下呼吸道标本采集及临床报告解读

下呼吸道感染标本采集及临床报告解读L.CN.MKT.03.2017.1903行医最重要的三个元素WilliamOsler,ThePrinciplesandPracticeofMedicine,1892Diagnosis!Diagnosis!Diagnosis!医学是不确定性的科学，是概率的艺术最重要的是不要看远方模糊的事，而是做好手头清楚的事22021/5/9目录下呼吸道感染的病原学与检查时机下呼吸道感染的标本采集与病原学检测方法下呼吸道感染病原学临床报告解读药敏试验与报告规范32021/5/9CAP是下呼吸道感染中的常见疾病欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高2美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年2日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年2我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据，2013年一项国内研究显示，16585名住院CAP患者中≤5岁(37.3%)及＞65岁(28.7%)人群构成比远高于26～45岁青壮年(9.2%)2WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.ClinMicrobiolInfect2011;17(Suppl.6):E1–E59.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01CAP，社区获得性肺炎支气管扩张症急性加重(AEBX)社区获得性肺炎(CAP)1243COPD急性加重(AECOPD)下呼吸道感染1急性支气管炎(AB)42021/5/9我国研究表明：肺炎链球菌和非典型病原体是

CAP的主要病原体检出率(%)纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.肺炎链球菌检出率为10.3%非典型病原体总检出率为32.4%，其中肺炎支原体20.7%，肺炎衣原体6.6%，军团菌5.1%MandellLA,etal.CID2007;44(Suppl2):S27–72LimWS,etal.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.NationalClinicalGuidelineCentre(Uk).Pneumonia:DiagnosisandManagementofCommunity-andHospital-AcquiredPneumoniainAdults(2014)各国指南关于门诊CAP患者的病原学检查门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查2006年CAP指南门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查(ⅢB)2016年CAP指南门诊CAP患者可选择进行常规病原学检查(ⅢB)多数CAP患者不必进行常规的病原学检查轻症CAP患者不必常规进行微生物检测门诊CAP患者为什么不必常规进行病原学检查？TheerthakaraiR,etal.Chest,2001,119(1):181-184.EwigS,etal.Chest,2002,121(5):1486-1492.LimWS,etal.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.基于ATS指南推荐，根据严重性指数、合并症、年龄对门诊患者进行初始经验性治疗时，病原学诊断对临床结果无影响，且对治疗无帮助1门诊患者疾病不严重，死亡风险低，且运输延迟导致痰培养中的病原菌(尤其是肺炎链球菌)数量降低3有效痰标本微生物检出率(%)门诊患者CAP病原学检查的阳性率较低1,2，血培养无微生物增长1门诊CAP患者何时进行病原学检查？1.MandellLA,etal.CID2007;44(Suppl2):S27–722.LimWS,etal.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.经验治疗失败1,2持久的排痰性咳嗽，特别是当不适、体重减轻、盗汗，或肺结核的风险因素(如社会隔离、老年等)存在时2群聚性发病2住院CAP患者何时进行病原学检查？1.MandellLA,etal.CID2007;44(Suppl2):S27–722.LimWS,etal.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.疾病程度较轻的住院CAP患者不必进行常规病原学检查，但在军团病爆发或支原体流行时，或有特定临床或流行病学原因时，此类型患者需要进行病原学检查2中、重度的住院CAP患者均需要进行病原学检查1,2当经验抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要2目录下呼吸道感染的病原学与检查时机下呼吸道感染的标本采集与病原学检测方法下呼吸道感染病原学临床报告解读药敏试验与报告规范102021/5/9病原体采集标本肺炎链球菌痰、支气管镜标本尿液、新鲜尿液肺炎支原体咽拭子、鼻咽(NP)拭子、痰、支气管肺泡灌洗(BALF)、血清肺炎衣原体NP拭子，咽漱液、痰、支气管标本、血清军团菌诱导痰、支气管镜标本、血清、尿液金黄色葡萄球菌痰、支气管镜标本流感嗜血杆菌肠杆菌科铜绿假单胞菌痰、支气管镜标本混合厌氧菌(吸入性肺炎)防污染毛刷(PSB)、胸腔积液(如可获取)以CAP为例

——主要病原体检查需采集的标本类型BaronEJ,etal.ClinInfectDis.

