抑郁症的软双相诊断

抑郁症的软双相诊断

近年来，患有精神障碍的诊断逐渐进入临床医生的视野，抗抑郁治疗也越来越受到重视。然而，也导致了许多临床问题，如治疗剂量不足、治疗时间短、不同抗抑郁药物联合使用等。5-羟色胺综合征的出现，难治性病例的增加，治疗过程中出现焦虑，或长期使用抗抑郁药物导致慢性激活。这给抑郁症的治疗带来了许多困难。分清楚抑郁的性质对疗效的影响非常重要。所以,我们提出软双相的概念就是基于这个临床问题。并力图通过中西医结合的方法来解决这些问题。1建立双相障碍的概念的必要性软双相是精神医学中的一个新概念,主要指软双相抑郁,也是一个过渡性诊断概念,它是指一种处于双相障碍诊断建立之前的抑郁状态,因为没有躁狂的存在而称为“软”的双相。它还有其他的一些名称,如假性单相的双相障碍(pseudo-unipolarbipolardisorder)、假单相障碍(falseunipolardisorder),也就是“没有躁狂”的双相障碍。但是这些软双相具有某些特征,这些特征决定了它们在将来某个特定的时间就很有可能成为或发展为真正的双相障碍,也就是出现了躁狂发作、轻躁狂、混合发作或快速循环。建立软双相概念的目的就是要使躁狂不出现、迟出现、少出现,因为一旦躁狂的出现,就提示疾病向着不利的方向发展,可能使疾病复杂化、出现快速循环、混合状态而结局不良。而其中抗抑郁药物的负面作用相当明显。在目前这个泛抑郁时代,提出区分抑郁的性质,不仅有重要的临床实践意义,也有重要的临床指导意义。因此应用中医的方法对这个过渡性的状态进行辨证分型,有利于其诊治。2不同情绪抑郁中的心理稳定剂因素抑郁发作是西医学名词,其症状表现千变万化,以心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主。其病因尚不完全清楚,遗传因素、生物因素和心理因素等均对其有明显影响。而且抑郁症还分出双相抑郁和单相抑郁,这两种抑郁的治疗差别很大,双相抑郁内源的生物学因素更为重要。虽然大多数医生应用同样的治疗方法来处理,结果出现很多意外的而且是不理想的现象,双相抑郁需要特别的处理,其中重要的是需要应用心境稳定剂。显然将抑郁症或双相抑郁都作为“郁病”来处理时不够妥当的,这是因为中医的“郁病”概念更为广泛。3有双相抑郁的未来治疗正是因为软双相抑郁的处理困难,而且大多数情况下由于不能早期的识别双相抑郁,结果治疗效果常常出现两种不理想的现象,要么长期没有效果,要么很快出现躁狂发作或混合发作,这样疾病就向着不利的方向发展,因此对于这类病人必须使用心境稳定剂进行基础治疗,这在国内外已经达成共识,并在治疗指南中明确做了规定。因此双相抑郁的治疗目标是改善症状,达到痊愈,而且不出现躁狂发作,社会功能及时恢复,并坚持一定时间的药物维持治疗以防复发。作为没有双相抑郁典型特征的软双相抑郁的治疗实际上也应该遵循这样的原则。但是西药的心境稳定剂副作用明显,而且有些心境稳定剂有明显的过敏反应,严重地影响着治疗的安全性。显然进行有效的辩证,进行软双相的中医证型研究,并进行有效的综合调理治疗,阻断向躁狂的发展,就是对软双相进行中医证型的研究的主要目标。4方证对应研究在开展抑郁症中医分型研究中,应当详辨其病位、病因、病性、病势等,掌握其病机。并参考患者个人情况、与疾病相关的社会环境等内容,体现中医学的整体观。只有正确地分型并依此施治,才有可能在改善抑郁的同时,不会演变成真正的双相障碍,否则病情的发展就会更为不利。简而言之,目的是将软双相抑郁稳定在抑郁发作阶段并进行治疗,而不继续向不利的方向发展。