腹膜前间隙腹股沟区疝修补术术中损伤原因分析

腹膜前间隙腹股沟区疝修补术术中损伤原因分析

无张力疝修复术的治愈率明显高于传统的疝修复术，术后恢复快，慢性疼痛少。其中,腹膜前间隙修补可加强整个耻骨肌孔区域,理论上可消除所有腹股沟区域的复发疝和新发疝;同时,其缝合固定较腹横筋膜前修补少,能减少术后慢性疼痛及皮肤感觉异常,缩短手术时间。但是其一旦发生术中损伤,有可能造成严重后果。术中损伤包括一般腹股沟区疝修补可能遇到的情况,也包括前入路腹膜前间隙修补所特有的并发症(如腹膜穿破)。本文收集2005年1月至2012年6月华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科收治的行腹膜前间隙疝修补术病人的临床资料,对其术中损伤病例作一回顾性分析。现报道如下。1数据和方法1.1术后并发症及修补方式行腹膜前间隙疝修补术术中损伤的病人12例,其中男性11例,女性1例;年龄平均61(35~76)岁;均未曾行腹膜前间隙修补。初发疝2例,均为男性,右侧腹股沟斜疝,其中1例疝囊巨大坠入阴囊,平卧时亦难以完全还纳,另1例曾行3次局部硬化剂注射治疗;复发疝10例,男性9例。既往行疝修补1次3例,2次4例,3次1例,4次1例,6次1例;既往疝修补方式包括传统的张力修补术、Lichtenstein、plug-mesh;此次为斜疝3例,直疝6例,股疝1例。合并前列腺增生6例,慢性阻塞性肺病2例,慢性便秘2例;无一例嵌顿绞窄。1.2方法1.2.1麻醉的选择所有病人均于术前0.5h臀大肌注射杜冷丁50mg。10例采用改良的局部神经阻滞麻醉;另2例因多次疝修补术后,恐手术时间延长或器官损伤,采用椎管内麻醉。术中均麻醉成功,无麻醉相关并发症。1.2.2手术方法因病人此前均未曾行腹膜前间隙修补,为减少复发,此12例病人均采用腹膜前间隙修补,其中使用PHS/UHS(三合一补片)8例,手术方法参照文献;使用ModifiedKugel补片4例,实施文献中的改良Kugel手术,是在Kugel手术的基础上对手术入路进行改进,采用经腹股沟管前入路途径,在腹膜前间隙对疝进行修补。2肌层缝合修补膀胱损伤6例,其中4例直疝,2例斜疝,斜疝中1例为初发疝;此6例均为膀胱滑疝,且疝囊颈或囊壁与周围均有不同程度的粘连,在分离疝囊进入腹膜前间隙的过程中,膀胱浆肌层撕裂2例,予单纯浆肌层缝合修补后痊愈;进入膀胱4例,均为前列腺增生病人,膀胱大而壁菲薄,予间断内翻缝合后并浆肌层包埋,术后留置尿管7~10d痊愈。输精管损伤1例,因既往曾行平片修补,粘连严重,分离粘连时损伤。此例为69岁老年男性,故予横断结扎。腹膜穿破2例,为游离腹膜前间隙时发生,均在术中用手指探查游离好的腹膜前间隙时及时发现,予缝合修补。肠管损伤1例,此例病人曾行3次局部硬化剂注射治疗,局部严重瘢痕粘连且为盲肠滑疝,分离粘连时盲肠浆肌层撕裂,予浆肌层缝合修补,恢复顺利。腹壁下动脉损伤2例,均发生于曾行多次疝修补的病人,分离粘连时损伤,予确切结扎后离断。3腹膜前间隙修补前入路腹膜前间隙腹股沟区疝修补术采用腹股沟管前入路途径,更易为外科医生所掌握;且可采用局部麻醉,减少了麻醉相关并发症,缩短了手术时间,减轻了经济负担;同时腹膜前间隙修补能加强整个耻骨肌孔区域,可同时修补斜疝、直疝和股疝,故为越来越多的医生和病人采纳。然而,术中损伤是一个时刻面临的风险,有时甚至难以避免。前入路腹膜前间隙修补可发生其他疝修补术所常见的损伤,而且由于其修补方式的特殊性,也可发生其特有的术中并发症,目前国内少见相关报道。且随着该术式在国内的逐渐普及,此种并发症不断增多。3.1第二,生前患者有间断性裂伤和穿破高校重本组12例术中损伤病人中6例为膀胱损伤,查阅文献亦发现,疝修补术中几乎均以膀胱损伤最多见。此6例均为膀胱滑疝,且其中5例既往曾行疝修补术,还有1例疝囊巨大,病程长;6例均存在不同程度的粘连;尚有4例合并前列腺增生,膀胱大而壁菲薄。在分离过程中,发生裂伤2例、穿破4例。若仅为裂伤,可行细丝线浆肌层间断缝合;若全层穿破,须先用无损伤滑线全层间断内翻缝合,后细丝线浆肌层包埋,留置导尿管7~10d促进愈合。在预防方面,若术前病人有间断性排尿、排尿困难或膀胱刺激症状,均应想到有膀胱滑疝的可能,亦可能是膀胱憩室疝,术前应排空膀胱,必要时采用尿管,分离时也必须小心。若在分离过程中发现平滑肌样组织,可能为膀胱壁;若打开膜样组织后见清亮或淡黄色液体流出,须考虑穿破膀胱的可能,只要术中及时发现并适当修补,多能顺利康复。