眼镜平面+2.57D

）LENTIS

MplusLENTIS

MplusDefocus

(D)VA

(LogMAR)衍射型多焦IOL阶梯高度决定远、近焦点光能(各40%)阶梯宽度决定两个焦点的分离程度不随瞳孔大小而改变剩余光能因向其它方向散射而浪费1个波长的高度10.90.80.70.60.50.40.30.20.1012453瞳孔直径

(mm)相对光能分配比例视远视近全衍射型多焦IOL的光能平衡瞳孔较大时光晕很强瞳孔较大/较暗光线时等量分配光能82%理论最大值全光学面衍射型多焦IOL优点多焦点成像瞳孔依赖性有所降低居中性要求较低缺点低效系统：任何瞳孔光能等量分配夜间或瞳孔较大时光晕较强SN6AD1光学部中央：阶梯渐进衍射区光学部周边：折射区明视时远近焦点光能等量分配暗视时远焦点光能强化，视觉干扰减少阶梯渐进衍射型多焦IOL3.6

mm1.2

mm44SN6AD19

zones中心环直径0.856mm阶梯高度由内到外递减(1.3

-0.2um)AddPower:+3D（+2.4D）Range:+6Dto+34

DA-Constant:

118.9SN6AD1的光能平衡10.90.80.70.60.50.40.30.20.10123456 瞳孔直径

(mm)光能分配比例远焦点近焦点中央阶梯更宽更高，平均分配远近焦点间光能周边阶梯低窄，近焦点光能减少SN6AD14647SN6AD1双眼植入离焦曲线不是适合所有的患者不能确保百分之百脱镜不能完全摆脱夜间的视觉干扰不推荐与其它多焦IOL混搭植入精确的生物测量至关重要多焦IOL并非“灵丹妙药”拟调节IOL单透镜CrystaLens1CUTetraflex……双透镜纵向Dual

OpticLiqui

Lens……拟调节IOL双透镜横向Akkolens拟调节IOLAkkoLens睫状沟植入更大的调节眩光减少单焦IOL 多焦IOL AkkoLens近中远IOL全程视力效果有晶状体眼人工晶状体手术（PhakicIntraocular

Lens，PIOL）保留自身晶状体植入PIOL以矫正屈光不正适合中青年患者PIOL分类PIOL）前房型（AC房角固定虹膜固定PIOL）后房型（PC睫状沟固定非睫状沟固定虹膜固定型PIOL光学部直径

5

mm(-3.0～-23.5

D)光学部直径

6

mm(-3.0～-15.5

D)5.00 8.500.140.20

2.20单位：毫米手术方法虹膜固定型PIOL手术方法虹膜固定型PIOL特点硬性材料切口较大，影响散光巩膜隧道切口缝线术时尽量缩瞳ArtiFlex后房型PIOL后房型PIOL手术方法后房型PIOL手术特点切口小（2.8~3.2mm）透明角膜切口无需缝线术时扩瞳V5保存液、孔、预装后房型PIOL手术录像ICL术后65TICLPre-op6

months55-5TICL-5A-YongYu,etal.ProspectiveComparisonofToricICLImplantationandICLImplantationCombinedAstigmaticKeratotomyforHighMyopicAstigmatism.28thESCRS,

2010PIOL优点保留角膜组织完整性保留自身晶状体调节功能适合不宜行激光近视手术者-10D以上近视者首选可逆加法，光学质量提高视力和视觉质量良好屈光状态稳定、无回退术后反应轻、恢复快PIOL优点内眼手术的安全性出血、感染、术后眼压升高光晕、眩光PIOL偏位对眼内组织或许有长期影响PIOL缺点手术成功的关键仔细和全面的术前检查患者充分的沟通解释个性化的手术设计术者眼内操作的技巧病例讨论1周××，女，39岁主诉：双眼视朦20年现病史：20年前无明显诱因双眼视力下降，伴干涩半年，无伴眼痛。曾诊为双眼近视，戴镜，视力有提高。现要求摘镜来就诊。既往史：无高血压和糖尿病，无肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD

4.2，-5.50/-1.00×180=5.0，OS

4.3，

-4.75/-0.50×170=

5.0。双眼泪河低，角膜Flu（+），眼底如图。眼压OD18.0mmHg，OS

19.0mmHg病例讨论2罗××，男，21岁主诉：双眼视朦6年现病史：6年前无明显诱因双眼视力下降，伴干涩半年，无伴眼痛。曾诊为双眼近视，戴镜，视力有提高。现要求摘镜来就诊。既往史：无高血压和糖尿病，无肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD

4.5，-3.50/-1.25×160=

5.0，OS

4.4，

-5.00/-1.75×170=

5.0。双眼前节（-），眼底C/D=0.3。眼压OD15.0mmHg，OS

13.0mmHg。角膜厚度OD

410μm，OS

402μm病例讨论3赵××，男，53岁主诉：双眼视朦3年现病史：3年前无明显诱因双眼视力下降，渐加重，看近更明显。无伴眼痛、红。曾诊为老视，戴镜视力有好转。今要求摘镜就诊。既往史：无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD4.8，OS

4.7，双眼前节如图，小瞳眼底C/D=0.3。角膜曲率OD40.12@10，43.75@100，OS

OD42.25@5，42.75@95病例讨论4杨××，男，50岁主诉：右眼白内障术后视朦1年现病史：1年前于外院行白内障手术，植入多焦IOL，术后视力提高不明显，曾于该院诊断为屈光不正，予戴镜，视力有提高。今要求摘镜来就诊。既往史：无高血压和糖尿病，无肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无外伤史。眼科检查：视力：OD

4.5，-2.50/-1.00×170=5.0，OS

4.9，

+0.75=

5.0。右眼前节如图，双眼底C/D=0.3。眼压OD

14.0mmHg，OS15.0mmHg病例讨论5江××，男，39岁主诉：双眼视朦20年，加重半年现病史：20年前无明显诱因双眼视力下