王庆其运用《黄帝内经》理论指导治疗慢性胃炎及失眠经验

王庆其运用《黄帝内经》理论指导治疗慢性胃炎及失眠经验

王清奇教授从事中医理论研究和临床工作40多年。他善于脾胃疾病和心身疾病的治疗。王师善用中医经典理论指导临床实践,理、法、方、药一以贯之。笔者常年侍诊左右,受益良多。本文重点介绍王师运用《黄帝内经》中脾胃相关理论辨治脾胃系疾病的临床经验,以飨读者。1代谢综合征《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”“脾气散精”指脾输送、运化水谷精气的功能。“散”,扩散、播散、弥散的意思。现代人多见生活习惯不合理,不能节制饮食,加之缺乏运动,导致营养过剩,逐渐形成代谢综合征,甚或进而导致肥胖病、糖尿病、痛风等。王师认为,此类病变的病机多因脾失健运,不能为胃行其津液,水谷精微不得敷布,反成痰湿、浊邪、瘀血等滞留于血脉经络,进而形成代谢性疾病或心脑血管疾病。治疗应从健脾散精化浊着手,辨证与辨病相结合,或健脾以化湿,或补气以利脾,或芳香以辟浊,或活血以行瘀,或兼而用之,往往可取得良好的疗效。病案举隅唐某,男,56岁,2012年9月15日初诊。患者身体素好,2012年2月单位体检发现部分指标异常。BP:145/92mmHg;BMI:28;总胆固醇7.50mmol/L,三酰甘油2.10mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.50mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.81mmol/L;空腹血糖6.23mmol/L。有高血压病、糖尿病家族史。形体稍胖,无特殊不适主诉;舌体略胖、苔薄腻色白,脉微弦滑。西医诊断:代谢综合征;中医诊断:痰湿体质;辨证:脾不散精,痰浊内蕴;治法:健脾散精化浊。处方:炒白术30g,薏苡仁30g,茵陈30g,生蒲黄15g,砂仁6g,白蔻仁6g,滑石30g,泽泻20g,景天三七15g,虎杖30g,决明子30g,藿梗12g,苏梗12g,制半夏12g。每日1剂,水煎,早晚分服。嘱患者少食油腻生冷食物,坚持每天散步30min。后以上方加减连续治疗4个月,2013年2月18日复查上述指标,BP130/86mmHg、BMI25、总胆固醇6.50mmol/L、三酰甘油1.80mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇2.50mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.30mmol/L、空腹血糖5.60mmol/L。自觉良好。按方中重用炒白术30~60g,佐以薏苡仁健脾散精以治本,砂仁、白蔻仁、藿梗、苏梗、制半夏、决明子化湿辟浊,滑石、泽泻、茵陈、虎杖清热利湿,景天三七、生蒲黄行瘀化浊。效不更方,持之以恒,可以收功。2口腔黏膜消滞病变《素问·太阴阳明论》云:“阳者,天气也,主外。阴者,地气也,主内。故阳道实,阴道虚。”原文之意为六淫之邪侵袭人体多从外而入为“阳道”,其致病性质多为“实证”“热证”“阳证”;七情、劳倦内伤等病因多由内而发,即从“阴道”侵犯人体脏腑,其致病性质多为“虚证”“阴证”。柯韵伯在《伤寒来苏集》中进一步发挥曰:“胃实则太阴转属于阳明,胃虚则阳明转属于太阴。”叶天士在《临证指南医案》中概括为:“实在阳明,虚在太阴。”胃属阳明,脾属太阴;阳明之病,易伤津液,多从燥化、热化,故以热证、实证多见,而太阴病多虚证、寒证。王师根据“阳道实,阴道虚”及“实在阳明,虚在太阴”的经典辨证理念,认为口腔扁平苔藓的治则应为实火治胃、虚火治脾。虚火包括阴虚火旺及李东垣所言“阴火”。