悬雍垂腭咽成形术治疗睡眠呼吸障碍的mea分析

悬雍垂腭咽成形术治疗睡眠呼吸障碍的mea分析

睡眠呼吸障碍（sdd）是一组与睡眠相关的呼吸疾病，具有睡眠中异常的呼吸事件。单纯打鼾(primarysnoring),上气道阻力综合征(upperairwayresistancesyndrome,UARS)和睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome,SAS)是较常见的睡眠呼吸障碍疾患。后者又可分为中枢性、周围性和混合性。其中周围性又称阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)。据调查,在美国9%的女性及24%的男性患有睡眠呼吸障碍,2%的中年女性及4%的中年男性达到了睡眠呼吸暂停的诊断标准(AI≥5并伴有白天嗜睡)。在西班牙,0.8%的成年女性,2.2%的成年男性患有睡眠呼吸暂停。我国香港地区对784名中年男性和854名女性职员(30~60岁)的睡眠呼吸障碍问题进行调查,以呼吸暂停-低通气指数(AHI)≥5作为诊断标准,其患病率分别为8.8%和3.7%,如以AHI≥5加上白天过度嗜睡症状诊断,其患病率分别为4.1%和2.1%。睡眠呼吸障碍的发病率随年龄的增加而增长,55~60岁达到高峰。在儿童,睡眠呼吸障碍可发生在任何年龄段,但以学龄前(2~5岁)最多见,发病率大约为2%。睡眠呼吸暂停是缺血性心脏病如心绞痛、心肌梗死等的重要危险因素之一,同时还会引发各种心律失常、肺动脉高压、肺心病和高血压。研究发现,睡觉时打鼾及呼吸暂停可增加脑血管病的发病率及病死率,53%以上的男性脑血管病患者有长期习惯性打鼾史,35%的患者脑血管意外发生在睡眠时,与打鼾和呼吸暂停密切相关。打鼾和呼吸暂停是脑血管病的一个独立危险因素。睡眠呼吸暂停与糖尿病、性功能减退、老年痴呆症的关系也非常密切。这种疾病不仅直接危害患者的身体健康,而且还会引发一系列社会问题,危害他人的生命安全。如患有睡眠呼吸暂停综合征的司机的反应能力和判断能力下降,这类司机的事故发生率是非睡眠呼吸暂停综合征司机的2~7倍。许多睡眠呼吸暂停综合征患者的社交能力下降,家庭成员之间关系紧张。引起阻塞性睡眠呼吸暂停的原因包括上呼吸道任何解剖部位的狭窄或堵塞,肌张力改变,肥胖及内分泌失调。按病情程度将OSAS划分为轻度(AHI5~20,最低SaO2>85%)、中度(AHI21~40,最低SaO2为65%~85%)和重度(AHI>40,最低SaO2<65%)。按阻塞部位不同将阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征分为3种类型或4种类型。3种类型包括I型:口咽腭部阻塞,阻塞来自腭后区、软腭和悬雍垂;Ⅱ型:下咽部阻塞,阻塞来自舌后区和下咽部;Ⅲ型:口咽下咽部混合性阻塞。4种类型包括Ⅰ型:狭窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔);Ⅱ型:狭窄部位在口咽部(腭和扁桃体水平);Ⅲ型:狭窄部位在下咽部(舌根、会厌水平);Ⅳ型:以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄。睡眠呼吸障碍疾病的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括减肥,避免饮酒,忌服镇静剂或安眠药,调整睡眠姿势,尽量采取侧位;用抗抑郁药,黄体酮,乙酰唑胺等药物治疗;使用持续正压通气(CPAP)治疗或口腔矫形器(DA)。手术治疗的目的在于去除病变部位,扩大上呼吸道的截面积,根据上呼吸道阻塞部位的不同可施行不同的手术:①鼻部手术:如鼻中隔偏曲矫正术,鼻甲肥大部分切除术,鼻息肉或肿瘤切除术;②扁桃体及腺样体切除术,主要针对儿童鼾症;③悬雍垂腭咽成形术切除扁桃体,切除部分软腭,缩短悬雍垂,去除多余的腭舌弓,腭咽弓;④激光悬雍垂腭咽成形术(LAUP)可在门诊行局麻手术,用激光刀沿悬雍垂边缘及其根部上方的两侧作弧形切口进行切除,术后软腭和悬雍垂缩短,愈合后瘢痕使其变硬,减少震动;⑤低温等离子射频消融术(RFTVR)是近几年才开展的一项治疗睡眠呼吸障碍的新技术;⑥舌部手术包括舌缩小成形术,激光舌根切除术;⑦口腔颌面外科手术包括下颌骨徙前术,下颌骨前下部矢状骨切开术;⑧舌骨手术,如舌骨扩张术,舌骨前徙术;⑨气管切开术。