ICU患者镇痛与药物选择

重症医学工作者应当时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必需同时留意尽可能减轻病人的苦痛与恐惊感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种苦痛，并不使这些苦痛加重病人的病情或影响其承受治疗。故此，镇痛与冷静应作为ICU内病人的常规治疗。《ICU病人镇痛冷静治疗指南》内容苦痛概念苦痛对机体影响苦痛评估苦痛治疗方法及药物选择苦痛苦痛是一种简洁的生理心理活动，是临床上最常见的病症之一。它包括损害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对损害性刺激的痛反响〔躯体运动性反响和/或内脏植物性反响，常伴随有猛烈的心情颜色〕。痛觉可作为机体受到损害的一种警告，引起机体一系列防范性疼惜反响。苦痛对机体影响精神、心情反响(兴奋、焦虑)神经内分泌及代谢(水钠潴留，血糖↑酮体和乳酸生成↑)心血管系统(交感神经兴奋，血压上升，心率加快，心律失常)呼吸系统〔通气／血流比例下降，低氧血症，肺不张，肺炎〕消化系统〔恶心、呕吐〕泌尿系统〔反射性肾血管收缩，抗利尿激素分泌增加，导致尿量削减〕骨骼、肌系统〔苦痛可诱发肌痉挛而进一步加重苦痛〕免疫系统〔机体免疫力下降〕凝血机制〔小板粘附功能增加、纤溶功能减弱，使机体处于高凝状态〕苦痛评估NRS苦痛数字评价量表(numericalratingscale)0无痛1-3轻度苦痛〔苦痛不影响睡眠〕4-6中度苦痛7-9重度苦痛〔不能入睡或者睡眠中痛醒〕10剧痛

苦痛治疗方法及药物选择

静脉镇痛/靶控 区域阻滞(硬脊膜外腔、神经干/神经丛)经皮神经电刺激脊髓神经电刺激静脉镇痛/靶控常用静脉止痛药阿片类药物吗啡阿片类药物的原型，推举用于血流淌力学稳定的患者。用法持续给药负荷量0.03－0.2mg/kg

维持量1－3mg/h连续用药1－2h重复吗啡削减胃肠蠕动，提高胃肠张力，易引起便秘。治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，可致胆绞痛。阿托品可局部缓解。提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，引起尿潴留。可引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。间接扩张脑血管而使颅内压上升。抑制免疫系统和HIV蛋白诱导的免疫反响。芬太尼人工合成，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能快速穿过血脑屏障，被推举为二线药物用于血流淌力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果负荷量1－3μg/kg维持量1－3μg/kg.h哌替啶〔杜冷丁〕镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋病症〔如欣快、瞻妄、震颤、抽搐〕，肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关

ICU不推举重复使用哌替啶芬太尼类瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼家族的进展芬太尼1960年舒芬太尼 1976年阿芬太尼1976年瑞芬太尼 1996年〔德国〕 2023年〔中国〕芬太尼家族的药代动力学比较药代动力学瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼持续输注后半衰期3min 30min 50-55min＞100min非器官依靠性代谢 是 否 否 否非特异性酯酶代谢 是 否 否 否

瑞芬太尼镇痛0.2µg/kg/min：可导致无呼吸0.1µg/kg/min：呼吸抑制0.05µg/kg/min几乎没有呼吸抑制其程度亦与等效剂量的芬太尼相像，但持续时间较短，在削减用量或停药后3min内可完全恢复

<=0.05ug/kg/min能充分保持使用压力支持通气模式机械通气的重症病人冷静状态,而没有意识的丧失。

CavalierFetal.CanJAnesth,2023,49(10):1088舒芬尼静脉自控镇痛舒芬尼静脉PCA镇痛推举使用剂量为2ug/mlPCA设置为：负荷量5ug持续输注量2ml/h单次追加量0.5ml锁定时间15min舒芬太尼用于ICU术后插管病人的冷静治疗，静脉使用推举剂量是，它可以对病人产生很好的镇痛效果其他镇痛药曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度苦痛

区域阻滞危重病人区域镇痛Medline搜寻1966～2023年有关的争论、病例报告、综述文章。搜寻条件：危重病人、神经阻滞、区域镇痛、局部麻醉使用单次注射、连续导管等多途径的方法对危重病人苦痛治理。到达病人最正确舒适,削减生理和心理压力。避开高剂量阿片类药物并发症：如戒断综合征、精神错乱、精神状态转变、胃肠功能紊乱。

