全麻下择期髋膝关节置换术后患者对术后恢复质量的影响

全麻下择期髋膝关节置换术后患者对术后恢复质量的影响

股关节置换术中认知障碍（pod）的比例非常高，这与大多数患者年龄较大、手术刺激和出血有关。f。髋膝关节置换术中,由于失血量大,输血是必不可少的环节之一,临床上为了预防患者低体温、术后寒颤等并发症的发生,一般均采取加温输血措施;而无论是在动物实验还是在临床实践中,低温都被证实有肯定的脑保护功效［2］,有研究指出围术期给患者加温或保暖会使全膝关节置换手术老年患者术后第4天认知功能障碍的发生率从3.2%增加至14.9%［3］。加温输血是否有悖于低温脑保护的理念,加温输血是否与术后POCD有关,并影响术后的恢复质量目前尚未见报道。为此,本研究观察术中加温输血对麻醉患者术后总体恢复质量的影响。术后处理及随访一般资料本研究通过宁夏医科大学总医院伦理委员会(注册号为NCT01930305)。告知患者本人或委托人术中加温输血与否可能出现的各种弊端及注意事项,签署知情同意书。2012年10~12月收住本院骨科成年患者150例,年龄45~75岁,性别不限,ASAⅠ或Ⅱ级,初次行膝髋关节置换择期手术,均因病情治疗需要输注浓缩红细胞2U。排除标准:有脑血管疾病及外伤血栓事件发作史;有凝血功能障碍;有膝髋关节感染合并全身感染;有严重的视觉或听力障碍、无法能配合完成认知功能测试。患者随机分为加温输血组(加温组)和对照组,每组75例。方法加温组,利用Biegler生产的BW585输液加温装置,使血液加温至37℃。对照组,取库血在室温下(20~23℃)放置15~20min后测得血液温度为14℃直接输注,不经加温处理。所有患者均采用全身麻醉。麻醉诱导以咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2~3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg缓慢静注,然后实施喉罩插管、机械通气。麻醉维持以丙泊酚4~6mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼15~20μg·kg－1·h－1微量泵持续泵入,顺苯磺酸阿曲库铵间断注射维持肌松。设定呼吸参数:VT8~10ml/kg,RR10~12次/分,维持PETCO2在35~45mmHg。术中吸入氧浓度100%。确保术中血压降低不超过基础值的30%。手术结束时停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼,残余肌松药给予新斯的明0.02mg/kg拮抗,必要时静注阿托品0.01mg/kg防治心动过缓。拔管前充分吸尽气管及口腔分泌物,拔管后监测生命体征平稳后送入麻醉恢复室。两组患者,手术期间的输液都按照起始输注500ml复方氯化钠,其后按照基本需要量以5ml·kg－1·h－1的速度输注。晶胶比2∶1进行补充,两组患者均在手术快结束前30min经外周静脉输注异体血2U,速度为15ml/min。术中通过计算吸引器容积和称重纱布的重量来计算失血量。在术后12h之内,每小时登记引流瓶中引流量,直到术后48h撤去引流装置。术后镇痛按照医院常规,用静脉镇痛,药物为2μg/kg舒芬太尼100ml,2ml/h持续微量泵入。此后的镇痛治疗为患者口服非甾体抗炎镇痛药。手术医师及麻醉医师均为同一组人。监测与评估方法(1)温度监测:术中采用鼻咽温探头,监测各个时点体温变化;(2)PQRS量表［4］评估:所有的受试者分别于术前(T0)、拔管后15min(T1)、40min(T2)、术后第1天(T3)、第3天(T4)、第7天(T5)重复接受PQRS量表评估,评估项目共分为五项:1生理功能,包括8项指标即BP、HR、RR、SpO2、气道通畅度、是否躁动、意识状态及对指令的反应(抬头或摸鼻子),每项分值范围均为1~3分(3分,正常;2分,轻度异常;1分,重度异常);2伤害性反应,包括疼痛及恶心呕吐程度,每项分值范围均为1~5分(5分,无;4分,轻度;3分,中度;2分,重度;1分,极重度);3情感方面,包括抑郁及焦虑程度,每项分值范围均为1~5分(5分,无;4分,轻度;3分,中度;2分,重度;1分,极重度);4日常生活活动能力,包括自主站立、行走、饮食及着装能力,每项分值范围均为1~3分(3分,自主;2分,需要辅助;1分,完全不能);5认知功能,包括回答日常生活问题,分值范围为1~3分(3分,全部回答;2分,部分回答;1分,全部不能回答),及复述数字、倒述数字、回忆词语、组词能力等,每项分值范围均为1~6分(6分,6个;5分,5个;4分,4个;3分,3个;2分,2个;1分,1个)。