消化系统症状学(讲稿)

2023/11/24消化系统症状学消化科2023/11/24恶心与呕吐

NauseaandVomiting2023/11/24恶心

Nausea

上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状。2023/11/24

呕吐

Vomiting

胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。2023/11/24Nausea:feelingofsicknessordisgust.Vomiting:toeject(food,etcfromthestomach)throughthemouth.Nauseaandvomitingareclinicallyimportantfortowmajorreasons.2023/11/24

First,nauseaandvomitingmaybemanifestationsofawidevarietyofconditions,includingpregnancy,motionsickness,radiationsickness,drugtoxicity,gastrointestinalobstruction,hepatitis,myocardialinfarction,renalfailure,increasedintracranialpressure,asthma,Zollingre-Ellisonsyndrome,diabetesmellitus.2023/11/24

Second,vomitingcanleadtomanylife-threateningconsequences,includingaspirationpneumonia,Mallory-Weisssyndrome,esophagealrupture,volumeandelectrolytedepletion,acid-baseimbalance,andmalnutrition.2023/11/24发生机制分期Stages恶心（Nausea）

胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强干呕（Vomiturition）

胃上部放松而胃窦部短暂收缩呕吐（Vomiting）

胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，胃内容从胃返流排除体外2023/11/24

发生机制Vomitingcenter接受来自消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作。Chemoreceptortriggerzone接受外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动呕吐中枢呕吐2023/11/242023/11/24病因反射性呕吐reflexvomiting中枢性呕吐cerebralvomiting神经性呕吐neurogenicvomiting2023/11/24

病因reflexvomiting

咽部受到刺激、特殊气味胃、十二指肠疾病肠道疾病肝、胆、胰疾病腹膜及肠系膜疾病全身性疾病2023/11/24

病因cerebralvomiting

颅内感染脑血管疾病颅脑损伤癫痫全身性疾病药物：抗生素、抗癌药等2023/11/24病因neurogenicvomiting胃肠神经官能症神经性厌食2023/11/24

临床表现呕吐的时间呕吐与进食的关系呕吐的特点呕吐物的性质2023/11/24

临床表现呕吐的时间：

晨起呕吐：早期妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒功能性消化不良、鼻窦炎

晚上或夜间呕吐：幽门梗阻2023/11/24

临床表现呕吐与进食的关系餐后近期呕吐：餐后即刻呕吐：餐后1小时以上呕吐：数餐后呕吐：2023/11/24

临床表现呕吐的特点喷射性呕吐：颅内高压2023/11/24

临床表现呕吐物的性质

宿食味粪臭味有无胆汁有无酸味2023/11/24伴随症状伴腹痛、腹泻伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者伴头痛及喷射性呕吐伴眩晕、眼球震颤抗癌药物、抗菌药物已婚育龄妇女2023/11/24问诊要点呕吐的起病呕吐的时间呕吐物的特征发作的诱因伴随症状诊治情况呕血hematemesis2023/11/24何谓呕血？

屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二直肠、肝、胆、胰疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。2023/11/242023/11/24EmergencyHemostasis(fornon-varicealBleeding)2023/11/242023/11/24呕血的病因？消化系统疾病消化系统邻近器官疾病全身性疾病食管疾病；胃、十二指肠疾病；肝、胆道疾病；胰腺疾病；胸主动脉瘤破裂进入食管；腹主动脉瘤破裂进入十二指肠；血液疾病；感染性疾病；尿毒症、肺心病、呼衰等；2023/11/242023/11/24呕血的最常见病因消化性溃疡；急性胃黏膜病变；食管、胃底静脉曲胀破裂；Mallory-Weiss综合症；肿瘤；Dieulafoy病；血管畸形；其他；2023/11/24TheCausesofHematemesisPepticulcerdiseaseErosivegastritisMallary-Weisstears2023/11/24TheCausesofHematemesisEsophagitis/hiatusherniaRupturesesophagealvaricesVascularabnormalitiesGastricneoplasmaRarercauses2023/11/242023/11/242023/11/242023/11/242023/11/242023/11/242023/11/24呕血的临床表现呕血与黑便；失血性循环障碍；血液学改变；氮质血症、发热；10～15％头晕，畏寒20％以上冷汗，四肢厥冷，心悸，脉快等急性出血症状30％以上脉搏频数微弱，血压下降，呼吸急促及休克等急性周围循环衰竭的表现***颜色变化2023/11/24呕血伴随症状伴随症状疾病上腹部疼痛消化性溃疡、胃癌肝脾肿大肝硬化、肝癌黄疸肝胆疾病皮肤粘膜出血凝血障碍、血液病病史服药史、外伤、应激头晕、黑矇、口渴等血容量不足或活动性出血2023/11/24呕血与黑便的问诊要点确定是否为呕血与黑便有无相关的诱因呕血与黑便的次数、量、颜色、形状及其变化呕血及黑便对功能性健康形态的影响2023/11/24呕血的总体要点呕血的病因包括：上消化道疾病和全身性疾病呕血的病因：最常见的为消化性溃疡，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变临床特点：呕血的颜色、黑便的形成、失血的全身表现。伴随症状：上腹痛、肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血、头昏、黑朦、口渴、冷汗等。2023/11/24Itisimportanttodeterminewhetherthebloodhasbeenvomitedorcoughed.Non-specificsymptomsofGIbloodlossWeightlossandanorexiaCurrentdrugs,orexcessivealcoholSymptomsofchronicbloodloss2023/11/242023/11/24EVL(Endoscopicvariceallagation)2023/11/24EVL2023/11/24EVL(EndoscopicVaricealLigation)2023/11/24EmergencyHemostasis

