合并巨大冷脓肿的腰椎结核患者行前路经腹膜后入路病灶清除术后近期积液的处理

合并巨大冷脓肿的腰椎结核患者行前路经腹膜后入路病灶清除术后近期积液的处理

在合并了大冷肿腰椎结节的患者之后，腹部后出现大量体积积聚。大量体积积可以显著降低患者的士气，腹胀不适和疼痛，甚至伤口破裂和排出体积。对已出现大量积液患者如何有效处理和预防是一个值得探讨的问题。本文总结了30例上述患者的治疗经验现报告如下。1ct或mri表现2001年1月～2004年5月湖南省第二人民医院30例住院患者,男11例、女19例,年龄19～48岁、中位年龄34岁。病程3月～12月,L5-S1病变3例、L4-5病变8例、L3-L4病变12例、L2-L3病变5例、L1-L2病变2例。术前CT或MRI显示10例有双侧大的腰大肌脓肿和死骨,20例为单侧大的腰大肌脓肿和死骨。术前ESR为40～70mm/hr。手术前联合服用抗结核药物3～4周。30例患者的共同特点是⑴消瘦体质,营养状况较差;⑵腰大肌脓肿较大,术中所见单侧脓肿量为300～600ml;⑶脓肿清除后遗留有大的腔隙。12手术方法13术后治疗及病情变化14液体处理方法2引流积液减少14例未放置引流管患者中有12例在术后5～7d出现手术侧腹胀和疼痛逐渐加重,4例在未来得急处理前即出现伤口自行穿破流出大量咖啡色液体;8例行B超检查证实腹膜后大量积液(500ml以上),经B超引导下穿刺抽液2～3次后积液量逐渐减少消失,腹胀不适亦随之消失。4例自行穿破流液者置管引流积液逐渐减少直至消失,引流管留置时间为5～12d。无1例并发混合感染。另2例未放置引流管者,B超证实积液量约200～300ml,因无明显不适而未穿刺抽液。16例放置引流管的患者术后无1例出现腹胀不适,伤口一期愈合,引流管口愈合良好,无1例形成窦道。引流管留置时间为5～7d。3讨论3引流管的使用⑴放置引流管。传统的观点认为结核病灶清除后不能放置引流管以免形成窦道,导致近30年来几乎没有外科医师在结核病灶清除后放置引流管。有作者报道对于较大的冷脓肿术后放置引流管有利于伤口的愈合。临床实践经验证明合并单侧或双侧巨大冷脓肿的腰椎结核行前路病灶清除术后腹膜后常有大量积液,本组14例未放置引流管的患者有12例手术后出现大量积液,2例中等量积液。4例患者因积液量过多而自行穿破伤口涌出大量咖啡色样液,不得不拆开伤口放置引流管然后严密缝合伤口进行持续引流,5～7d后当24h引流量<50ml后行B超检查证实腹膜后无积液再将引流管拔除,结果4例患者伤口均于第2次缝合后10～12d良好愈合、引流管口自行闭合,无窦道形成。笔者对这类患者在手术结束关闭伤口前根据脓肿清除后残留腔隙的大小放置1～2根引流管,留置时间一般为5～7d或连续2d,每24h引流量<50ml即拔除引流管。用这一方法处理的16例患者术后恢复顺利,伤口甲级愈合,引流管口自行闭合,无1例形成窦道。但需要注意的是放置引流管的部位要在高位,这样有利于拔管后管口闭合。⑵对于腰椎结核病灶清除术中未放置引流管者,术后应仔细观察,及早发现和处理腹膜后大量积液。根据作者观察,术后5～7d内患者逐渐出现手术侧腹胀不适、伤口疼痛是积液的征兆,尽早行腹部B超检查证实。确诊有大量积液后应及时处理,不应等待其自行吸收。因上述几个原因是形成大量积液的病理基础,所以大量积液一旦形成就有进一步增大的趋势,很可能自行穿破涌出形成窦道而难以愈合。对于积液尚位于伤口肌层下者可在B超引导下穿刺尽量抽出积液并注入抗痨药物,2～3d后复查B超如仍有较多积液可再次抽液。根据笔者经验,对这类积液一般抽液1～3次即可使积液消失。对于积液量大,液体经伤口肌层已到达皮下者则需及时手术放置双管灌洗引流并严密缝合肌层以免灌洗时伤口漏液。⑶联合3～4种抗痨药物,有条件者可行结核杆菌培养加药敏试验,选择敏感的抗痨药物。⑷改善全身营养状况,增强机体免疫力。结核患者多呈消耗体质,营养状况欠佳,低蛋白血症,免疫力低。故患者术后加强营养和补充足够的能量也是非常必要的。1抗蚤药物应用手术均在全麻插管下进行,经腹膜后入路进入病灶,发现脓液均呈稀薄米汤水样。行脓肿清除和病椎及邻近椎间盘切除,如果对侧脓肿也较大,则从对侧另做切口清除脓肿。然后取髂骨或钛网植骨重建骨缺损、植入内固定物重建脊柱稳定性,术毕清理伤口并彻底止血,关闭伤口;或者放置1～2根引流管再关闭伤口。肛门排气前禁食禁饮,静脉输液补充能量和营养并静脉用抗痨药物,肛门排气后恢复饮食,联合用3～4种口服抗痨药物。14例未放置引流管者其中12例于术后5～7d出现腹胀不适并逐渐加重,4例在术后7～10d伤口自动穿破涌出大量咖啡色液体约500～800ml。16例放置引流管者,术后24h引流量为350～500ml,以后每天引流量为300～100ml,5～7d24h引流量<50ml即拔除引流管,伤口及引流管口均愈合良好。8例未自行穿破者行B超检查显示腹膜后大量积液,在B超引导下穿刺抽液并注入异烟肼和链霉素,每次抽出液体量400～500ml,穿刺1～3次后积液均减少消失。4例自行穿破者则行拆开伤口放置引流管,引流管出口位置在仰卧体位时要位于高位以免形成窦道,引流管留置到伤口愈合拆线,或当引流量<50ml/d,即可拔除引流管并缝合引流管口。⑴脓肿巨大,清除脓肿后残