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)首先由Fujita于1981年用来治疗睡眠呼吸障碍疾病,很快成为临床上治疗此病的最常用术式,用于悬雍垂、软腭肥厚,扁桃体、咽侧索增生导致的上呼吸道阻塞病。手术目的:切除肥厚的悬雍垂、软腭,增生的扁桃体,解除呼吸道阻塞;同时由于疤痕形成,降低了软腭的动度及咽腔塌陷。据报道,原发性打鼾、上呼吸道阻力综合征的患者手术有效率为60%~80%,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的有效率约为50%。UPPP常见并发症是术后出血,伤口感染,鼻腔反流,声音改变,味觉改变,咽部异感症等。本文旨在比较悬雍垂腭咽成形术与其它治疗方式治疗睡眠呼吸障碍的有效性及安全性。1数据和方法1.1标准物质的包含1.1.1研究类型所有相关的随机、半随机对照研究及前瞻性队列研究。1.1.2上呼吸道阻力1脑电觉醒患有单纯打鼾,上气道阻力综合征或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者。无性别及年龄限制。单纯打鼾诊断标准为:AHI(睡眠呼吸低通气-暂停指数/apneahypopneaindex)或RDI(睡眠呼吸紊乱指数/respiratorydisturbanceindex)<5,微觉醒指数<10,但鼾声>60dB;上气道阻力综合征患者诊断标准为:AHI<5,微觉醒指数≥10,有反复而短暂的α脑电觉醒波,食管压力监测显示有上气道阻力的不正常增加;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断标准为AHI≥5。1.1.3手术方式及干预治疗组实施UPPP手术,对照组为其它手术方式或非手术干预或无干预。排除在行UPPP或对照试验措施的同时施行了其它治疗,如鼻部手术,持续正压通气等的研究。1.1.4呼吸横向血氧饱和度变化主要指标包括①多导睡眠呼吸监测各变量,如呼吸暂停指数(apneaindex,AI),低通气指数(hypopneaindex,HI),呼吸暂停-低通气指数(apnea-hypopneaindex,AHI),鼾声指数(snoringindex,SI),最低血氧饱和度,平均血氧饱和度;②成功率(即患者中AI或AHI降低≥50%的比例);③正常率(指经治疗后AHI降低至≤5的病员比例)。次要指标包括白天嗜睡(使用有效的量表),生存质量(使用有效的量表),并发症的发生率,咽腔的扩大程度。1.2文献数据库信息电子检索数据库MEDLINE(1966~2005)、EMBASE(1984~2005)、Cochrane图书馆(2005年第1期)、中国生物医学文献光盘数据库(1979~2005)、中文学术期刊全文数据库(1994~2005)、中文科技期刊全文数据库(1989~2005),中文生物医学期刊数据库(1994~2005)、万方数据库以及互联网资料。文献检索语种限制为英文及中文。1.3质量评价标准两名评价员独立通过浏览题目,摘要选择相关文献,然后查找出相关文献的全文,阅读全文,根据上述的纳入标准对文献的研究设计、纳入患者、干预措施及观察结果进行评价,选择试验。如遇不一致通过讨论解决。纳入的随机对照试验的方法学质量采用CochraneReviewer’Handbook4.2.3随机对照试验的4条质量评价标准进行评价:①随机方法是否正确;②是否做到分配隐藏、方法是否正确;③是否采用盲法,特别是测量者盲法;④有无失访或退出,如有失访或退出时,原因是否描述清楚,是否采用ITT分析法。