悬雍垂腭咽成形术围手术期严重并发症的处理

悬雍垂腭咽成形术围手术期严重并发症的处理

干预睡眠呼吸暂停低通气综合征（oppp和改良oppp）的手术治疗在中国正在进行近20年。通过对osahs基本理论和临床经验的深入研究，提高了手术治疗的效率。但鉴于本病的复杂性和具有的潜在危险性,如术者对于围手术期各种可能发生的意外情况估计不足,盲目操作,易发生严重并发症。我们对180例采用全身麻醉下手术治疗的OSAHS患者进行回顾性分析,并就出现的严重并发症总结经验和教训。材料和方法一、术后发生严重并发症我院1990~2001年共手术治疗OSAHS患者180例,全部为男性;年龄38~56岁,平均为46岁;术后发生严重并发症9例,占5%。根据今年杭州会议的OSAHS分类,9例中属中度为3例,重度为6例;其中行UPPP手术5例,改良UPPP手术4例,均在气管切开后进行手术。1例为鼻部探查止血的患者。二、严重并发症及治疗结果1.治疗的临床注意事项1.0、1.3和1.5cm,患者睡眠憋气症状在术后明显加重,1例经手术减张和功能治疗好转,另2例拒绝再次手术,行持续性正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CAPA)治疗,症状明显好转。2.相关性血药浓度分别发生在术后2、6和8d。出血部位均在扁桃体窝下级,累计出血量分别为500、700和1200ml。经全身麻醉下缝合结扎止血及输血补充血容量治疗后痊愈。3.uppp术后期间心肌损伤1例术前有高血压和糖尿病病史,术中出现频繁心绞痛症状,心电图出现ST段移位。经心内科抢救并转入心内科治疗后好转出院。另1例既往史为高血压病、冠心病5年,术前血压为150/95mmHg(1mmHg=0.133kPa),心电图正常。UPPP术后36h反复出现心前区疼痛,心电图示心肌前壁大面积梗塞。术中发生心绞痛患者经心内科即刻抢救治愈。4.手术后，发现吞咽反流、开放鼻音和分泌物性中耳炎经鼓膜切开置管和功能训练2年后好转。5.麻醉情况下患者因口腔狭窄,重复插管未成功患者因严重鼻出血,反复前后鼻孔填塞无效后转入我科,拟行全身麻醉下探查和止血。在诱导麻醉时,因咽腔狭窄,反复插管未成功,患者突然窒息,经气管切开及心肺复苏无效后死亡。因患者已死亡,无法进行血氧饱和度及呼吸暂停次数的检查,后经询问家属患者病史发现患者长期睡眠打鼾憋气,检查发现患者体态肥胖,颈项粗短,咽腔狭窄,悬雍垂松弛,可诊断为重度OSAHS。确定osac溶血率测量的操作程序OSAHS的患者为全身性和代谢性疾病,表现为肥胖,白天困倦,入睡后呼吸道阻塞,引起低氧血症。由于长期缺氧和高碳酸血症,导致一系列的病理生理改变,造成多器官的损伤。表现为脑组织微循环失去调节功能,内脏和外周微循环发生严重细胞聚集及出血;脑、肝、脾、肾、肺等脏器毛细血管通透性增加,使机体对缺氧耐受性变差,给手术造成潜在危险。本组死亡病例是在未做气管切开情况下,由于患者下咽腔狭小和颈部短粗,插管困难导致急性呼吸衰竭,窒息死亡。本病例虽未行UPPP手术,但据我们初步统计,我国OSAHS患者行UPPP手术中,因麻醉意外死亡的病例已有数起,多数发生在麻醉诱导期或术后苏醒期,因为诱导后插管不成功,或术后拔管过早,均可造成窒息死亡。麻醉医师应充分认识OSAHS患者全身各脏器损害的严重性和解剖的特殊性,在麻醉过程中,严格掌握镇静剂的使用和气管插管的操作。我们的经验是手术医师和麻醉医师应密切配合,根据OSAHS患者多脏器损伤和对缺氧耐受性差的特点,应充分估计麻醉危险,在没有建立通气道时,减少镇静剂和麻醉剂的用量,延长拔管时间,甚至可于手术次日拔管。对于严重OSAHS患者,动脉血氧饱和度<50%,呼吸低通气指数>50次/h,体胖,颈部粗短的患者在局部麻醉下做气管切开术后,再行全身麻醉是必要的。总之,建立完整的OSAHS患者特殊麻醉操作程序是保证手术安全的关键。