文献报道1例术中损伤膀胱未及时发现,造成尿漏反复感染,最后膀胱容积缩小,行结肠代膀胱手术,给病人及家属造成严重身体及心灵创伤。3.2补片缩取精索多见于复发疝局部严重粘连,以及疝囊巨大坠入阴囊的病人。若曾行疝修补术,在游离精索时可能误伤甚至横断输精管,须非常小心。如果用镊子或血管钳钳夹抓取输精管,可导致输精管纤维化闭锁梗阻,引起射精痛,绝对禁止。如果输精管误伤或横断,对于年轻有生育需求的病人,应尝试修补或吻合。睾丸损伤多见于复发疝病人游离精索时剥离精索血管过多,或横断精索,或强行从阴囊内剥离疝囊,或重建的内外环口过小,补片皱缩瘢痕形成后压迫精索内结构。无论何种情况,要么破坏了睾丸的动脉血供致睾丸缺血坏死萎缩,要么阻断了静脉回流至静脉淤血甚至血栓形成,至睾丸淤血坏死,或者二者皆有,最终只能切除坏死睾丸以防癌变。因此,笔者体会:(1)禁止钳夹输精管;(2)避免过多剥离精索;(3)疝囊巨大进入阴囊者在腹股沟管处横断即可,远端敞开旷置,避免大范围剥离。3.3游离腹膜前间隙的使用为腹膜前间隙修补特有的并发症,在游离腹膜前间隙时发生,多因老年病人腹膜薄弱,或腹膜前间隙有粘连所致。若术前曾行腹膜前间隙修补,应禁止再次行腹膜前间隙修补;在游离腹膜前间隙时绝不能使用蛮力,用手指或湿纱布缓慢推开此间隙,若遇阻力明显,可能是由于未找对间隙或有粘连所致,需认准间隙、松解粘连后再游离,此时若强行钝性分离,很可能造成腹膜撕裂且不易发现。因此,在置入补片前须常规用手指探查腹膜,若腹膜损伤且未及时发现,肠管与补片接触,将造成严重后果,如粘连、梗阻、穿孔、肠漏等。一旦发现损伤,则予及时缝合修补,若不易显露,可稍微扩大内环处腹横筋膜切口协助显露,置入补片后及时关闭该切口。3.4术后处理肠管无损伤及活力多见于以下3种情况:(1)嵌顿绞窄肠管还纳时;(2)肠管滑疝;(3)严重粘连。对于嵌顿绞窄疝,肠管活力减弱,极易破裂,还纳时须轻柔,还纳后仔细探查,确保肠管无损伤且活力尚可;对于滑疝,打开疝囊时应小心,避免直接切开肠管;也不需要高位结扎,游离后完整推回腹腔即可;若粘连严重,游离时需小心谨慎。对于腹腔压力高、缺损大、疝内容物多者,贯穿缝扎时须确保未缝扎到肠管,更稳妥的做法是做经典的内荷包缝合,可直视下关闭疝囊,避免损伤肠管。若肠管一旦穿破,需仔细修补,清洗消毒后还纳,术后有效使用抗生素。小肠和右半结肠均可直接缝合修补,而左半结肠在无肠道准备的情况下一旦穿破,以结肠造瘘较为安全。3.5肾组织病理学检查出血可见于腹股沟疝修补术中的各个层面(包括腹壁浅静脉),因此,对于任何血管,结扎均应确切。在切开疝囊颈周围的腹横筋膜、游离腹膜前间隙、缩窄内环及固定补片的过程中均可能损伤腹壁下动静脉,需小心。切开后首先辨别此血管并注意保护;若先已打开疝囊可用手指伸入腹腔探查此血管走行;缝合固定时进针不宜过深,且尽量避免血管走行区域;局部曾行手术的病人此血管可能被瘢痕组织包绕,有时损伤难以避免,若损伤此血管可确切结扎离断。股血管和死亡冠(即髂外动脉或腹壁下动脉和闭孔动脉之间的吻合支)损伤在腹膜前间隙修补中相对少见,因该损伤多见于外下方固定补片时进针过深所致,在股疝修补游离疝囊时亦有可能损伤,因此,所有操作均需在直视下进行,深部进针或盲目分离均应避免,这样一旦损伤可及时发现并处理。死亡冠可结扎离断,股血管若被针误扎,退出缝针,压迫止血,若无效则需直视下修补。精索血管不宜过多剥离,以防睾丸缺血,少量出血则予确切止血。术后亦应严密观察,大范围淤血、大血肿、动脉瘤甚至休克表现均应想到血管损伤可能,及时干预。3.6术后处理常规若髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经严重妨碍操作或缝扎难以避免,或预计术后慢性疼痛可能性大,可离断该3支神经中的1支或数支,近端肌肉包埋,这可不被认定为神经损伤,因为相对皮肤感觉减退,术后慢性疼痛更影响生活质量。当然,我们主张切开腹外斜肌腱膜后首先辨别此3支神经并予以保护,尽量避免损伤或缝扎。一旦术后出现神经损伤的症状,可使用营养神经药物和行局部理疗,重者手术探查(须谨慎,宜在6~12个月之后),拆除缝线,松解粘连或切除神经瘤。此外,本组病人多数(10/12)曾行前入路疝修补。对于此类病人,术前应进行充分评估,了解既往手术的详细情况,再次前入路修补可能极其困难,即便是对于经验丰富的疝专科医生。当然,随着腹腔镜疝修补技术的逐渐推广,对于既往未曾行腹膜前间隙修补的复发疝病人,再手术以腹腔镜修补为宜,对于有经验的医生,亦可以考虑非腹腔镜下的后入路腹膜前间隙修补,如Nyhus