犬泌尿道结石病理变化的观察

论文题目:犬泌尿道结石病理变化的观察摘要犬泌尿道结石症是一种临床上较为常见的泌尿系统疾病。确诊后临床上一般以手术疗法配合内科治疗为患犬争取到不错的预后，但也有因为尿闭引起急性肾衰或高血钾甚至酸血症，未全面评估而造成预后不佳的病例。借助多方面检查方式临床兽医师可以准确地观察到患犬的典型病理变化，并教育饲主在家可以观察到疾病的临床特征变得尤为重要。本文笔者从病例情况，临床检查，诊断，手术治疗及术后处理等方面对工作期间遇到的一例犬泌尿道结石病例进行如下报告。关键词：临床病理结石诊断治疗

目录TOC\o"1-2"\h\z\u1研究背景与意义 52犬泌尿道结石病理 53犬泌尿结石病因 63.1水分摄取不足 63.2日粮构成导致营养不均衡 63.3尿路细菌感染 63.4滥用药物 73.5遗传缺陷 74犬泌尿道结石的特征性症状 74.1肾结石 74.2输尿管结石 74.3膀胱结石 84.5尿道结石 75犬泌尿道结石的诊断方式 75.1实验室检验 75.2血液学检查 85.3影像学检查 95.4治疗性实验 95.5结石成分分析 95.6药敏试验和细菌培养 96观察 96.1观察饲主 96.2观察询问基础情况 97治疗 107.1非手术治疗 107.2手术疗法 118泌尿道结石的预后 118.1上泌尿道结石 118.2下泌尿道结石 129总结和讨论 12后记 10参考文献 11 1研究背景与意义伴随着人们生活水平的提高，宠物渐渐从看护，到陪伴，直至现在像家人一样扮演者重要角色。家养宠物得到细致照顾的同时寿命也有了基本的保障，这使之前不常见的各类宠物系统性疾病变得常见。泌尿道结石作为症状最明显且最常发生的泌尿系统疾病，与人类的饲养方式有着密切关系，由于人们对宠物犬缺乏基本的科学饲喂常识，导致该病的发病率呈上升趋势。下文是本人在工作期间对于犬类泌尿道结石的部分典型病例的体会和理解，希望借此能让犬主们对此类疾病有一个基本的认识。2犬的泌尿道结石症病理动物的泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道呈轴向关联，并附有其相关的血管和神经。此系统的主要功能是通过产生尿液以清除体内的代谢终末产物和由外界进入体内的有害物质乃至毒物；参与水盐离子代谢，酸碱度的调节，从而维持内环境稳态。健康的泌尿系统在正常状态下通过肾脏强大的代谢作用具有一定的代偿功能。但在营养代谢紊乱、病原微生物、某些特定毒物、机体的变态反应、机械性刺激以及温度湿度等环境的影响下，超过泌尿系统承受的极限后而发生疾病。由于泌尿系统器官们的轴向关系，单器官的疾病会互相转化、继发且互为因果，所以即使是尿路结石这类特征明显，较容易做出诊断的疾病也不可掉以轻心，要仔细排查病程进展对整个机体的影响和损害。犬泌尿道结石症是指尿路中的无机盐（有机物）类结晶的凝结物刺激尿路结构从而引起出血、发炎、阻塞（半阻塞）的一种泌尿器官疾病。犬尿液是一种混合溶液，即使在过饱和的情况下多种盐分（如草酸钙，磷酸氨镁）也能溶解在其中。然而，过饱和的尿液有发生沉淀的潜在可能性，或是溶解的盐类有析出固体的趋势。尿液过饱和的一个结果就是结晶尿，如果结晶继续积聚并且没有被排出去就会形成尿结石。尿结石会损伤尿路上皮，导致尿道发炎（如血尿，尿频，排尿困难-痛性尿淋漓）。患细菌性尿路感染的动物也容易产生尿结石。如果结石阻塞在输尿管或尿道，就会形成尿道阻塞。犬泌尿道结石症根据其所在位置可分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，犬泌尿道结石症主要发生在膀胱或尿道，仅有5%左右的病例出现肾结石或输尿管结石。