2013

Aug;57(4):e22-e121.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.下呼吸道标本中，痰&支气管镜标本最为重要！112021/5/9痰标本采集当患者咳痰困难时，可留取诱导痰先清洁口腔黏膜、舌头和牙龈，再用无菌水或生理盐水漱口后，用超声雾化器，患者吸入20~30mL的3%NaCl，用无菌杯或无菌管收集诱导痰标本王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.咳痰前，患者用无菌生理盐水漱口用力咳出深部痰，勿将唾液和鼻后分泌物当做痰咳出咳痰诱导痰122021/5/9培养：痰培养阳性率受多种影响因素影响且影响极大，包括标本采集、运输、快速处理、合理应用细胞学判断标准、前期无抗生素治疗、解释技能1234痰标本在病原学诊断中面临的困难涂片革兰染色：最新数据表明，通过革兰染色辨别1669个CAP住院病人合格标本，只有14%可以辨别出主要形态类型MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2S27-72.CAP患者40%以上患者无法或及时产生痰痰标本合格率较低，甚至送检唾液痰标本不同外观及质量评估唾液脓痰粘液样痰带血痰Garbagein！唾液中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2016年CAP指南：合格痰标本合格下呼吸道标本中，痰标本需满足二者比例鳞状上皮细胞多核白细胞或＜10个＞25个＜1:2.5一个低倍视野咽拭子和鼻拭子标本采集用拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁(3-5次)正确拿咽拭子的方法错误拿咽拭子的方法请患者头部保持不动，将拭子轻轻转动缓缓插入患者鼻腔，不要用力当遇到阻力后即到达后鼻咽，停留数秒吸取分泌物，轻轻旋转取出拭子王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.×BALF和PSB标本采集首先使患者局部麻醉后，向后倾呈半坐卧位，使用2%利多卡因润滑患者两个鼻孔及支气管镜经鼻导入支气管镜并连接70mL标本采集管，灌入100mL无菌生理盐水，回收灌洗液，立即送检实验室生理盐水总灌入量不少于100ml，分3-5份进行(标准为200-240ml，分4等份进行)MeyerKC.JRespirCritCareMed.2012May1;185(9):1004-14王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.将检查用毛刷装入支气管镜的开口，推进直至推出护套，获得刷取物后，将毛刷抽回护套，取出整个毛刷装置剪下刷头，放入生理盐水中，立即送检BALF标本采集PSB标本采集PSB，保护性毛刷172021/5/9BALF的处理与合格标本PatrickRM.Manualofclinicalmicrobiology.9thed.US:ASMPress,2007:307-308中华人民共和国卫生行业标准——下呼吸道感染细菌培养操作规范[S].MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2S27-72.好的BALF标本，至少30%灌入液回收<30%回收率的被视作不合格，需要重新采集(尤其是<10%回收率的标本)适量BALF标本进行细胞离心，经自然干燥、甲醇固定或火焰快速固定3次，革兰染色标本质量判断以扁平鳞状上皮细胞占全部细胞比例<1%为合格标本敏感度为104个细胞/mL，若每个油镜视野可见1个或多个细菌，报告革兰染色形态及白细胞结果，提示此菌与活动性肺炎相关BALF的采集不需要患者的配合BALF标本培养的阳性率高，合格率高BALF能避免上呼吸道的定植菌的污染，减少对培养结果判断的干扰侵入性病原学标本采集技术适用患者可通过胸腔穿刺抽液行胸水病原学检查可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)进行病原学检查可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液接受机械通气治疗的患者经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、间质病等)鉴别诊断者(ⅢB)中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.标本的运送王辉.中华结核和呼吸杂志,2011,34(9):650-652室温放置时间过长可使口咽部正常菌群过度生长，而使肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等死亡用防漏螺旋盖无菌杯收集标本，贴好标本信息(条码)后，在1~2h内运送到微生物实验室，并于1h内接种不能及时送检的标本，室温保存时间应≤2h对于普通细菌性肺炎，痰标本每天送检1次．