改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征68例

改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征68例

选择性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstrundicmedical综合征）可能会导致睡眠紊乱，并导致严重的心肺并发症和在睡眠中猝死。这是一种潜在和危险的睡眠呼吸障碍疾病，因此越来越受到重视。悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)治疗OSAHS已被广泛采用,但由于术中切除了悬雍垂,手术创面较大,术后易发生瘢痕挛缩、腭咽关闭不全、误咽、鼻腔反流及腭咽腔再狭窄等诸多并发症。为探索理想的手术方法,减少术后并发症,提高手术疗效,我科于2004年9月~2006年2月对收治的68例OSAHS患者实施改良UPPP,术后所有患者随访1年以上,均取得良好的疗效。1数据和方法1.1临床信息1.2组织病理学检查常规切除双侧扁桃体,双侧扁桃体窝予以射频止血,最大限度的切除咽腭弓、舌腭弓多余黏膜和黏膜下组织,将残留的腭咽弓与腭舌弓缝合,弧形缝合扁桃体窝内软组织,形成半荷包缝合,避免扁桃体窝内形成空腔。本组病例均采用可吸收缝线或1-0丝线缝合。术后预防感染、止血、消肿治疗,并配合雾化吸入,予心电监护24小时。2术后12个月psg及ahi、sao2指标患者术后6个月内憋气、打鼾、嗜睡等症状明显减轻或消失,且均无憋气、开放性鼻音及鼻腔反流等并发症,保留的悬雍垂术后约3周开始回缩,3~6个月接近并达到正常状态,咽腔明显扩大,且形态正常。术后12个月经PSG监测疗效,AHI、SaO2指标较术前明显改善,差异有统计学意义(P均<0.01,表1)。依据2002年杭州会议制定的疗效评定标准,68例患者中,治愈45例(66.2%),显效18例(26.5%),有效2例(2.9%),无效3例(4.4%),总有效率达到95.6%。3不同的围手术期处理随着生活水平及健康意识的提高,OSAHS因其影响工作及生活质量并可引起肺心病、高血压病、心律失常,而越来越受到人们的重视。其治疗目的是建立正常通气道,消除由于气道解剖异常所致的病理生理改变,预防各种并发症。UPPP是较可靠的治疗方法,已被普遍接受,虽然其疗效稳步提高,但此术式由于切除了悬雍垂,加大了手术创面,术后易发生各种并发症,降低了手术的成功率及疗效,UPPP的疗效在50%~80%之间,且随着时间的推移其疗效有下降的趋势,所以远期疗效明显低于近期疗效。完善的UPPP应考虑达到保留结构、维持功能、消除症状的目的。研究表明,腭帆间隙因OSAHS患者脂肪沉积而扩大,因而有重要的临床意义。软腭黏膜在口腔面与鼻咽面折返处,黏膜下组织较为疏松,在正常人表现不明显,为一潜在间隙,在OSAHS患者该间隙明显增大,并为脂肪组织主要沉积部位。该间隙的脂肪组织沉积,不仅使软腭肥厚、增长,同时对软腭的顺应性也有重要影响,使软腭松弛、张力下降。该间隙脂肪组织剔除后进行UPPP,不仅可回缩软腭、扩大咽腔,同时因为肌肉结构可提高软腭张力,并对保留软腭生理功能发挥重要作用。因此,我们在改良UPPP中,充分解剖出腭帆间隙,最大限度切除间隙内脂肪及结缔组织,完整保留软腭肌肉,有效的扩大咽腔。相比较改良UPPP,我们有一些自己的改进。