造成上呼吸道狭窄的部位多发生在悬雍垂、软腭和舌根的后部,这些部位由于没有骨性支架,空间的保持主要靠骨骼肌的支撑。OSAHS患者由于这部分呼吸道狭窄,清醒时扩张咽腔肌肉的肌兴奋性增强,在一定程度内可以保持咽腔的容量;而在睡眠时,肌兴奋性降低,咽腔随之缩小,血氧饱和度降低,患者进入呼吸暂停阶段,刺激肺内小血管收缩,导致肺动脉压升高。由于上呼吸道阻塞,使吸气不畅,至缺氧情况更加严重。随着患者吸气动作的加强,胸腔内的负压增强,激发中枢神经系统,使交感神经兴奋性增强,心率和血压升高,缺氧情况有所改善,逐渐又进入呼吸暂停期,反复循环,可造成OSAHS患者心血管系统疾病发病率增高。研究表明,OSAHS患者的IHD(ischemicheartdisease)发病率为正常人群的1.2~6.9倍,OSAHS患者中约有24%的患者患有IHD。本研究中出现的心血管意外的患者均有高血压或(和)冠心病病史,但术前心电图正常。我们认为OSAHS患者具有狭窄性心脏病的高发倾向,即使在清醒安静的情况下心电图未指示有心肌缺氧情况,也要高度怀疑患者发生IHD的可能。术前做24h动态心电检查对诊断有帮助。对于OSAHS患者,应在术前行CPAP治疗2~4周,并请心内科医生协同治疗。另外,在麻醉中和清醒后,可适当应用降压药物,以免诱发心肌梗塞。术前行预防性气管切开可预防心血管意外的发生。对于IHD高危患者术后应转入重症监护病房(intensivecareunit,ICU)。本组患者中出现的术中、术后心血管意外,均为术前心电图正常而使医生忽略了IHD的预防。本研究中出现的3例咽狭窄的患者均在术后1~3月内出现不同程度的口咽腔狭窄,使夜间睡眠憋气症状加重,难以维持正常呼吸。对于OSAHS患者腭咽部软组织的研究发现OSAHS患者的肌肉比例明显降低,纤维性成分明显增高。这也可能是造成某些患者术后咽腔狭窄的组织学因素。此外,手术中若损伤腭提肌,切除过多的咽腭弓黏膜和反复使用电凝止血也是造成术后瘢痕过多的原因。如果出现瘢痕性口咽狭窄,我们认为应慎用手术治疗,尽量行功能训练和CPAP治疗,以免使狭窄加重。对于不能耐受CPAP治疗的患者,在气管切开的情况下行瘢痕组织切除,并行组织扩张3~6个月,也可获得良好治疗效果。本组发生的3例咽腔狭窄,为切除过多软组织和反复使用电凝所至。UPPP术后出血情况不多,出血的原因可能是由于OSAHS患者微循环障碍导致血管通透性增加和高血压引起。可分为原发性出血和继发性出血:原发性出血是指在术后24h内发生的创口出血,一般是由于术中止血不彻底造成;继发性出血是指在手术24h以后的出血。本组出血患者均发生在术后6~10d,出血量较多,均为咳嗽或进固体食物后开始,并逐渐加重。对于UPPP术后1周左右的患者,均应作好防止继发性出血的准备。本组3例出血部位均位于扁桃体窝下极,出血原因可能是由于创面感染,伪膜脱落,咳嗽和进食时使血管内血栓脱落所至。由于OSAHS患者通常血压较高,再加上初次止血不成功,造成患者精神紧张,血压进一步升高,出血加重。一旦发生术后出血情况,由于灯光,器械等原因,应进手术室止血,必要时请麻醉师作好全身麻醉插管的准备。尽量在直视下缝合结扎止血,术中少用电凝止血,以免术后咽部疼痛不适,反射性咳嗽造成再次出血。本组患者术后发生吞咽反流,开放性鼻音和分泌性中耳炎1例,按Malamptti分类法,软腭为III型,即开口发声未见软腭缘。采用UPPP切除约1.8cm软腭组织。术后2d发生吞咽反流,开放性鼻音。1个月后听力下降,诊断为分泌性中耳炎。这可能是软腭肌肉组织切除过多,造成腭咽闭合不全及腭帆张肌功能障碍所至。有资料显示软腭切除长度大于2cm时,腭咽闭合不全发生率为20%~50%,根据我国OSAHS患者的情况,一般术中切除软腭组织应不超过1.5cm,并保持悬雍垂形态。围手术期对于伴糖尿病、甲状腺功能低下、高血压和心肌供血不足等疾病的患者必须认真治疗,待病情好转的情况下再行手术治疗。还要严格掌握手术适应证及UPPP手术原则,结合每个患者情况制定