(fornon-varicealBleeding)2023/11/24

？！四、便血hematochezia2023/11/24何谓便血？便血：消化道出血，血液由肛门排出。隐血：是指消化道少量出血，每日5ml以下，不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定。黑便（柏油样便）：是指上消化道或小肠出血并在肠内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色。更由于附有黏液而发亮，类似柏油而得名。便血颜色：鲜红色；暗红色；黑色；正常色，隐血阳性(<5ml/天)；2023/11/24便血的病因？上消化道疾病下消化道疾病全身性疾病食管疾病；胃、十二指肠疾病；肝、胆道疾病；胰腺疾病；小肠疾病＝肠结核、肠伤寒、出血坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、结肠疾病＝急性痢疾、溃结、憩室炎、癌、息肉、缺血性结肠炎直肠肛管疾病＝损伤、溃疡性直肠炎、息肉、癌、痔、肛裂、肛瘘肠道血管畸形＝先天性、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症三型血液疾病；感染性疾病；结缔组织病；尿毒症、肺心病、呼衰等；2023/11/24便血的临床表现炎症性疾病血便的特点便血的颜色的差异：出血部位(上、下、肛门或直肠)；出血量；血液在肠管内停留时间***柏油样便tarrystool***每日<5ml＝＝隐血便急性阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便急性细菌性痢疾粘液脓性鲜血便急性出血坏死性肠炎洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味2023/11/24便血伴随症状伴随症状疾病上腹部疼痛消化性溃疡上腹部疼痛＋黄疸肝、胆道出血脓＋腹痛＋便后缓解痢疾、溃结里急后重肛门、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌发热传染性疾病全身出血倾向急性传染性疾病、血液疾病皮肤改变：肝掌、蜘蛛痣肝硬化腹部包块结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病2023/11/24便血的问诊要点便血的相关病史或其他致黑便的食物、药物摄入史确定是否便血便血次数、量、颜色及变化便血对人体功能性健康型态的影响2023/11/24便血的总体要点便血的病因：上、下消化道疾病和全身疾病临床表现：粪便的颜色、形状及气味等伴随症状：腹痛、里急后重、发热、全身出血倾向、皮肤改变、腹部肿块。2023/11/24TheprospectNOTES

(NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgery)2023/11/24三、腹痛Abdominalpain

2023/11/24腹痛的概述是临床极其常见的症状；是病人就诊的重要原因；腹痛的原因：腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病；影响腹痛性质和程度：病变情况、刺激程度、神经和心理因素腹痛按起病病程分：急性和慢性***注：由于发病原因复杂，引起腹痛的机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。2023/11/24腹痛的病因？急性腹痛：腹腔器官急性炎症；空腔脏器阻塞或扩张；脏器扭转或破裂；腹膜炎症；腹腔内血管阻塞；腹壁疾病；胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛；全身性疾病所致的腹痛；2023/11/24腹痛的病因？慢性腹痛：腹腔器官慢性炎症；空腔脏器张力变化；胃、十二指肠溃疡；腹腔脏器的扭转或梗阻；脏器包膜的牵拉；中毒和代谢障碍；肿瘤压迫和浸润；胃肠神经功能紊乱；2023/11/24腹痛的机制？