评估后得出各个项目的总分及所有项目的总分。观察指标(1)所有项目总分与术前之差值:术前评估所得总分为基础值,术后各时间点所得总分若等于或高于基础值,则表示恢复;若低于基础值,则表示没有恢复,较基础值越低表明恢复越差,即基础值与各时间点总分相减得出的分值越大表明恢复越差,分别将术前评估值与T1、T2、T3、T4和T5的评估总分相减,得出分值之差。将分值之差划分区间定义:≤0分,恢复优良;1~20分,恢复中等;21~40分,恢复差;≥41分,恢复极差,得出两组在术后不同时间点的恢复等级,以及各等级在各组所占比例并进行组间比较;(2)各个项目总分与术前比较:将生理功能和认知功能在术后各个时点的总分分别与术前比较,若等于或高于术前则表示恢复,计算出两组生理功能和认知功能在术后各时点的恢复数量和所占比例并进行组间比较;将伤害性刺激和情感异常在术后各时间点的总分分别与术前比较,若低于术前表示有发生,计算出两组伤害性刺激和情感异常在术后各时点的发生数量和所占比例并进行组间比较。统计分析所有统计学处理由SPSS16.0软件完成。计量资料以均数±标准差(x珋±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用百分比表示,组间比较采用秩和检验。两组患者血药浓度比较两组患者性别、年龄、身高、体重、受教育程度、手术时间、拔管时间、总出入量、输血量、日常活动能力差异无统计学意义。两组患者在输血后即刻、输血后30min、输血后1h、输血后2h鼻咽温差异无统计学意义(表1)。两组患者在T1~T5时术后总体恢复质量等级分布差异无统计学意义(表2)。与对照组比较,加温组患者在T5时抑郁发生率较低(0%vs8%)(P<0.05)。T3~T5时两组患者认知功能恢复率差异无统计学意义,T1~T5时两组生理功能恢复率、疼痛及恶心呕吐发生率差异无统计学意义(表3)。不同体对患者术后恢复质量的影响本研究结果显示,加温组与非加温组术后总体恢复质量一致。其中生理功能恢复没有差异。加温组认知功能在术后第1天恢复稍差;而在术后第3天、第7天恢复稍好,但均无统计学意义。这个结果与Salazar等［3］研究得出的结论不一致。Salazar等表明围术期给患者加温或保暖会使全膝关节置换手术老年患者术后第4天认知功能障碍的发生率从3.2%增加至14.9%。另外,加温组的疼痛发生率稍高,而恶心呕吐发生率稍低,亦无统计学意义。但是对照组在术后第7天抑郁发生率明显升高,考虑可能与该组患者术后环境嘈杂、无法良好休息有关［5］。成人静脉输入低于室温的液体或输入200ml4℃库存血都可使温度降低0.25℃,但具体对体温的影响有多大仍需进一步证实。前瞻性随机研究显示高危患者的核心温度下降1.3℃,其发生不良心脏事件的几率增加2倍。此外,低体温还可以引起低血钾,而低血钾是引起室性心动过速、心室颤动等心律失常的重要原因。围术期低体温还会增加循环血中儿茶酚胺的水平,导致患者出现全身血管收缩反应,从而能增加患者心血管并发症的几率［6］。Ozaki等［7］研究显示,围术期低体温者术后伤口感染率为体温正常者6.3倍。低体温对患者的凝血功能有双重影响,一方面,可使循环血中血小板的数目减少,血小板粘附、聚集能力下降,降低凝血因子的活性,从而使出血时间延长。这些研究均提示术中低温可以影响患者术后整体恢复质量,但是究竟核心温度下降多少会增加术后并发症的发生,这些并没有明确定论,需要我们进一步临床研究来明确。本研究两组患者输血量较少,输血非加温组术中体温下降不明显,术后恢复质量两组无明显差异,这点可以证实体温降低变化不大时对术后恢复没有影响。这也同样可能是本研究与Salazar等研究结果不一致的原因。另外,本研究是通过PQRS量表［4］对患者术后认知功能进行评估,通过一系列亚评估表［8～10］进行评估,两种评估方法不同,对认知功能恢复的定义