尿结石也通常是根据其矿物盐成分来命名。根据明尼苏达大学兽医学院收集的数据，统计显示：有50%左右的尿结石是鸟粪石（磷酸铵镁），33%为草酸钙，8%为尿酸盐，1%为硅酸盐，1%为胱氨酸盐，7%为混合物（如结石中的任意一种盐类含量都不超过70%）。结晶在重量上可占到结石重的95%左右，而有机物，如蛋白和黏蛋白复合物会占到5%左右。3犬泌尿道结石的病因3.1水分摄取不足对于家养犬只来说饮水不足主要有以下几个原因：1、主人给予的日粮以干粮为主且每日给水量不足；2狗狗主观上不爱喝水，这种情况在人上也常有发生，狗狗亦然；3、某些慢性疾病导致狗狗食欲不振，饮欲不佳。每只犬每日的正常需水量为60毫升每公斤体重，则10公斤的狗，包含食物中的水分每天需要摄入600毫升的水。水分不够会导致细胞脱水，各器官功能不足，对泌尿系统的影响直接体现在肾脏产尿浓度过高上。高浓度的尿液会使整个泌尿道运载力不足，使尿液中的无机盐与黏蛋白的总量达到过饱和状态，更容易析出结晶而形成结石。就像是干涸河道里的泥沙，需要大量的水才能清运到下游。3.2日粮构成导致营养不均衡被主人宠爱有加的宠物犬是餐桌边“磨人的小妖精”，饲主经不起软磨硬泡就会给狗狗吃一些经过烹调的食物，甚至有人直接用纯肉、肝脏等长期饲养它们。但是长期单纯地饲以高蛋白的食物会使狗狗出现营养不均衡（钙磷比例失衡，高磷低钙，致使尿液黏蛋白含量升高而产生结石）。雌激素过剩和维生素摄入量不足，而缺乏维生素A会导致输尿管、膀胱、尿道上皮细胞脱落，上皮细胞则是形成结石的核心物质。3.3尿路细菌感染尿路感染多为上行性感染。细菌在脏乱的环境中繁殖，通过患犬外阴直接接触，或是狗狗自身以及其他狗狗的舔舐行为，由外阴——尿道黏膜——膀胱的途径进入膀胱。细菌在这个温度、湿度、营养条件都合适的器官内大量繁殖，损伤泌尿道上皮细胞使其脱落形成结石核心物质，促进结石形成。如不及时接受治疗，当细菌造成严重出血性感染后，进入血液跑遍全身导致危及生命的败血症。常见的造成泌尿道感染细菌有葡萄球菌属和变形杆菌属。3.4滥用药物有些饲主在狗狗生病时总会按照自己的意愿给狗狗使用一些自己身边的药物，这可能会改变狗狗尿液的酸碱值。多方面研究表明，磷酸盐结石在碱性尿液中发生率会大幅升高，而尿酸盐结石和草酸钙结石在酸性尿液中发病率升高明显。磺胺类药物同样会损伤泌尿道上皮细胞。3.5遗传缺陷某些特定品种（如英国斗牛犬、约克夏梗犬等）的遗传性尿酸代谢缺陷使其容易形成尿酸胺结石8，或机体代谢问题有利于胱氨酸结石的形成。84犬泌尿道结石的特征性症状由于出现结石的位置和损伤程度不同而出现的临床症状各不相同。但动物都是双肾双输尿管结构，这使得单侧结石阻塞时往往症状不明显。4.1肾结石肾结石大多发生在肾盂部分。结石较小时一般无明显症状；单侧结石大时可能也无明显症状，也可能引起急性肾炎、肾水肿，膀胱炎等。精神沉郁谨慎、步态强拘、弓背、尖叫，食欲不振或废绝。触诊肾区可能发现肾脏肿大并有疼痛感，可能出现轻度血尿、细菌尿甚至脓尿等。严重感染时体温升高或伴随急性肾衰。4.2输尿管结石并不常见，多数是由于肾结石被排出，下移阻塞输尿管。发病时剧烈疼痛，后转为精神沉郁，急性炎症导致发热；行走弓背，表情痛苦；触诊腹部有剧烈疼痛感。完全阻塞时，无尿，随着时间推移，双肾逐渐积水，患犬越发虚弱；不完全阻塞时常见血尿、蛋白尿、脓尿。4.3膀胱结石最常见，结石小时不表现出临床症状，母犬甚至可以主动排除；结石大而多时，摩擦损伤膀胱黏膜，造成膀胱炎、排尿困难、血尿、尿闭等，条件允许时触诊可摸到明显结石块。