内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛内脏痛觉信号腹壁痛觉信号内脏痛觉信号相应脊髓节段支配部位体表疼痛脊髓脊神经根相应脊髓节段皮肤疼痛感觉交感神经体神经2023/11/24三种腹痛的特点定位明确疼痛剧烈有压痛肌紧张感觉过敏阑尾炎早期上腹及脐周痛伴恶心、呕吐转移至右下腹（McBurney点压痛）腹膜炎体征

内脏性腹痛牵涉痛躯体性腹痛部位不确切，接近中线感觉模糊伴恶心、呕吐、出汗定位准确剧烈，持续局部腹肌紧张与体位有关(不敢活动)2023/11/24腹痛的临床表现1、部位：疼痛部位提示病变部位；2、性质和程度：持续性、阵发性;

刀割样痛、烧灼样痛、绞痛、钻顶样;

隐痛、钝痛、胀痛3、诱发因素：进油腻饮食，暴饮暴食；饮酒史；腹部手术、腹部外伤等；4、发作时间：与进食的关系、与月经周期的关系5、与体位的关系：2023/11/24疾病与疼痛性质疾病疼痛性质溃疡病穿孔突发的上腹部剧烈刀割样痛、烧灼痛急性胃炎、急性胰腺炎中上腹部持续剧烈痛或阵发性加剧胆石症、泌尿系结石阵发性剧烈绞痛，病人辗转不安胆道蛔虫症阵发性剑突下钻顶样疼痛急性弥漫性腹膜炎持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直内脏性疼痛，胃肠张力变化或轻度炎症隐痛或钝痛实质脏器的包膜牵张所致胀痛2023/11/24诱因疾病进油腻食物胆囊炎、胆石症发作酗酒、暴饮暴食急性胰腺炎发作腹部手术史部分机械性肠梗阻腹部受暴力，剧烈腹痛，休克肝、脾破裂诱因与疾病2023/11/24时间疾病餐后痛胆囊炎、胆石症发作、胃肿瘤、消化不良周期、节律性痛胃、十二指肠溃疡月经期痛子宫内膜异位症月经间期痛卵泡破裂时间与疾病2023/11/24体位疾病左侧卧位疼痛减轻胃粘膜脱垂膝胸或仰卧位腹痛和呕吐减轻十二指肠淤滞征仰卧位疼痛加重前倾或俯卧位减轻胰腺癌前屈时明显直立位时减轻反流性食管炎烧灼痛体位与疾病2023/11/24伴随症状疾病发热、寒战：炎症急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿黄疸肝胆胰疾病、急性溶血休克＋贫血腹腔脏器破裂(肝、脾、异位妊娠)休克胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性重症胰腺炎、心肌梗死、肺炎呕吐、泛酸、腹泻胃肠道疾病血尿泌尿系结石伴随症状与疾病2023/11/24疼痛类型疼痛部位其他特点肠绞痛脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加胆绞痛右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛腰部并向下放射，达腹股沟、外生殖器及大腿内侧尿频、尿急，尿蛋白、红细胞阳性三种绞痛的鉴别2023/11/24腹痛的问诊要点腹痛的起病情况腹痛的性质与严重度腹痛的部位腹痛时间腹痛的伴随症状英文PQRST来代表问诊要点：Provocative-palliativefactors=诱因和缓解因素；Quality=腹痛的性质Region=腹痛的部位Severity=腹痛严重度Temporalcharacteristics=时间特点2023/11/24腹痛的总体要点分类：临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。腹痛的病因：急性腹痛包括(腹腔脏器的急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病、胸腔疾病的牵涉性腹痛、全身性疾病)；慢性腹痛(腹腔脏器的慢性炎症、空腔脏器的张力变化、胃或十二指肠溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器胞膜的牵张、中毒和代谢障碍、肿瘤压迫及浸润、胃肠神经功能紊乱)三种基本机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛临床表现：腹痛的部位、性质和程度、诱发因素、发作时间与体位的关系伴随症状：发热、寒战、黄疸、休克、贫血、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、血尿。2023/11/24器械HookknifeITknife2023/11/24内镜下粘膜剥离术病例1：术前2023/11/24病例1：术中内镜下粘膜剥离术2023/11/24病例1：术中及术后内镜下粘膜剥离术2023/11/242023/11/242023/11/242023/11/242023/11/242023/11/242023/11/24七、黄疸jaundice2023/11/24定义：黄疸是由于血清中胆红素升高，超过34.2umol/L，致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。黄疸的概述正常值：1.7－17.1umol/L隐性黄疸：17.1－34.2umol/L显性黄疸：>34.2umol/L重点轻度黄疸：34.2－171umol/L中度黄疸：171－342umol/L黄疸重度：>342umol/L2023/11/24正常胆红素代谢衰老红细胞旁路胆红素摄取结合（＋葡萄糖醛酸）