我们在处理腭咽弓与软腭交界处黏膜时,不是简单的将多余的黏膜去除然后对缝,而是尽量剪开,充分减轻张力,将腭咽弓上游离缘缝至倒“V”形切口顶部前外侧壁软腭黏膜,使腭咽空间进一步扩大,且术后不易松弛下垂。同时对悬雍垂进行截短及成形,术后悬雍垂依靠悬雍垂肌、腭帆张肌、腭帆提肌的协调运动和软腭两侧愈合引起的向上向外的牵拉作用,可以逐步回缩至正常生理状态,以防止术后悬雍垂过长。两侧软腭组织的切除应适量,否则,软腭组织切除过高,容易发生腭咽关闭不全及开放性鼻音。我们在术中最高点不超过软硬腭交界处下方1.0cm,即腭帆间隙在软腭口腔面的投影最上端。术后瘢痕粘连挛缩致腭咽腔再狭窄是UPPP的又一重要并发症,主要原因是软腭及悬雍垂切缘的鼻咽面黏膜切除过多,黏膜创面过大,造成对应缝合困难,或缝合时张力过大,致切口撕裂开放。为防止发生此种情况,我们在术中尽量减少不必要的黏膜损伤,尤其不损伤咽后壁,缝合黏膜时前后对应缝合。目前,对悬雍垂及软腭的解剖特点已系统掌握,但对咽侧壁的处理与成形还有待深入研究。常规采用剥离法切除双侧扁桃体,扁桃体较大的患者疗效较好。我们在术中将腭咽弓与软腭交界处完全松解,既可使腭咽弓减张,充分扩大左右径;又可使软腭游离缘的两侧向前移位,从而扩大腭咽空间。同时将残留的腭咽弓与腭舌弓缝合,弧形缝合扁桃体窝内软组织,形成半荷包缝合,避免扁桃体窝内形成空腔产生术后出血。同时使腭咽弓黏膜面构成口咽腔光滑的外侧壁。展平咽侧及咽后壁,充分增加咽峡左右径。经过有效的围手术期处理,彻底的术中止血,可以有效的降低UPPP的并发症。UPPP是目前治疗OSAHS较为有效的手术方法之一,临床上应严格掌握手术适应证,我们采用改良UPPP取得良好疗效,术后短期随访疗效较好,且咽部形态正常较美观,但长期随访时间尚短,有待继续观察。OSAHS患者68例,其中男64例,女4例;年龄27~62岁,平均42岁;病程2~30年;体重68~113kg,其中超重者{体重(kg)≥[身高(cm)-105]×120%}59例;烟酒嗜好者51例,患者均有不同程度的打鼾、憋气、嗜睡、记忆力下降和肥胖等临床症状。口咽部检查68例患者腭咽腔狭窄,悬雍垂粗大,软腭低垂松弛,咽侧索肥厚及腭扁桃体不同程度的肥大。28例伴高血压病,3例伴心律失常,2例伴心肌缺血,8例伴糖尿病。20例鼻中隔偏曲或伴下鼻甲肥大。68例患者采用美国百诺(Parbise)9600型多道睡眠图(polysomnography,PSG)监测,进行OSAHS的诊断、分度及排除中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征。依据2002年杭州会议制定的诊断和病情程度分级标准,68例患者中,轻度2例,中度20例,重度46例,其中呼吸暂停低通气指数(apneaandhypopneaindex,AHI)≥60次/小时者23例,最高达98次/小时,动脉血氧饱和度(oxygensaturation,SaO2)最低达32%。入院后对伴高血压病、糖尿病患者进行充分的术前准备,高血压病患者血压应控制在(110~130)/(80~90)mmHg左右,而糖尿病患者血糖应控制在7.0mmol/L以下。全部患者在气管插管全身麻醉下完成改良UPPP。参照文献分别于悬雍垂两侧行近倒“V”形切口,切开软腭口腔面黏膜,一般根据咽峡的狭窄程度、软腭的长度及PSG监测指数决定软腭切除的最高点。切开软腭黏膜后钝性分离口腔面黏膜层,尽可能分离切除腭帆间隙的脂肪及结缔组织,完整保留悬雍垂及软腭肌肉,保留鼻咽侧黏膜(图1,图2)。将腭