4.4尿道结石一般为膀胱结石下行阻塞尿道，主要发生于公犬。结石常嵌在阴经尿道开口的后方，有时发生于坐骨弓S弯曲处。完全阻塞时，病患突然尿闭，频频排尿姿势，呻吟，坐立不安。不完全阻塞时，尿柱细小或仅仅少量血尿滴出，频尿。5犬泌尿道结石的诊断方式5.1实验室检验尿沉渣镜检（见表1）表1尿沉渣中的有形成分项目内容有机成分细胞管型其他上皮细胞、红细胞、白细胞等透明管型、血细胞管型、上皮细胞管型、脂肪管型、细菌管型、胆红素结晶管型等类管型、假管型、脂肪滴、细菌、真菌、寄生虫、精子、外界杂质等无机成分结晶盐类结晶：磷酸盐结晶、尿酸盐结晶、草酸钙结晶、马尿酸结晶等病理结晶：胱氨酸结晶、胆固醇结晶、亮氨酸结晶、酪氨酸结晶等药物结晶：磺胺药品结晶、放射造影剂结晶、解热镇痛药物结晶等5.2血液学检查5.2.1血常规检查IDEXX血常规22项分析仪可以通过红细胞计数的数值直观地体现患犬此时是否因血尿失血过多造成贫血；白细胞数值过高或高低反映了患犬体内正在发生的感染程度。5.2.2血生化检查泌尿道结石症影响最明显的器官就是肾脏，尿素氮、肌酐、磷离子的数值间接地反映肾脏由于泌尿道阻塞造成的有害物质排泄障碍程度。对称性二甲基精氨酸（SDMA）也可以较早地反映肾脏受损伤的程度。血气反映身体是否存在酸中毒，钠离子，氯离子，特别是钾离子。这些指标的数值越高表示患犬情况越差，若已经造成严重的肾脏损伤，或是高血钾，或酸中毒，则在进行泌尿道结石手术之前和之后都应该进行针对肾脏疾病的治疗并血气检测指标。5.3影像学检查5.3.1X射线照片检查大部分的结石密度较高，X射线无法穿过，在X照片中呈明亮白色影像，此为阳性结石。也有一部分结石材质特殊，X射线可以穿过，造成照片上无结石影像，此为阴性结石，可以从尿道注射泛影酸钠造影剂进行造影诊断。（如图1-1,1-2）5.3.2超声波检查超声波下的结石在充盈尿液的膀胱的黑色背景下呈明亮高回声区域，较小的结石则会在膀胱背侧出现条状阴影。超声波检查有利于X射线阴性结石，细沙状结石的诊断。5.4治疗性实验可试验性地使用广谱抗生素，此方法对膀胱炎有效，对未排除病因的结石性疾病无效。5.5结石成分分析结石光谱分析仪可以准确地辨别结石的种类，有利于之后用药调整PH值或饲养管理。或用显微镜直接观察。5.6细菌培养&药敏实验犬泌尿道结石也可能由细菌感染引起或伴随细菌感染，此时细菌培养和药敏实验意义重大，准确地使用抗生素可以有效地防控大环境的细菌耐药性世界难题。6观察6.1观察饲主仔细听饲主对病情的表述，过滤掉饲主语言中的主观因素，如：我觉得尿量正常，我觉得颜色还行等。以饲主带来的尿液照片或临诊动物状态为准。6.2观察询问基础情况食欲情况，与健康状态时的食量、喝水量相比有没有明显的变化，近期有没有换过日粮等；精神情况：在医院时动物可能会紧张而不会表现出明显的临床特征，应询问饲主狗狗在家放松状态下精神状况是否沉郁或亢奋；排泄情况：询问是否有血尿，频尿，无尿的情况，来判定是否为完全阻塞。同时应注意大便异常情况带来的其他问题。黏膜颜色：口腔黏膜、舌色是否有病理性特征；脚垫湿润程度（出汗量）判定狗狗是否紧迫。观察体态：观察狗狗临诊时的神态和步态，初步判定是否有疼痛或者胀痛感。腹围是否非肥胖型增大，触摸膀胱，根据肌肉紧张程度判定是否可以先行挤压膀胱协助排尿并进行尿检。7治疗7.1非手术治疗对于不完全阻塞的犬泌尿道结石病例，可以先通过内科疗法尝试改善病情。基本原则为：7.1.1保证摄取水分充足可以建议主人在家多喂水或是奖励性引诱饮水（不加调料的肉汤，流动饮水器等）。