连续2~3d不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变或怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3d清晨痰液送检经口咽部菌群污染的标本，如咳痰等不可用于厌氧菌培养202021/5/9标本接受和拒收标准超过48小时的标本不予接受拒收24小时内重复采集的痰细菌培养标本拒收不合格痰标本：包括痰涂片显微镜检查不合格的标本及外观唾液样标本王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.拒收不要以痰涂片显微镜检查质量评估标准而拒收用于军团菌培养的标本不要拒收临床难以获取的BALF标本及组织标本注意！212021/5/9目录下呼吸道感染的病原学与检查时机下呼吸道感染的标本采集与病原学检测方法下呼吸道感染病原学临床报告解读药敏试验与报告规范222021/5/9合格下呼吸道标本培养优势菌重度生长(≥+++)(正常定植菌群除外)合格下呼吸道标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)合格下呼吸道标本涂片镜检时可见明显的中性粒细胞吞噬细菌现象血或其他无菌标本(如胸腔积液、肺活检标本等)培养到病原菌合格下呼吸道标本分离到土拉热弗朗西斯菌、鼠疫耶尔森菌、炭疽芽胞杆菌肺炎链球菌尿抗原检测(ICT法)阳性(儿童患者除外)可作为病原学确定诊断依据的检测结果需氧菌、兼性厌氧菌及厌氧菌的诊断意义可作为病原学确定诊断依据的检测结果对病原学诊断有重要参考意义的检测结果中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.肺炎支原体的诊断意义口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管粘膜活检或肺活检标本肺炎支原体核酸检测阳性单份血清肺炎支原体特异性IgM抗体阳性口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管粘膜活检或肺活检标本分离培养到肺炎支原体急性期和恢复期双份血清肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上变化可作为病原学确定诊断依据的检测结果对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.242021/5/9军团菌属的诊断意义单份血清嗜肺军团菌1型特异性抗体滴度达到阳性标准除嗜肺军团菌1型之外的其他嗜肺军团菌血清型或其他军团菌属双份血清特异性抗体滴度4倍或4倍以上增高合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管粘膜活检标本或肺活检标本嗜肺军团菌抗原检测阳性(DFA法)合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管粘膜活检标本或肺活检标本军团菌属核酸检测阳性合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管粘膜活检标本或肺活检标本分离培养到军团菌嗜肺军团菌1型尿抗原检测(ICT法)呈阳性急性期和恢复期双份血清嗜肺军团菌1型特异性抗体(IFA法或ELISA法)滴度呈4倍或4倍以上变化对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果可作为病原学确定诊断依据的检测结果中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.252021/5/9痰涂片革兰染色结果的解释王辉.中华结核和呼吸杂志,2011,34(9):650-652262021/5/9问题：是否所有报告的细菌均为病原菌？答：不一定。原因如下：有２种以上病原菌时因生长速度不同、营养要求不同，培养结果不能真实反映病原菌的种类、数量所报告细菌为污染菌或定植菌可能为应用抗菌药后的菌群交替或菌群失调细菌培养结果的临床意义大小与所取标本有关如为血液等无菌标本则临床意义较大，但即使血培养阳性也可能为污染菌某些标本易受污染如痰标本易于受咽喉部携带菌的污染，尿培养易受下尿道、尿道口寄居菌污染特别是原为复数菌感染时，针对优势菌治疗一段时间后可能非优势上升为优势菌，或广谱抗菌药治疗后可能出现真菌感染272021/5/9痰培养阳性结果的解读痰培养结果包括王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.王辉,等中华检验医学杂志,2016,39(1):18-22.痰涂片革兰染色报告的内容：白细胞和鳞状上皮细胞数量。包括白细胞和鳞状上皮细胞数/低倍镜、细胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特性细菌学镜检的描述性报告痰标本直接涂片的目的和意义：评价标本质量判别标本是否适合做细菌培养初步判定病原菌。判断病原菌的有无、数量及其类别。有助于初步报告、选择培养基和对培养结果的综合分析涂片染色结果分离致病菌的鉴定结果药敏试验结果282021/5/9痰培养阳性结果解读