其中“阴火”多由饮食损胃,劳倦伤脾,脾胃虚则火邪乘之而生大热。治法应以健脾益气、温阳散火为主。病案举隅潘某,女,66岁,2013年5月18日初诊。主诉:口腔疼痛反复发作5年。患者2009年始出现口唇、双侧口腔内颊部溃疡、疼痛、糜烂,外院诊断为口腔黏膜扁平苔藓。曾予以激素治疗,炎症明显时,予以抗生素治疗,症状部分缓解。近1年来溃疡范围及程度渐重,唇周、双侧口腔内颊部疼痛,咽痛,唇周糜烂,因口腔疼痛而影响进食,进食半流质;大便调畅,小便时有失禁;寐差,动则汗出,时有畏寒。体格检查:口唇、双侧口腔内颊黏膜红肿、糜烂、血痂;舌红苔白、中干裂,脉细。西医诊断:口腔黏膜扁平苔藓;中医诊断:口疳;辨证:脾虚气弱,湿热内蕴,腐肌生疮;治法:补气养血,健脾温肾,散火利湿。处方:黄芪30g,太子参20g,茯苓15g,炒白术12g,生地黄12g,熟地黄12g,熟附片9g,肉桂3g,细辛9g,生石膏30g,升麻30g,苦参12g,连翘12g,生甘草6g,胡黄连9g,珍珠母30g,藿梗12g,苏梗12g。每日1剂,水煎,早晚分服。二诊(5月25日):口腔内疼痛程度减轻,以口腔内颊黏膜疼痛为主,唇周发痒,咽干口干,口腔内唾液分泌增多,仍有自汗、盗汗;腹痛水样泻,每日2次,大便臭秽;舌淡、苔薄,脉细。上方去太子参、茯苓、生地黄、熟地黄、肉桂、连翘,改生黄芪40g、炒白术30g、熟附片6g、细辛6g、生石膏20g、升麻20g、胡黄连6g、苦参10g,加薏苡仁30g、制半夏12g、炒玉竹15g、蒲公英20g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g。同时,嘱患者购买甘油,兑水(比例7∶10)后,合入锡类散,涂抹唇周患处。三诊(6月8日):唇、舌、颊黏膜疼痛明显好转,能进食干饭,盗汗程度减,仍咽痛、干咳;大便通畅,夜尿多,夜间喜流泪;舌淡红、苔薄白腻,脉细。上方去半夏、玉竹、生石膏、苦参、升麻、蒲公英、煅龙骨、煅牡蛎,改黄芪60g、胡黄连9g,加茯苓15g、连翘12g、川石斛12g、白及12g、炙紫菀15g、炒谷芽15g,炒麦芽15g。四诊(6月15日):唇、颊黏膜症状基本正常,唇舌疼痛以及瘙痒好转,颊部黏膜稍疼痛,吞咽时咽微痛;痰稍多、咳嗽,汗出好转,小便恢复正常;舌淡、苔薄白腻,脉右濡左弦。上方加川续断12g,淫羊藿12g,牛膝15g。后续服中药1月余,诸症得解。按扁平苔藓是一种慢性角化性病变,病损多发生在口腔,病程迁延。本病属中医学“口疮”“口糜”范畴。中医学认为,脾开窍于口,心开窍于舌。《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮,皆属于心。”但口疮之火,不独责之于心,平时忧思恼怒,嗜好烟酒咖啡,过食肥甘厚腻,均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热,发为口疮,此多为实证;肾阴不足,虚火上炎,发为口疮,此多为虚证。本案患者口腔疼痛糜烂、自汗、盗汗、畏寒、夜尿多,诸症虚实错杂,其病机为中焦枢机失司,上下气机不通,上焦之阳不能下降,下焦之阴不能上行,心火独盛,循经上炎。正如李东垣《脾胃论》中所言:“概脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之……胃病则气短,精神少而生大热,有时胃火上行独燎其面。”王师针对脾气亏虚这一病机特点,以益气培土为主,同时不忘配合升阳散火之法,标本兼治。方中重用黄芪(30~60g)为君药,取其补气托疮之功,对顽固性口腔溃疡有良效。佐以太子参、茯苓、炒白术旨在补气健脾以治本,用辛热之附片、肉桂、细辛与苦寒之胡黄连、连翘、苦参、升麻等相配,一寒一热,相激相成,有温阳散火、凉血解毒功效。