利多卡因在全身麻醉诱导期间的临床应用

利多卡因在全身麻醉诱导期间的临床应用

顺式阿托唑胺是一种新型的非选择性肌腱松弛剂。它具有抗剂性不会释放三组、血流动力学稳定、远离环境质量等优点，但起效期短。在全身麻醉诱导所致保护性反射减弱和获得满意气管插管的这段麻醉危险期,患者易发生缺氧、误吸等并发症。利多卡因是中效酰胺类局部麻醉药,也是临床常用的抗心律失常药。此外,利多卡因还具有增强去极化和非去极化肌松药的作用。动物实验证实,利多卡因能增强顺式阿曲库铵的敏感性。亦有研究结果表明,全身麻醉诱导时静脉注射利多卡因可减少患者全身麻醉插气管管期间血流动力学的变化。本研究旨在探讨在全身麻醉诱导期间利多卡因能否缩短顺式阿曲库铵的起效时间,并减轻气管插管所致的应激反应,为顺式阿曲库铵能更好地应用于全身麻醉诱导提供理论依据。1对象和方法1.1病例选择及分组本研究经复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会批准,患者或家属均签署知情同意书。选择美国麻醉医师学会分级Ⅰ～Ⅱ级,在全身麻醉下行择期手术的患者40例,男17例、女23例,年龄29～63岁,体质指数为19～24kg/m2。随机分成利多卡因(L)组和0.9%氯化钠溶液(C)组,每组20例。排除标准:术前有严重心肺疾病,肝、肾功能明显受损,有神经、肌肉传导功能疾病,估计困难气道,病态肥胖,对所研究药物有过敏史,近期使用过影响神经、肌肉兴奋传导的药物(包括氨基糖苷类抗生素、抗惊厥药物、钙离子拮抗剂、洋地黄、抗抑郁药和利尿药等)。1.2麻醉前护理术前常规禁食、禁饮,入手术室后开放外周通道,常规监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度(SpO2),并监测脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导:咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)0.04mg/kg;芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)2μg/kg;采用血浆靶控输注丙泊酚(阿斯利康制药有限公司,批号为GR560),血浆靶控浓度设为3μg/mL。在丙泊酚麻醉诱导后患者意识消失,BIS值达到60时,采用盲法由同一熟练的麻醉科医师进行操作。L、C组分别经恒速注射泵注射1mg/kg利多卡因(上海福达制药有限公司)或0.9%氯化钠溶液,均稀释至10mL,于1min内注射完毕,随后单次注射顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)3倍95%有效量(ED95)剂量(0.15mg/kg)。肌松监测,当给予4个成串刺激(TOF)产生的第1个肌颤搐(T1)降至0时,行经口腔明视气管插管。气管插管后接麻醉机以机械控制呼吸,应用丙泊酚靶控输注,间断给予芬太尼维持麻醉。1.3颤支护反应的调整应用丹麦产的OrganonTOF2Watch肌松监测仪测定拇内收肌诱发颤搐反应的变化。对尺神经行TOF,频率2Hz,波宽0.12ms,间隔12s,电流50mA。应用惠普MP60监测麻醉诱导前后的平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化。1.4map和hr记录肌松药的起效时间(肌松药注射完毕至T1降至0的时间)及气管插管时间。记录麻醉诱导前、麻醉诱导后、气管插管后的MAP和HR。并记录恶性的血流动力学事件,采用HR归一化值(normalizationofheartrate,NOR_HR,为即刻HR测量值/HR基础值)、MAP归一化值(normalizationofmeanarterypressure,NOR_MAP,为即刻MAP测量值/MAP基础值)更为直观地反映HR和MAP的变化。1.5统计处理应用SPSS18.0统计学软件。计量资料以x¯±sx¯±s表示,组间比较采用独立t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。22结果2.1两组用药剂量的差异所有患者麻醉诱导药物用量按体重计算给予,均未额外增加芬太尼或丙泊酚的用量,即两组间用药剂量的差异无统计学意义(P>0.05)。两组间性别构成、年龄、体重、身高、体质指数、血红蛋白水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。2.2麻醉诱导后两组间比较两组在麻醉诱导后的MAP、HR均较麻醉诱导前显著降低(P值均<0.01),气管插管后又较麻醉诱导后显著升高(P值均<0.01)。麻醉诱导后,两组间NOR_HR、NOR_MAP的差异均无统计学意义(P值均>0.05);气管插管后,L组的NOR_HR、NOR_MAP均显著小于C组(P值分别<0.05、0.01)。见表2。