——区分感染与定植/污染有无典型的免疫反应有无典型的微生物改变有无典型的组织病理改变有无典型的局部表型有无典型的临床症状感染与定植/污染区别的关键尽管有任务分工，但对于一些较难的病例，临床与微生物室的合作显得尤为重要条件致病菌如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等引起的医院内感染发病率呈逐渐上升趋势相对致病菌而言，条件致病菌具有”毒力弱、侵袭力弱”在一定条件下方可致病等特点因此，对于咳痰标本培养出的条件致病菌如何判断其是上呼吸道定植茵还是感染病原菌成为如今临床微生物学检验的难点孙敬,等.实验与检验医学,2006,24(6):485-488.292021/5/9痰培养阳性结果解读

——区分感染与定植/污染(一)这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色：见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致结论：报告的细菌为病原菌情况一患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选抗生素疗效明显孙敬,等.实验与检验医学,2006,24(6):485-488.302021/5/9痰培养阳性结果解读

——区分感染与定植/污染(二)这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌(形似葡萄球菌)、出芽的念珠菌，偶见革兰氏阴性杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰培养结果不一致结论：报告的细菌为定植菌情况二患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选抗生素治疗无效，改为凭经验联合用药孙敬,等.实验与检验医学,2006,24(6):485-488.312021/5/9痰培养阳性结果解读

——区分感染与定植/污染(三)这类患者痰细菌检验时的特征：痰涂片：显示标本来自上呼吸道，大量上皮细胞，大量阴性杆菌，少量白细胞痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌结论：报告的细菌为定植菌情况三患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出院的凭证孙敬,等.实验与检验医学,2006,24(6):485-488.322021/5/9不同质量标本培养出的细菌之间