诸药配伍,益气健脾、甘温散火、苦寒解毒,针对病机错杂之口腔溃疡,取得较为满意的疗效。3肠易激综合征《素问·藏气法时论》曰:“土得木而达。”《血证论·脏腑病机论》谓:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证,在所不免。”肠易激综合征的发病原因除了生物与理化因素外,与心理因素、性格缺陷、情感障碍等均有关。此病可归属于中医学“肠风”范畴。《素问·风论》曰:“久风入中,则为肠风、飧泄。”后世亦称“风利”“风泻”等。该病临床症状善变,或胀、或痛、或里急后重、或泄泻、或便秘、或便血、或便带黏液,变化疾如风雨,符合风邪致病特点,故应从肝论治。本病病机属纯寒纯热者少,多为寒热错杂、本虚标实。病程迁延、久病脾虚为其本,肠中湿热浸淫、气滞血瘀为标。故治疗应以疏肝健脾、清肠祛风为主。病案举隅孙某,女,50岁,2011年12月1日初诊。主诉:食后腹胀1月余,近两年反复大便不成形。外院肠镜检查(-),胃镜示:萎缩性胃炎(中度),病理示:胃黏膜萎缩(+),肠上皮化生(+~++)。曾中药治疗,效果不显。近日食后腹胀,偶有嗳气,腹隐痛,胃纳尚可,大便日行二次,不成形,便质烂,夜寐尚可;舌淡红、苔白厚,脉细滑。西医诊断:肠易激综合征,萎缩性胃炎;中医诊断:肠风,胃痞;治法:疏肝理气,健脾和胃,清肠祛风。处方:炒白芍12g,白术12g,炒防风12g,延胡索12g,制香附12g,薏苡仁30g,芡实30g,葛根30g,川黄连6g,黄芩12g,炮姜6g,怀山药30g,马齿苋30g,藿梗12g,苏梗12g,木香6g。每日1剂,水煎,早晚分服。二诊(12月15日):食后腹胀不适较前好转,嗳气未作,口干明显,自觉四肢不温;大便质偏烂,每日1次;舌淡红、苔薄白,脉细。治拟健脾化湿、温阳止泻。上方去防风、马齿苋、黄芩,加五灵脂12g,荜菝6g,吴茱萸6g,枳壳12g,川厚朴6g,木香9g,茴香9g,甘松9g。三诊(2012年1月19日):大便前段成形、后段质软,日行1次;口干稍好转,胃纳佳,无明显腹胀、嗳气,无泛酸,夜寐尚安;舌红、苔薄白略腻,脉细。治拟健脾渗湿、养阴生津、宽肠理气。处方:川石斛12g,玉竹12g,炒扁豆30g,马齿苋20g,川黄连6g,补骨脂15g,芡实30g,青皮6g,陈皮6g,枳壳12g,制香附12g,煨肉豆蔻9g,佛手9g,焦山楂12g,焦神曲12g。按肠易激综合征,迄今西医对其病因尚未完全明了,属中医“肠风”范畴。病机主要为肠中湿热浸淫、气机不畅,久则损及脾胃。王师认为,脾胃功能的正常离不开肝木的疏泄,“土得木而达”是辨治胃肠病之圭臬。肠易激综合征的临床表现变化无常,疾如风雨,符合风邪致病特点,故治疗中除了调肝和补脾外,佐以祛风清肠可获良效。本案以清肠利湿、理气祛风治其标,兼顾健脾治其本。遣方以痛泻要方及葛根芩连汤为主,用药以马齿苋、葛根、黄连、黄芩等清肠利湿,延胡索、枳壳、香附、木香、青皮、陈皮等理气止痛,防风祛风,薏苡仁、山药、煨肉豆蔻、芡实等健脾固本涩肠。二诊加五灵脂、荜菝、吴茱萸、枳壳、川厚朴、木香、茴香等旨在加强理气、祛胀、止痛之功。三诊腹胀不适消失,因其有口干舌红伤阴之症,加川石斛、玉竹等,法随证变。王师临床应用此法治疗肠易激综合征及慢性溃疡性结肠炎,取效满意。4胃反流性私家车内药内案《灵枢·四时气》曰:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”黄元御谓:“胆位于胁,随胃气下行,胃气上逆,则胆无下行之路。”苦为胆味,口苦乃胆汁上逆之象,而嗳气为胃气上逆之证。本病病位主要在胃及食管,但也涉及肝胆脾。肝胆属木、主疏泄,脾胃属土、主升降,人的消化功能正常离不开脾胃与肝胆的共同参与。