结合胆红素排泄粪胆素

尿胆素

尿胆原肾非结合胆红素肠道排出体外肝脏胆道系统重吸收入肝肠肝循环尿便80～85％2023/11/24黄疸的分类2、按照胆红素性质分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸以结合胆红素升高为主以非结合胆红素升高为主重点1、按照病因分类：类型非结合胆红素结合胆红素来源红细胞破坏和旁路胆红素肝细胞合成水溶性不溶可溶肾性不能从肾小球滤出，尿中无可通过肾小球滤过从尿中排出2023/11/24溶血性黄疸的病因先天性溶血性贫血：海洋性贫血；遗传性球形红细胞增多症；后天性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血；新生儿溶血；不同血型输血后；蛇毒；阵发性睡眠性血红蛋白尿；2023/11/24溶血性黄疸的机制大量红细胞破坏摄取结合（＋葡萄糖醛酸）

结合胆红素排泄粪胆素

尿胆素

尿胆原肾非结合胆红素肠道排出体外肝脏胆道系统重吸收入肝肠肝循环血红蛋白尿溶血后的贫血；缺氧；红细胞破坏产物的毒性作用消弱肝对胆红素的代谢2023/11/24溶血性黄疸的临床表现黄疸轻度，呈浅柠檬色，不伴搔痒；急性溶血的症状：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿、肾功能衰竭；慢性溶血的症状：贫血、肝脾肿大；2023/11/24肝细胞性黄疸的病因各种使肝细胞广泛损害的疾病均可引起黄疸。如：病毒性肝炎；肝硬化；中毒性肝炎；败血症；

2023/11/24肝细胞性黄疸的机制衰老红细胞旁路胆红素摄取结合（＋葡萄糖醛酸）

结合胆红素排泄粪胆素

尿胆素

尿胆原肾非结合胆红素肠道排出体外肝脏胆道系统重吸收入肝肠肝循环功能减退2023/11/24肝细胞性黄疸的临床表现皮肤、粘膜浅黄色至深黄色；可伴有轻度搔痒；肝脏原发病的表现：乏力、食欲减退、出血倾向2023/11/24胆汁淤积性黄疸的病因分类：肝内性或肝外性肝外性：胆总管结石、狭窄、炎症水肿、肿瘤、蛔虫。肝内性分为：肝内阻塞性；肝内胆汁淤积；泥沙样结石；癌栓；寄生虫；毛细胆管型病毒性肝炎；药物性胆汁淤积；原发性硬化性胆管炎；妊娠期复发性黄疸；2023/11/24胆汁淤积性黄疸的机制衰老红细胞旁路胆红素摄取结合（＋葡萄糖醛酸）

结合胆红素排泄粪胆素

尿胆素

尿胆原肾非结合胆红素肠道肝脏胆道系统重吸收入肝肠肝循环粪便颜色变浅尿色加深2023/11/24胆汁淤积性黄疸的临床表现皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色；并伴有皮肤搔痒及心动过速；尿色深；粪便颜色变浅或呈白陶土色；2023/11/24EST2023/11/24EML

endoscopicmechanicallithotomyCDScommonductstones2023/11/24EML

endoscopicmechanicallithotomy2023/11/24BiliaryStenting(plastic)

2023/11/24BiliaryStenting(plastic)

2023/11/24BiliaryStenting(plastic)

2023/11/24

PTCD2023/11/24三种黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性病因溶血肝细胞损害胆汁淤积发生机制大量非结合胆红素形成并潴留肝C处理UCB的能力下降，部分CB反流入血胆道阻塞，胆汁中的CB反流入血黄疸特