难治性抑郁症的治疗

难治性抑郁症的治疗

在情感障碍的分类中，一些患有抑郁没有自己的分类位置，通常具有临床意义，临床应用于难治性抑郁和软双相性抑郁。有些抑郁虽然有分类的位置,但是治疗的效果却不令人满意,如快速或超快速循环性障碍、心境恶劣等。因此对这些抑郁的治疗在临床上有一定的困难,也有必要将其他学者的治疗观点以及自己的临床经验作一介绍。1难治性抑郁的治疗难治性抑郁症又称治疗抵抗性抑郁症,主要是指经过两种不同类型的抗抑郁药物足量足时治疗无效果者。关于治疗一般是强调联合治疗,这包括药物的联合以及与其他方法的联合,如ECT、睡眠剥夺等方法。一般认为丙戊酸钠对难治性情感障碍有效果,而且在急性发作和预防阶段均有效果,还有轻度到中度的抗抑郁作用。Compton等资料表明,难治性抑郁在应用了丙戊酸钠后63.6%的患者有效果,47.1%的病人中度有效,而且这种抗抑郁效果特别适宜于患者的长期治疗。Montigny(1999)等也发现,SSRI与TCA治疗无效的患者,服用SNRI类药物万拉法新后,有75%的效果,而且副作用比较小。难治性抑郁的治疗上:(1)应该继续使用心境稳定剂,特别是双相Ⅱ型或原来已经使用了心境稳定剂者,但是在选择上可以不用碳酸锂。抗癫痫药物,特别是拉莫三嗪有一定的抗抑郁效果。丙戊酸钠同样也是有效的药物。(2)在原来抗抑郁药物足量足时无效的情况下换用另一种抗抑郁药物,但最好是换不同类型的药物,如目前是服用TCA无效,就选用SSRI或SNRI或MAOI,一种即可。而SNRI类药物可能更为合适。(3)可以加用新型抗精神病药物,如维思通、奥氮平、思瑞康等。(4)联合使用增效剂,如甲状腺素、丁螺环酮、安非他酮、心得安、异博定、尼莫地平、性激素等,一般联合一种药物即可。(5)ECT是一种有效的方法。2快速循环的“超”快速循环性发作是指在过去12个月中,至少有4次情感障碍发作,每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作,或情感障碍的混合性发作的标准。但是在临床上短暂的住院期见到的快速循环发作,往往是“超”快速循环发作,原因很多,治疗上有一定的困难。但是有研究报道,快速循环性患者加用丙戊酸钠后很快出现中到显著的症状改善,随后的3～25个月中循环的频度和严重程度均明显降低。治疗方面:(1)无论是抑郁还是躁狂,只要是快速循环发作或“超”快速循环发作,就不要应用任何抗抑郁病药物。如果抑郁的时间较长,要视情况而定。(2)可以应用一种心境稳定剂,如丙戊酸钠或其他抗癫痫药物。还可以再加用一种抗精神病药物,最好为新型抗精神药物。(3)如果效果不好,可以联用两种心境稳定剂。(4)ECT是一种有效的方法。(5)碳酸锂的效果可能不好。3或醉行转化的可能性所谓的软双相性抑郁,是针对典型的“硬双相”提出来的一个实用性概念,就是指目前为抑郁发作,但却具有某些特征,而且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作的抑郁症,这些特征的存在,使其具备了向躁狂转化的可能性,这些特征包括:(1)发病年龄轻,大多数在20岁左右,特别是20岁以下的女性病人;(2)有阳性家族史,特别是家族中有心境障碍的病人;(3)过去或病前的个性是环性性格;(4)过去有过环性心境障碍,但至今的确没有躁狂或轻躁狂的发作;(5)过去做事情精力旺盛,做事风风火火;(6)其他某些特征,如性别、合并其他疾病、生物节律变化等。在治疗上,只要怀疑是“软双相”性抑郁,就要联合心境稳定剂,这样可以避免转相以及诱发快速循环发作,也是治疗这种“软双相”性抑郁的可靠方法。4治疗混合异常的标准双相障碍的混合发作是目前发作以躁狂和抑郁症状混合状态或迅速交替(即在数小时内)为特征,至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出,而且以前至少有一次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。