脾宜升则健,胃宜降则和,升降有序,则气化氤氲,气血津液运行顺畅,灌输脏腑经络、四肢百骸。木可疏土,但肝胆之气过旺则可克土。肝火盛者灼烁胃阴,胆热则液泄,令胃气上逆,使人口苦呕逆;肝气虚则木不疏土,则脾胃之气壅滞;肝血虚则脾胃失养,运化乏源;胆气虚则胆失疏泄,可致胆胃不和。故协调脾胃、肝胆之气机升降应为治疗本病的大法。具体以通、降两法为主,王师常综合半夏泻心汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等经典方剂,加减变化,随证辨治。病案举隅陆某,男,44岁,2013年2月23日初诊。主诉:胃内嘈杂,胃脘隐痛,咽部梗阻感半年。患者既往有胆囊手术史。刻下:常呃逆,脐周腹痛伴欲便感,胃纳减,夜寐差;舌红、苔薄腻,脉细。胃镜提示:胆汁反流性胃炎。肠镜:无异常。西医诊断:食管反流性胃炎;中医诊断:胃痞;治法:利胆降逆和胃。处方:旋覆花9g,川黄连6g,吴茱萸6g,制半夏12g,陈皮6g,枳壳12g,苍术12g,白术12g,藿梗12g,苏梗12g,砂仁6g,白蔻仁6g,川厚朴6g,桔梗6g,甘草6g,射干12g,煅瓦楞30g,茯神20g,夜交藤30g,合欢皮30g,荷叶9g。每日1剂,水煎,早晚分服。二诊(4月13日):期间自行停药后嘈杂复发,嗳气,咽部梗阻感,手足发冷;大便调,夜寐一般,自述容易外感;舌淡中裂纹、苔稍黄腻,脉细滑。继以辛开苦降、利气和胃,改用经验方:制半夏12g,川黄连6g,吴茱萸6g,黄芩9g,姜竹茹6g,煅瓦楞30g,菝葜15g,桔梗6g,射干12g,枳壳12g,藿梗12g,苏梗12g,佛手9g。三诊(4月27日):泛酸等症状好转,仍有嗳气,喉中梗塞感消失;寐差,四肢冷,小便量多,大便调;舌淡红、苔黄腻,脉弦滑。治拟健脾和胃、利气化湿,兼以安神。处方:党参15g,川黄连6g,干姜6g,桂枝12g,苍术12g,白术12g,枸橘李12g,香附12g,木香6g,佛手9g,藿梗12g,苏梗12g,八月札12g,薏苡仁30g,茯苓15g,茯神15g,远志9g,夜交藤30g,补骨脂12g。按食管反流性胃炎病位在胃,但其病机与肝胆、脾密切相关。脾主升、胃主降,肝主升、胆主降。《内经》“邪在胆,逆在胃”之说完全切合该病的病机。故治疗关键在于疏肝利胆、和胃降逆。王师常用辛开苦降法,调节肝胆、脾胃之气机升降。二诊在辛开苦降的基础上加桔梗、射干、枳壳、藿梗、苏梗加强清咽利气之功。至三诊咽喉异物感明显好转,但仍睡眠不安,故在原方的基础上加入茯神、远志、夜交藤等。患者经中医药加减治疗4月余,症状基本消失。5阳化气气阴虚火,则胃不《素问·逆调论》曰:“胃不和则卧不安。”现代中医临床对此理解为脾胃不和易引起失眠等病证,以入睡难、易惊醒,脘闷、嗳气、呕恶,或大便不爽、脘腹胀满,舌苔腻或黄腻、脉滑或滑数等为特征。治法多以和胃安神为主,方予半夏秫米汤加茯神、远志、黄连、藿香、紫苏梗、竹茹、枳实等;如见痰多胸闷、目眩口苦、口渴心烦明显者,为痰郁化热之象,可加用黄连温胆汤化痰清热。王师认为,“卧不安”也可导致“胃不和”。长期睡眠不佳的患者,多会出现胃肠功能紊乱的症状,如腹胀、嗳气、食欲不振、食不知味、消化不良等。现代医学认为,在多数情况下,胃肠道受到大脑情绪支配,大脑情绪会直接影响胃肠道的功能状态;反之,胃肠功能不正常又会干扰人的情绪,造成恶性循环。西医通过对神经系统的心理和药物干预来治疗相关神经性胃肠问题。中医学认为,脾主思,故思虑过度可伤及脾胃气机及运化功能;反之,脾胃有病也可以明显影响情绪与睡眠。基于上述理念,王师对于部分胃炎伴失眠患者采用健脾理气和胃为主,佐以安神的方法治疗,取得良好疗效。病案举隅张某,女,51岁,2014年1月25日初诊。患者素有