定植率和感染率的比较选取江西省人民医院2005年6月1日-12月30日间住院患者296份细菌培养阳性的咳痰标本，进行病原菌与定植菌分析合格标本分离培养的细菌其感染率显著高于不合格标本不合格的标本所培养的细菌几乎均为上呼吸道定植菌菌株感染与定植百分比(%)P<0.005n=141n=93n=2n=60P<0.005孙敬,等.实验与检验医学,2006,24(6):485-488.332021/5/9不同细菌之间感染率和定植率的比较选取江西省人民医院2005年6月1日-12月30日间住院患者296份细菌培养阳性的咳痰标本，进行病原菌与定植菌分析菌株感染与定植百分比(%)P<0.005P<0.005n=41肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌为社区获得性肺炎的主要病原菌，其毒力较强，定植能力相对较弱，在本组资料中50例均为感染病原菌，其标本涂片均能观察到典型的白细胞吞噬或并存现象而非发酵菌(以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主)为医院环境中常见菌，毒力弱，耐药性和定植能力较强，在四类细菌中定植率最高n=97n=39n=47n=50n=13n=9孙敬,等.实验与检验医学,2006,24(6):485-488.342021/5/9问题：阳性率太低，临床符合率差怎么办？标本采集、送检不规范，这是关键原因！不合格的标本直接导致病原菌分离率降低操作程序不规范，未进行直接涂片，未严格执行拒收制度等也是重要原因微生物和人体关系复杂。致病和条件致病，定植和感染等，导致细菌室判断病原菌困难，要证明培养结果与感染相关性是临床微生物检验所面临的难题已使用抗菌药，病原菌受到伤害，不能正常生长实验室条件有限，苛养菌漏检，常规培养不能检测厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等解决方法：拒收制度；规范操作；改进技术；加强沟通……分析原因：王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.352021/5/9肺炎链球菌检出率低的原因分析早在1999年《美国医学杂志》已公布研究显示，对未检测出病原体的CAP患者，应用经胸壁穿刺抽吸物继续行病原学检测，致病菌构成发生变化1一项研究，109例CAP患者，使用常规检测和常规检测+经胸壁穿刺抽吸物检测病原学1RuizGonzalezA,etal.AmJMed.1999;106:385-390刘又宁,赵铁梅.中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):302-302.*常规检测指：痰培养及血培养等常规病原学检测检出率(%)常规检查特别是痰细菌培养与肺活检病原学检查的符合率很低，在常规痰培养阴性的CAP患者，经肺活检后仍有相当一部分能找到肺炎链球菌。常规方法可能低估了肺炎链球菌等苛养菌的分离率2此种现象在我国可能更为突出，因为在采取痰标本前多数CAP患者已用过抗生素，再加上从标本采集到运送、分离培养等过程中技术不过关，肺炎链球菌在我国多数实验室分离率很低2362021/5/9阴性报告结果的解读非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来采样运送不当：标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成分不佳或培养条件限制，导致漏检特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等检验技术受限：实验室条件和人员技术影响阴性报告提示以下可能王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.372021/5/9目录下呼吸道感染的病原学与检查时机下呼吸道感染的标本采集与病原学检测方法下呼吸道感染病原学临床报告解读药敏试验与报告规范382021/5/9王辉,等中华检验医学杂志,2016,39(1):18-22.药敏试验与报告的意义药物敏感性试验可以检测细菌对于抗细菌药物的敏感性，为临床用药、新药研究、监测耐药变迁、发现耐药机制等提供客观证据对于经验治疗，依据一方面来自医生自身的经验，一方面是实验室长期不断提供的数据积累。临床需要考虑不同感染的病原谱和常见病原对不同药物的敏感性对于靶向治疗，特定分离株的具体药敏实验结果可以用于判断经验治疗选药合理性、经验治疗效果分析、调整治疗选药依据等药敏报告解读：

代表药物在药敏试验中的作用——代表性代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本身，还代表与其相关的抗菌药物类似药物，药敏结果可用于解释相关药物头孢孟多、头孢尼西和头孢呋辛亚胺培南和美洛培南环丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星、诺氟沙星和氧氟沙星头孢噻肟和头孢曲松青霉素G和氨苄西林阿奇霉素、克拉霉素和红霉素万古霉素、替考拉宁代表药物菌种所代表药物头孢噻吩肠杆菌科头孢噻吩、头孢匹林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢克罗和头孢羟氨苄四环素所有四环素类如强力霉素、二甲胺四环素、多西环素(仅可预测敏感)、米诺环素(仅可预测敏感)红霉素阳性球菌阿齐霉素、克拉霉素和地红霉素王辉,等中华检验医学杂志,2016,39(1):18-22.402021/5/9药敏报告解读：

代表药物在药敏试验中的作用——预报性菌属和菌种代表性药物结果推测其他药物结果葡萄球菌属青霉素敏感其他青霉素类、头孢类和碳青霉烯类敏感青霉素耐药而苯唑西林敏感对青霉素酶不稳定的青霉素类耐药，但对其它青霉素酶稳定的青霉素类、β－内酰胺/β－内酰胺酶抑制剂复合物、相关的头孢类和碳青霉烯类敏感苯唑西林耐药对所有的β-内酰胺类包括所有青霉素类、头孢类、β内酰胺酶抑制剂复合物、碳青酶烯类均耐药红霉素耐药可能诱导克林霉素耐药，避免或小心使用非产β－内酰胺酶的肠球菌青霉素敏感氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感链球菌属青霉素敏感氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、亚胺培南、氯碳头孢、美罗培南敏感肠杆菌科细菌任何二代或三代头孢菌素耐