如果所有4条质量评价标准均完全满足,则该研究存在偏倚的可能性最小(A级);如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足,即不清楚,则该研究存在中度的偏倚(B级);如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足,即未采用或不正确,则该研究存在高度偏倚性(C级)。因前瞻性队列研究并无统一的评价标准,故仅根据试验组和对照组基线相似性(包括性别、年龄、体重指数、病情严重程度),是否盲法测量,随访时间,有无失访及对失访资料的处理等方面来评判。1.4选择工具工具两位作者独立对纳入研究进行资料提取,并输入RevMan4.2.7软件。若有资料信息不清楚时尽量与原文作者取得联系;若作者联系不上,可与第三位作者讨论解决。1.5亚组研究数据分析采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2.7软件进行Meta分析。连续性变量,计算加权均数差(WMD)及其95%CI为疗效分析统计量;计数资料,采用相对危险度(RR)及其95%CI为疗效分析统计量。采用χ2检验进行各亚组试验结果间的异质性分析(以P<0.1为检验水准)。当亚组内各研究之间纳入资料有足够相似性时(P>0.10,I2<50%),则用固定效应模型合并分析;如亚组内各研究具有临床同质性,但出现统计学异质性,则用随机效应模型合并分析。当各研究存在临床异质性时,则对单个研究进行描述性分析。2结果2.1纳入标准与排除标准按检索策略和资料收集方法,共查到相关文献590篇,通过阅读标题、摘要进行初筛,排除重复或不符合纳入标准的文章,可能符合标准的有19篇,再经阅读全文按纳入标准进行筛选,7篇被排除,其中1篇由于结果报道只有平均值而无标准差,资料无法使用;1篇的观察指标与我们的纳入标准不符;1篇为回顾性队列研究;4篇文章由于患者在行UPPP或对照试验措施的同时对有鼻腔病变的患者施行鼻部手术,最终纳入12篇[15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]。详情见表1、2。2.2试验计划纳入的12个研究中,5个为随机平行对照研究,其余7个[19,20,21,22,23,24,25,26]为前瞻性队列研究。2.3呼吸监测及预防总共纳入880例患者,年龄为18~71岁,大多数为中年男性。多数试验纳入的患者为经多导睡眠呼吸监测诊断为原发打鼾,上气道阻力综合征,轻到中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。2个研究推荐AHI≥20,1个研究推荐AHI≥40的患者使用正压通气治疗。1个研究纳入的研究对象为轻到重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者,2个研究纳入阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者,但未提及其程度。2.4不同研究人群的随访情况6个研究[18,19,20,21,22,23]比较UPPP及LAUP;3个研究比较UPPP及口腔矫形器,这3个研究分别报道同一研究人群的不同随访时间和不同观察指标;2个研究比较UPPP,LAUP,以及RFTVR。1个研究比较UPPP和CPAP。2.5组患者止痛剂使用效果比较3个研究报道了多导睡眠呼吸监测的结果包括成功率(即AI降低≥50%或AHI降低≥50%的患者比例)。2个研究比较了术后两组患者使用止痛剂的比例,虽然这2个研究比较了2组患者疼痛持续的时间,疼痛的严重程度(使用视觉模拟量化表),但由于只有平均值而无标准差,所以我们无法进行统计。5个研究比较了治疗后的并发症。2个研究比较了治疗后患者的主观感觉,如生存质量,白天嗜睡的改善,以及家人对其治疗后打鼾改善程度的评判。2个研究比较UPPP和LAUP术后咽腔的扩大。2.6随机方法和基线纳入研究的质量均较低。5个随机对照研究中3个为B级,除随机分配方案的隐藏描述不清外,其余3条质量评价标准均满足。