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文档简介

医院授权委托书授权委托书委托人：[委托人姓名]联系号：[委托人]受托人：[受托人姓名]联系号：[受托人]根据需要就本人就医事项进行代理办理，特此委托。委托事项如下：1.就医报销：委托人授权受托人代为向医院提交相关报销材料，并在需要时提供个人联系明、医保卡等文件。2.领取医疗报告：委托人授权受托人代为领取医院出具的相关医疗报告，并在需要时提供个人联系明。3.协助办理医保手续：委托人授权受托人代为办理医保相关手续，包括但不限于办理医保卡、退费等事宜，并提供必要的联系明和医保卡。4.签署医疗文件：委托人授权受托人代为在必要时签署与本人医疗相关的授权文件，包括但不限于手术同意书、治疗协议等。委托人声明与保证：1.委托人清楚了解委托事项的具体内容，并认可受托人代为办理相关事宜。2.委托人保证提供的联系明等文件真实有效，并承诺如有变更会及时通知受托人。3.委托人对受托人的行为及结果承担相应法律责任，并不得因受托人的行为或结果产生其他任何纠纷或争议。受托人声明与保证：1.受托人将认真履行委托人的委托事项，并按照法律、法规和医院的规定进行办理。2.受托人保证对委托人的个人信息和隐私进行保密，并不得将其用于其他非委托事项。3.受托人对因履行委托行为所引起的一切后果负有相应的责任。双方同意本授权委托书在委托事项办理完毕或委托人另行通知解除之时终止。委托人（签字）：日期：________________受托人（签字）：

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