这提示,对于混合型病人的治疗,要兼顾到两类完全不同的、而且相反的症状。虽然美国至今没有批准卡马西平作为躁狂发作的治疗药物,而且它还有不少副作用,如血象异常、头痛、恶心、皮疹等,但是卡马西平通常在对混合性发作、心境恶劣性发作、快速循环和严重的躁狂(如有冲动、精神病性症状、激惹)的效果优于碳酸锂,所以在治疗混合性发作的病例时可以选择卡马西平,但是需要注意的是一些药物副反应。在治疗过程中,如果联合抗精神病药物时,最好选用新型非抗精神病药物,但不要选用联合氯氮平。5抗焦焦虑药物激越性抑郁往往伴有明显的焦虑,甚至是合并焦虑症,在治疗这种类型的抑郁症时,需要一定程度抗焦虑甚至是镇静手段,因此具有一定镇静作用,实际上具有抗焦虑和抗抑郁的SSRI或SNRI有可能会有独到的作用。除此之外,还可以加用抗焦虑药物,如丁螺环酮,既可以抗焦虑,又可以强化抗抑郁药物的效果,可谓一举两得。明显的激越实际上是具有危险性的外在表现,及时控制是必须的。抗癫痫药物卡马西平可能比较好。有几项研究结果提示卡马西平单剂治疗或与锂盐治疗或与抗抑郁药物合用,既有抗躁狂作用也有抗抑郁作用,因此它特别适用于激越性抑郁。在一项36例双相抑郁或伴有躁狂、激越的抑郁患者的开放性研究中,患者在经过21天的卡马西平治疗后,HAMD平均减分23.7±10.9,减低72.7%,27例病人有17例痊愈,HAMD降至8分,没有精神病性症状、没有了激越特征,也无需加抗焦虑药物,而且还没有转向躁狂的倾向,提示卡马西平具有独特的作用。6其他精神病性状态在精神科我们经常遇到某些病例,在应用药物治疗和辅助的心理治疗下,疗效很好,但是,一段时间后,由于某些特定的外在原因或其他的问题,在没有改变药物剂量的情况下,也排除系拒服药的情况下,病情快速复燃,马上进入精神病性状态,或紊乱性精神运动性兴奋,或其他精神病性状态,这种现象称为治疗中发作(breakthroughepisode)。对于双相情感障碍的治疗中发作有2种情况。其一,是原来症状(躁狂或抑郁)的复燃,其二,时相的转变。如果是治疗中发作性抑郁,在治疗上可以采用以下的方法:(1)对病史进行全面的调查,确定是否有快速循环的病史;(2)如果没有快速循环的病史,可以加用抗抑郁药物;(3)抗抑郁药物可以选用以下药物的任何一种:安非他酮、SSRI、SNRI、MAOI。如果原来就用了这种药物,可以加大剂量观察。(4)如果在足量足时的情况下没有效果,可以采用ECT或其他方法。(5)如果过去有快速循环的病史,则在原来用药的基础上,加用第二代抗躁狂药物(抗癫痫药物)为宜。(6)在双相障碍的病人,躁狂相的治疗过程中,在选择抗精神病药物时,注意不要选择有诱发抑郁倾向的药物,如氯氮平。7奥氮平对抑郁症状的影响心境恶劣之所以特殊,是因为这个术语原来属于神经症,实际上就是神经症性抑郁。现在已经归于心境障碍。在DMS-Ⅲ-R和ICD-10中的意义是不同的,前者是指表示存在于一天中大部分时间,并存在数天的慢性心境障碍,病程至少2年,并伴有食欲改变、睡眠改变、精力减退、自卑、无望、难以做出决定以及注意力不集中。在ICD-10中是指在心境变化期间有数天或数周的“相对正常”。但无论如何,它们都是表现为心境低落、疲乏感、缺乏快乐以及睡眠不好。有这种表现的病人往往具有人格上的问题,甚至是人格障碍,如边缘性人格障碍(borderlinepersonalitydisorder,BPD)。有研究发现,奥氮平不仅是对抑郁症有疗效,而且对多种疾病的抑郁症状也有疗效,特别是对精神分裂症的抑郁症状效果明显。实际上,奥氮平不仅对抑郁症、精神分裂症的抑郁症状有效,而且还有效于与人格有关的忧郁,Schulz等(1999)对边缘性人格障碍以及忧郁症进行治疗,11例病人接受治疗,在前4周,治疗剂量是可变性的,2.5mg开始,每次加2.5mg,在第4周用至10mg/d,在后4周应用固定剂量进行治疗,应用SCL-90、BPRS、GAF(GlobalAssessmentFunction)、BIS(BarrattImpulsivityScale)、BDHI(Buss-