2个研究为C级,1个研究未描述随机方法,1个使用随机数字表,无随机分配方案的隐藏,无盲法测量。且5个样本含量均较小,29到95例。前瞻性队列研究中,1个研究未提及基线情况,6个研究[19,20,21,22,23,24,26]对基线进行了比较,其中4个基线一致性较好,1个研究体重指数UPPP组较高,1个研究UPPP组年龄较小。所有研究均未使用盲法测量。1个研究有失访,失访率达19.3%,且未使用ITT分析。2.7比较的结果2.7.1研究前后各参数变化量的比较许多研究都对治疗后多导睡眠呼吸监测值进行比较,但我们认为,由于研究多为小样本量的RCT及前瞻性队列研究,为了避免基线不等,所以我们对治疗前后各参数的改变量进行比较,结果见图1。2.7.1.不同年份和12个月时da组ai、ahi及odi的变化2个RCT比较了UPPP和DA治疗后PSG的改变,总共纳入84例,AI值为5~25,狭窄部位有Fujita分类法中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。1个研究对6个月,12个月的结果进行比较,1个研究对治疗后4年的结果进行比较。6个月时,AI的改变两组差异具有统计学意义[WMD1.30,95%CI(0.41,2.19)],而AHI、SI及ODI(oxygendesaturationindex,氧减指数)的改变两组差异无统计学意义,其WMD(95%CI)分别为0.40(-0.75,1.55),0.00(-0.04,0.04),0.20(-1.04,1.44)。12个月时,DA组AI、AHI及ODI的改变较UPPP组明显,差异具有统计学意义,其WMD(95%CI)分别为-1.80(-2.82,-0.78),-2.40(-3.91,-0.89),-1.80(-3.39,-0.21),但SI的改变UPPP组较明显,差异具有统计学意义[WMD0.10,95%CI(0.06,0.14)]。4年时,两组AI、AHI及ODI的改变差异有统计学意义,其WMD(95%CI)分别为-2.00(-2.84,-1.16),-5.00(-6.38,-3.62),-5.00(-6.50,-3.50),DA组较UPPP组改变明显。两组SI改变差异无统计学意义[WMD0.00,95%CI(-0.05,0.05)]。2.7.1.时间10周314周只有1个前瞻性队列研究比较UPPP和CPAP治疗后的PSG。纳入60例经全夜多导睡眠呼吸监测诊断为中到重度OSAS患者,且手术组24例五官科检查均有咽腔不同程度狭窄,平均随访时间10周(3~14周)。CPAP组AI[WMD-13.00,95%CI(-21.23,-4.77)]、HI[WMD-8.00,95%CI(-13.71,-2.29)]、AHI[WMD-23.00,95%CI(-32.36,-13.64)]的降低,最长暂停时间的减短[WMD-36.00,95%CI(-53.28,-18.72)],最低SaO2增加[WMD-9.00,95%CI(-13.49,-4.51)]较UPPP组明显,差异具有统计学意义。未检到相关文献比较UPPP与LAUP及RFTVR的PSG改变。2.7.2治疗成功率或正常率图22.7.2.治疗成功率及正常率DA比较治疗成功率的定义为患者经治疗后AI或AHI降低≥50%的比例。正常率是指患者中治疗后AI<5或AHI<10的比例。1个RCT报道随访1年后的AI、AHI的成功率以及正常率,其差异有统计学意义,其RR(95%CI)为0.74(0.60,0.91),0.75(0.56,0.99),0.65(0.47,0.91),表明DA组治疗成功率及正常率优于UPPP组。1个RCT报道了同一批患者随访4年后的AI、AHI成功率以及正常率,其差异有统计学意义,其RR(95%CI)为0.65(0.46,0.91),0.49(0.30,0.78),0.52(0.31,0.88),这表明DA组4年治疗成功率及正常率仍优于UPPP。2.7.2.