如果增加饮水量困难，可以教育饲主学习皮下补液技术，补液量=60毫升每公斤体重—每日主动饮水量。若饲主上述都无法做到则考虑住院补液，并注意监测尿量和排尿情况。7.1.2药物治疗可以先使用针对尿路感染的广谱抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾，恩诺沙星等。临诊时采用超声波引导穿刺技术采膀胱内的尿液进行细菌培养及药敏实验后再调整抗生素种类，配合止血止痛的药物一同给予。还可以给予一些含有蔓越莓的泌尿道保养保健药物（利尿通）长期服用。这样一般三天症状就会明显改善。7.1.3碎石技术这种方法在人医上已经普及，但在小动物上还没有研发，希望在不久的将来可以有小动物专用的碎石机。7.2手术疗法对于较大的结石或是完全阻塞的紧急情况下的病例应首选手术疗法。但不能急于手术，首先要疏通尿道，纠正酸中毒和高血钾，恢复肾功能，再选择手术。（如图2-1,2-2）图2-1,2-27.2.1肾结石根据肾脏残余功能选择是否切除单侧肾脏或是取出结石，肾结石取出手术难度很大（结构重建），需要很有经验的临床医师操作。7.2.2输尿管结石输尿管形状极其细且长，切开取出结石后需要做输尿管支架来维持之后的功能，手术难度更高。7.2.3膀胱结石先从外阴插入导尿管疏通远端的结石并放出多余尿液，留下少部分尿液保持膀胱充盈。之后使用膀胱切开术取出结石，并尽量多次冲去膀胱内的小结石颗粒和细沙，注意预防冲洗液进入腹腔内造成腹膜炎的可能。术后给予消炎、镇痛、止血的药物。导尿管应放置48~72小时直至排出的尿液清澈，尿量正常后即可拆除导尿管，再在48小时内密切观察拔管后的排尿情况，若排尿不畅则准备再次放置导尿管。所以膀胱结石手术一般会要求住院5天左右。7.2.4尿道结石同膀胱结石8犬泌尿道结石的预后8.1上泌尿道结石发生在肾脏和输尿管部分的结石属于上泌尿道结石，当单侧不完全阻塞时，另一侧的上泌尿道往往可以通过机体代偿维持正常的泌尿功能，期间除了肾脏形态的变化（阻塞方丧失功能而萎缩，非阻塞方代偿性增大），一般不会有太明显的临床症状，导致饲主一直觉得“我的狗狗很正常”，这种情况只要结石不继续发展，使用内科治疗一般预后良好。而完全阻塞时机体排泄通道瘫痪，使得有害物质（尿素氮、肌酐、磷离子药物毒物残留）潴留，从而直接影响循环系统，造成严重的全身性疾病，患犬此时一定痛苦万分。若无法及时治疗，通常预后不良。8.2下泌尿道结石发生在膀胱和尿道的结石属于下泌尿道阻塞。不完全阻塞时早期也无明显症状，后期会出现频尿，血尿等特征明显的症状，主人通常在这时候能够及时送医。内科治疗也会使病情好转，手术治疗往往预后佳。完全阻塞时会间接影响上泌尿道（后果同上段），同时尿液无法排出体外便都潴留在膀胱内，就像水球一样越涨越大，当膀胱内压力超出膀胱壁承受阈值时，就会发生膀胱破裂。此时患犬由于压力全部释放而转为安静，但携带有害物质的尿液全部进入腹腔，造成严重且很难治疗的腹膜炎，尿毒症等，患犬多数走向死亡。9总结和讨论犬泌尿道结石症是一种临床特征明显，诊断难度不高，但治疗起来不可掉以轻心的疾病。如果不能考虑的全面则很可能贻误病情，造成严重的全身性疾病，从而导致患犬为兽医师的经验不足买单。对待所有疾病都应该是预防大于治疗。所以能够跟饲主有良好的沟通，让他们对自己的狗狗有更好的了解，更加科学地选择日粮，零食，保证饮水量，才能尽最大可能杜绝此类疾病的发生。对患有结石或其它原因引起的尿闭病例，在疏通尿道的同时应进行生化、血气、血常规的检查，不要简单的认为尿道通了狗就没事了，因为长时间尿闭所引起的对肾功能损伤的不可逆转性以及并发症高血钾、酸中毒等的及时纠正和缓解是决