除运用临床流行病学调查和数理方法研究证型外,尚需运用对证方药对某证型进行干预,以验证所研究出的证型是否正确,是否符合临床实际,即方证对应研究。这种运用临床流行病学调查和方证对应研究相结合的方法,可以避免使用“历史经验”来检验证候正确与否的片面性和主观性,从而消除了证候判断主观性给进一步研究带来的影响,其研究结果将会更可靠,其成果将具有较好的临床指导价值,有助于解决以往证候研究与临床严重脱节的难题。有关抑郁症中医分型的研究主要有以下几方面:①各医家的个人经验认识;②以专家经验为基础的各种证型标准;③部分以临床流行病学调查为基础所研究出的证型。但或由于混淆了抑郁症和中医郁病的概念,或由于研究思路的局限,导致目前的各类分型标准与抑郁症的临床实际存在着一定的偏差。此研究还应该特别强调疾病的特征以及与疾病特征相关群体因素,比如疾病或症候的变化规律,发病的年龄、症状的特征性、家族史、过去用药规律以及人格特点或素质特征,这些因素都影响着包括软双相抑郁在内的郁症中医证型的研究。我们研究软双相的主要目标就是阻止它的进一步发展,特别是向躁狂发展。5软双相抑郁的中医症状采用什么方法进行软双相研究才可以达到以上的目标,这是我们要解决的主要问题。在全面研究软双相抑郁的特点以后,应该考虑一下几点。5.1中医证型治疗抑郁症的治疗要求首先肯定的是不像抑郁症那样分出更多的证型,这样不利于阻止向躁狂转化的预防。因为抑郁症中医证型最多达十余种,显然这不符合的要求。我们要求:①按辨证划分的证型施治有利于抑郁症状的改善;②按辨证出的中医证型施治有利于阻止躁狂的转化;③依中医证型施治达到①和②的综合目的;④按辨证划分的软双相中医证型进行干预有利于预防复发,有利于社会功能的恢复。按向躁狂转化的可能性划分为三类比较适宜,一是很容易出现向躁狂转化的,其次是中度的或可能性小的,最后是几乎不太可能向躁狂转化的。5.2聚类分析方法抑郁症中医证候的聚类研究可能是有利于决定中医证型分类数量的一个重要方法。聚类分析是根据指标或样品之间相似程度的大小,将性质相近的归于一类,而将性质相差比较大的归在不同的类。即同类事物间的性质判别较小,类和类间事物的性质判别较大,根据其分析结果绘制出一张聚类图,研究者再根据专业知识从中获取分类信息。聚类分析包括两种方法,其一是用指标进行分类分析,也称为R型聚类,就是把多个指标按其类似大小而将其归为若干类,再根据专业知识在每类指标中挑选出对该类指标具有代表性者,以其替代原来众多的指标。另一类分析为Q型聚类,这是把多个样品按照相似性大小聚成几类,以满足分类研究的需要。对于亚型研究,应该选用R型聚类分析。5.3缺乏有意义的软双相中医证型研究从传统的中医证型来看,几乎没有涉及到患者的过去用药历史、发病年龄、家族史以及人格特点和施治情况,这是心境障碍这个疾病的重要特征,忽略这些特征来进行软双相的中医证型的研究不可能达到我们所需要的目的,显然这些因素必须设计在其中,才有可能进行有效、可靠、有意义的软双相的中医证型研究,否则按照传统的方法来做,不可能达到目的。例如已经有些关于抑郁症的研究就已经估计到中医体质在中医证型中的地位。5.4gs抑郁评价量表在软双相中医证型分型研究的过程中,应该有抑郁症状的评估,抑郁症状的全面评估是由国际通用的抑郁量表来完成。无论是海米尔顿(HAMD)还是蒙哥玛丽(MARGS)抑郁评定量表,都是常用的评价抑郁症状以及严重程度的量表,具有比较理想的信度和效度。因此发展具有中西医结合的评价量表应该是本研究中的重要任务之一。因为