两组ahi成功率、功率变化比较1个前瞻性队列研究比较了平均治疗10周后,UPPP组与CPAP组AHI成功率差异有统计学意义[RR0.47,95%CI(0.30,0.73)],CPAP组成功率高于UPPP组。2.7.3术后疼痛图33个研究比较了UPPP组和LAUP组的术后疼痛,其中2个研究也同时对UPPP和RFTVR组进行比较。2.7.3.两组止痛剂使用的时间比较2个前瞻性队列研究比较了每组患者使用止痛剂比例,共51例,差异无统计学意义[RR1.18,95%CI(0.89,1.56)]。1个前瞻性队列研究还比较了两组止痛剂使用的时间长短,差异有统计学意义[WMD2.90,95%CI(0.24,5.56)],LAUP组用药时间短于UPPP组。1个研究只报道了平均使用期而无标准差,所以我们无法对其进行统计。2.7.3.术后止痛剂使用率2个前瞻性队列研究比较了止痛剂使用率,共65例。两组差异有统计学意义[RR合并6.91,95%CI(3.10,15.43)],RFTVP组的术后止痛剂使用率低于UPPP组。1个前瞻性队列研究比较了两组止痛剂使用时间长短,两组差异有统计意义[WMD8.80,95%CI(7.11,10.49)],RFTVR组的使用时间短于UPPP组。2.7.4并发症2.7.4.路径分析结果LAUP比较(图4)共有6个研究[18,19,20,21,22,24,25]比较两种治疗的术后并发症。1个前瞻性队列研究比较了术后嗅觉改变、味觉改变、口腔干燥及声音改变,其差异无统计学意义[RR2.65,95%CI(0.31,22.82);RR2.65,95%CI(0.31,22.82);RR4.44,95%CI(0.23,85.83);RR0.44,95%CI(0.09,2.08)]。2个前瞻性队列研究比较了咽异感症,差异无统计学意义[RR1.87,95%CI(0.69,5.10)]。4个研究比较术后吞咽困难发生率,其中1个RCT表明两组差异无统计学意义[RR11.05,95%CI(0.60,202.27)],3个前瞻性队列研究结果表明,差异也无统计学意义[RR合并0.89,95%CI(0.67,1.19)]。3个研究比较术后感染发生率,其中1个RCT结果显示差异无统计学意义[RR4.74,95%CI(0.20,110.38)],另外2个前瞻性队列研究合并结果差异亦无统计学意义[RR合并1.34,95%CI(0.27,6.56)]。2个前瞻性队列研究合并分析伤口裂开的结果差异也无统计学意义[RR6.82,95%CI(0.89,52.46)]。关于伤口出血,1个RCT结果差异亦无统计学意义[RR11.05,95%CI(0.60,202.27)]。另外合并3个前瞻性队列研究结果表明差异亦无统计学意义[RR1.35,95%CI(0.23,7.85)]。2个前瞻性队列研究比较术后咽后柱狭窄发生率,其合并分析结果表明,差异无统计学意义[RR0.90,95%CI(0.27,2.98)]。2.7.4.uppp组与rf旅游共作系统指标比较RFTVR比较(图5)共有2个前瞻性队列研究比较UPPP与RFTVR术后并发症发生率。1个研究比较嗅觉改变[RR7.00,95%CI(0.39,125.99)],味觉改变[RR7.00,95%CI(0.39,125.99)],咽腔干燥[RR5.00,95%CI(0.26,97.00)],咽异感[RR4.00,95%CI(0.50,32.20)],声音改变[RR2.00,95%CI(0.20,20.04)],术后1周鼻腔反流[RR17.00,95%CI(1.06,273.02)],术后6周鼻腔反流[RR5.00,95%CI(0.26,97.00)],咽后柱狭窄[RR9.00,95%CI(0.52,155.24)]。除术后1周鼻腔反流发生率差异有统计学意义,UPPP组高于RFTVR组外,其余差异均无统计学意义。2个研究比较伤口感染、伤口裂开和术后出血,伤口感染和术后出血差异均无统计学意义[RR3.00,95%CI(0.35,26.04);RR3.00,95%CI(0.13,68.84)],伤口裂开差异有统计学意义[RR9.94,95%CI(1.26,78.58)]。2.7.5患者对治疗的主观反应图62.7.5.