Schulz-StübnerS,BoezaartA,HataJS.CritCareMed.2023Jun;33(6):1400-7Regionalanalgesiainintensivecare回忆最近12年区域镇痛在重症监护室的应用。主要关注其优势及使用局限性,并描述最常用的区域技术及其适用性。LuísaGuedesI;HelenaRebeloI;Rev.Bras.Anestesiol.vol.62no.5CampinasSept./Oct.2023REGIONALANALGESIAPeripheralnerveblock非前瞻性随机比照争论，四肢多处损伤病人。外周神经阻滞超声引导和/或神经刺激器定位。肩部和上肢通过臂丛阻滞〔颈路、腋路〕。术后股骨颈骨折用连续股神经阻滞。Epiduralanalgesia

硬膜外导管放置确定禁忌症确定相对

病人的拒绝

穿刺部位感染

精神混乱

凝血障碍或其他出血颅内压增高

严峻的主动脉瓣狭窄重度二尖瓣狭窄先存神经功能缺陷

脓毒症脱髓鞘疾病狭窄的瓣膜病脊柱畸形

不合作的病人硬膜外阻滞常见并发症

硬膜外穿刺

硬膜外脓肿

血肿

神经损伤

低血压

运动和感觉障碍

心血管和中枢系统毒性

鸦片类制剂呼吸抑制

冷静抑郁

瘙痒恶心、呕吐

此项回忆性争论说明,区域镇痛可使重症病人受益，但在临床上并未得到广泛使用。由于目前尚缺乏大规模的随机比照争论用于评估区域镇痛对重症病人镇痛的准确疗效。LuísaGuedesI;HelenaRebeloI;Rev.Bras.Anestesiol.vol.62no.5CampinasSept./Oct.2023

经皮神经电刺激经皮的神经电刺激疗法Transcuataneouselectricalnervestimulation〔简称TENS〕经皮的神经电刺激疗法〔四周神经粗纤维电刺激疗法〕是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗苦痛的电疗方法。镇痛机制1.闸门把握假说认为TENS是一种兴奋粗纤维的刺激，粗纤维的兴奋，关闭了苦痛传入的闸门，从而缓解了苦痛病症。2.内源性吗啡样物质释放假说激活了脑内的内源发吗啡多肽能神经元，引起内源性吗啡样多肽释放而产生镇痛效果。

Dorsalcolumnstimulationforcontrolofpain.Preliminaryreporton30patientsJNeurosurg.1972May;36(5):590-7Transcutaneouselectricalnervestimulation

inthemanagementofpancreatitispain

Theapplicationoftranscutaneouselectricalnervestimulation(TENS)totheabdomenproducedpromptandsustainedreliefofthepainassociatedwithpancreatitisinfivepatientsandinanotherpatientwithprobableacutepancreatitis.Thedisorderwasacuteintwopatientsandrecurrentinfour.Multiplehospitalizations,includingtheneedforanalgesicsandopiates,hadbeenrequiredduringpreviousattacksinfivepatients.Inviewofthesimpleandnoninvasivenatureofsuchtreatment,moreextensiveclinicaltrialsappeartobewarranted.SomeofthepossiblemechanismsofactionforTENSanalgesiaarereviewed.RobertsHJ.SouthMedJ.1978Apr;71(4):396-8.脊髓神经电刺激脊髓刺激术

〔spinalcordstimulationscs〕是指将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而到达治疗苦痛或其它疾病目的的一种治疗方法。Dualleadspinalcordstimulationusingoctadleadforcentralpost-strokepainSpinalcordstimulation(SCS)hasbecomethepreferredoptionforneurosurgicalmanagementofseveralintractablepains.ToevaluateeffectsofdualleadSCSusingtwoquadleadsforcentralpost-strokepain(CPSP),weretrospectivelyreviewedeightconsecutivepatientswithCPSPwhounderwentSCS.Six(75%)ofeightpatientsobtainedmorethan50%painreliefduringteststimulation,andtheefficaciescontinuedforabout12monthsinfive(83%)ofsixpatients.Therewerenosignificantcomplications.SCSislessinvasiveneurostimulationtreatmentandprovidespainreliefforsomecasesofCPSP.

TaneiT.NoShinkeiGeka.2023Apr;40(4):325-9.SCS镇痛机制①刺激脊髓后索产生的逆行性冲动和顺行性痛觉冲动发生冲突；②脊髓后索的逆行性冲动激活了脊髓后角的闸门把握系统，使苦痛冲动不能上传；③刺激脊髓后索的上行冲动在丘脑、皮层产生干扰作用；④高级中枢