2.3阿托戈铵的连续激活时间L组顺式阿曲库铵的起效时间为(188.6±17.4)s,显著短于C组的(207.1±20.6)s(P<0.01)。3麻醉诱导用药方法顺式阿曲库铵是阿曲库铵顺式旋光异构体,肌松强度约为阿曲库铵的3倍,在体内主要经Hofmann方式代谢,快速静脉注射时无组胺释放,心血管反应小,在国外已逐渐代替阿曲库铵,被安全应用于临床,包括老年、小儿、肝肾功能受损、严重心血管疾病以及重症监护病房(ICU)的住院患者,但因起效时间长,其在全身麻醉肌松诱导中的应用受到限制。利多卡因是中效酰胺类局部麻醉药,也是临床常用的抗心律失常药,其在临床麻醉中还有其他作用。利多卡因的基本作用是通过抑制神经细胞膜的钠离子通道起到阻断神经兴奋和传导的作用,其对中枢神经系统有兴奋和抑制作用。血药浓度低时,患者痛阈提高,能抑制咳嗽反射;亚中毒剂量时有抗惊厥作用;当血药浓度>5mg/L时则出现中毒症状,甚至惊厥。利多卡因还可增加细胞膜对钾离子的通透性,对心脏节律和不应期的影响尤为明显,能抑制异位节律,延长缺血心肌的有效不应期,减慢缺血心肌的传导;能抑制神经-肌肉的传导,增强去极化和非去极化肌松药的作用。有动物实验证实,利多卡因能够增强顺式阿曲库铵的敏感性。亦有研究结果表明,全身麻醉诱导时静脉注射利多卡因可有效地预防由气管插管引起的HR增快及血压升高等心血管反应,减轻患者全身麻醉插管期间血流动力学的变化。本研究观察在丙泊酚全身麻醉诱导时,静脉注射1mg/L利多卡因对顺式阿曲库铵起效时间和气管插管期间血流动力学的影响。肌松药的起效取决于其在神经-肌肉接头处的有效浓度。肌松药从血浆中分布到各骨骼肌神经-肌肉接头处的时间受心排血量、肌肉血供及肌肉至心脏之间的距离等多种因素的影响。由于本研究为保证肌松药给药完毕至Tl抑制最大时间段血流动力学的稳定,排除患有严重心血管疾病的患者,因而避免肌松药受心排血量、肌肉血供及肌肉至心脏之间的距离等因素的影响。同时本研究为了使研究用药具有可比性,术前未应用麻醉前用药,可以排除阿托品等药物对HR的干扰,整个麻醉诱导的过程中均按体重计算静脉注射麻醉诱导药物用量,且施行丙泊酚靶控输注,所研究的药物均在BIS值达60时给予,以保证麻醉深度一致,同时经静脉泵恒速注射利多卡因,避免了给药时间和给药速度不等所带来的干扰,并且在麻醉诱导期及气管插管后的观察时间点,均未予其他药物,以排除其他药物对实验的干扰。研究对象按入选标准进行严格筛检并随机分组,限定了疾病种类及手术类型。两组影响肌松药起效因素的指标如年龄、性别、体重、体质指数、血红蛋白水平的差异均无统计学意义,故可排除其对结果的影响。药物的剂量和剂型是影响麻醉起效的关键因素。依据其他研究结果,本研究选择的顺式阿曲库铵适宜麻醉诱导剂量是3倍ED95剂量(0.15mg/kg),而利多卡因静脉注射剂量采用1mg/kg[9,10,11,12,13,14,15,16],麻醉诱导用药则选择临床常用的咪达唑仑和丙泊酚。本研究结果显示,两组在麻醉诱导前的HR和MAP的差异均无统计学意义,两组在麻醉诱导后的MAP都显著下降,说明MAP主要受丙泊酚和芬太尼的影响。丙泊酚具有一定的循环抑制作用,快速静脉注射易引起血压下降和HR减慢。血压下降与其扩张外周血管及对心肌的直接抑制有关。气管插管后,C组的MAP上升趋势较L组更明显,说明预注利多卡因可显著减轻由气管插管引起的动脉血压升高,但不能彻底消除这种变化。这与之前全身麻醉诱导时静脉给予利多卡因能够减轻气管插管应激反应的报道一致。两组在整个研究期间均未发生心律失常,也未发生临床不可接受的心动过速或者血压升高(收缩压>160mmHg,1mmHg=0.133kPa),只是在气管插管后C组的HR较L组明显增快(P<0.05),这也与之前静脉注射利多卡因具有抑制心血管系统作用的研究结果一致。本研究结果显示,L组的顺式阿曲库铵起效时间显著短于C组(P<0.01)。并且在静脉注射利多卡因后并未出现血流动力学的紊乱,与国外的研究结果相似,利多卡因1mg/kg的预处理可缩短顺式阿曲库铵的起效时间,且同时改善气管插管时的血流动力学波动。同时有研究结果表明,全身麻醉诱导时静脉给予利多卡因能减少气管插管时的呛咳反应。还有研究结果表明,在静脉麻醉中,应用顺式阿曲库铵能够增强利多卡因的麻醉效果和肌松条件。之前亦有动物实验结果表明,利多卡因能够增加顺式阿曲库铵的敏感性。但利多卡因能够缩短顺式阿曲库铵起效时间的具体机制目前仍不明确,可能与利多卡因抑制神经-肌肉的传导,增强去极化和非去极化肌松药的作用有关。由于肌松药的敏感性具有个体差异,且全身不同部位的肌肉对肌松药的敏感性也有差别,喉内收肌和隔肌相对躯体及四肢肌肉不敏感,这可能与呼吸肌上有较多的乙酰胆碱(Ach)受体有关,呼吸肌的起效时间明显较拇内收肌快,因此临床上经拇内收肌监测肌张力,其结果并不能完全反映呼吸肌的张力,这是因为喉内收肌和隔肌的血供量较外周肌群多且距心脏较近所致。这也使得本研究中顺式阿曲库铵的起效时间慢于其他监测喉内收肌的报道。影响药物起效的因素和机制是复杂的,因此在制定用药方案时,要严格依据患者的症状对生理功能及体内药代动力学的影响,