两组生存质量比较DA比较1个RCT对UPPP治疗和DA治疗后1年的生存质量进行了比较。使用MSE-P(theminorsymptomsevaluation-profile)量表对生存质量的活力、满意度以及睡眠质量3个方面进行评价。原文对两组治疗前后进行比较,两组在3方面的差异均有统计学意义;两组治疗后3方面的评分比较,UPPP组满意度较DA组高,差异有统计学意义,其余两方面差异无统计学意义。我们计算了两组治疗前后生存质量的改善值,UPPP组活力[WMD4.30,95%CI(2.09,6.51)],满意度[WMD3.50,95%CI(1.56,5.44)]以及睡眠质量[WMD3.10,95%CI(0.52,5.68)]的改善均较DA组明显,差异有统计学意义。另1个RCT比较了两组治疗患者的依从性。文中详细描述了两组退出及失访情况。UPPP组43例,随访1年无1例退出,随访1~4年期间,3例退出;DA组45例,随访1年间8例退出,随访1到4年期间5人退出,比较1年时的依从性[RR1.22,95%CI(1.06,1.39)],4年时的依从性[RR1.31,95%CI(1.07,1.60)],差异有统计学意义,UPPP组治疗依从性优于DA组。2.7.5.两组患者打醉程度、充填率对比比较1个前瞻性队列研究比较术后5~8年白天嗜睡的程度以及家庭成员对患者打鼾程度的评分(使用视觉模拟评分法),两种术式术后白天嗜睡和夜间打鼾的症状均有改善。我们计算并比较术后两组症状较术前改善的程度,发现家庭成员对患者打鼾程度评分的改善差异有统计学意义[WMD1.30,95%CI(0.28,2.32)],UPPP组的改善优于LAUP组。白天嗜睡改善两组间差异无统计学意义[WMD0.60,95%CI(-0.31,1.51)]。1个前瞻性队列研究比较了术后3月两组的打鼾评分(使用视觉模拟评分法),差异无统计学意义[WMD-0.30,95%CI(-1.25,0.65)]。2.7.6uppp前后比较2个研究比较了术后3个月UPPP与LAUP两组咽腔左右径的扩大。RCT[WMD7.30,95%CI(4.53,10.07)]和UPPP前瞻性队列研究[WMD10.36,95%CI(8.01,12.71)]均表明UPPP组术后咽腔左右径扩大较LAUP组明显,差异有统计学意义。该RCT还比较了咽腔前后径的扩大程度,两组差异有统计学意义[WMD1.80,95%CI(0.47,3.13)],UPPP组术后咽腔扩大较LAUP组明显。3其它手术方式悬雍垂腭咽成形术是1981年由Fujita首先应用于鼾症的治疗,并且迅速成为治疗此病的最常用手术方式,尤其是针对口咽部狭窄型。随后在此基础上又发展了其它方式,如1990年Kamami首先使用激光辅助悬雍垂腭咽成形术,此术式可在局麻下门诊进行。20世纪90年代射频消融术也被应用于鼾症的治疗。除了手术治疗外,还有持续正压通气,口腔矫形器等。这些方法究竟何种更佳,尤其是有许多其它手术方式可选用,它们是否比传统UPPP更有效,并发症更少。为此,我们进行系统评价,以期能回答此问题。但只找到12个符合要求的研究,其中只有5个为RCT。在这5个中又有3个实际上是同一研究。3.1治疗效果的测量共3个RCT对这两种治疗进行比较,但实质为同一研究人群的不同随访时间及不同观察指标的比较。只有这3个研究详细描述了随机分配方法,计算了样本含量,结果测量的盲法观察,详细描述了退出和失访,具有较高的质量。结果表明,总体来说,对轻度OSAS患者使用DA治疗,其PSG的改善、成功率和正常率优于UPPP治疗,UPPP治疗患者的生存质量,对治疗的依从性优于DA。但由于UPPP应用于口咽部狭窄的患者效果最佳,而纳入的研究对象包括各部位狭窄的患者,这点有可能是使本研究UPPP的PSG改善较DA组低的原因。3.2psg随机分配试验8个研究[18,19,20,21,22,23,24,25]对比这两种治疗,其中只有两个为RCT,1个研究用随机数字表进行随机分组,但无盲法,无随机方案的隐藏,且试验结果只给出平均值,无标准差,所以很多数据无法进