游离腓骨瓣皮岛血供来源及可靠性分析

游离腓骨瓣皮岛血供来源及可靠性分析

自1975年首次提出使用游离腓骨瓣的临床应用以来，该组织瓣很快成为重建手术中最常见的游离骨瓣。近年来，它已成为口腔下颌骨缺损修复中最常用的方法。它广泛应用于各种骨瓣修复中。最近，游离腓骨瓣也被用于修复上下颌骨缺损。但是,关于游离腓骨瓣皮岛的血供来源一直存在较大的分歧,对于皮岛血供的可靠性也存在争议。本文总结作者近年来完成的178例口腔颌面部游离腓骨瓣移植,分析游离腓骨瓣皮岛的血供来源,并探讨皮岛血供的可靠性。病例选择和手术治疗1999年6月至2002年3月,由作者完成的全部拟行游离腓骨骨皮瓣(计划携带皮岛)移植的178例患者。其中男113例,女65例,年龄10～78岁,平均50.8岁。178例腓骨瓣中,159例用于下颌骨修复,18例用于上颌骨修复,1例用于上下颌骨同时修复。所有病例均有详细的临床病史记录和各种相关记录,包括患者的一般情况、手术情况及随访情况。与皮岛相关的记录包括皮岛的设计、皮岛所包含腓动脉穿支血管的数目、穿支血管的类型、皮岛的大小、修复的部位,以及皮岛的存活情况等。关于游离腓骨瓣的制备方法已有专文介绍,本文仅介绍皮岛的设计及制备。常规采用缺损同侧的小腿作为供区,如为双侧修复,则采用与受区血管同侧的小腿作为供区。术前常规采用超声多普勒血流仪探测小腿外侧皮肤的腓动脉穿支,根据穿支的位置设计大小合适的皮岛,皮岛中心为腓动脉穿支,长轴与腓骨后缘平行。制备皮岛时,首先沿其前缘作切口,并根据切取腓骨的长度向其上下方延长切口,深达腓骨肌的表面,在肌膜的深面向后锐分离达腓骨后缘的小腿后外侧肌间隔。1.皮岛的皮岛与隔皮穿支的分离在已暴露的小腿后外侧肌间隔内仔细寻找由腓骨后缘穿出的穿支血管,此即为腓动脉的隔皮穿支,自下而上定位所有的隔皮穿支,与超声多普勒血流仪测得的结果相对照。根据术中发现隔皮穿支的实际位置,选择合适的穿支血管,对皮岛的设计作必要的调整。随后切开皮岛的后缘,将皮岛向前方翻转,暴露隔皮穿支自拇长屈肌穿出进入皮岛处,由此点逆行解剖隔皮穿支至其自腓动脉发出处,沿途利用双极电凝切断其至拇长屈肌的细小分支。为了保护皮岛的穿支血管,其表面的肌肉可以完全剥离,但其下方的拇长屈肌需与皮岛一并切取。部分隔皮穿支由拇长屈肌穿出后在进入小腿后外侧肌间隔之前,还发出分支供应比目鱼肌,应予以结扎和切断。为了防止结扎时损伤皮岛内的血管,可以分离一段分支血管后再行结扎和切断,但是没有必要携带比目鱼肌。如果需要两个皮岛,可以选择适当的隔皮穿支血管,分别设计和制备两个独立的皮岛,也可以先制备一由几个穿支供应的皮岛,待完成皮岛的制备后,根据需要将皮岛进行分割,形成两个独立的皮岛。2.材料一:肌皮穿支—肌皮穿支供应皮岛的制备:如果在小腿后外侧肌间隔内未见有明显的隔皮穿支,可以进一步寻找腓动脉的肌皮穿支。沿腓骨后缘切开小腿后外侧肌间隔,暴露腓骨后方的拇长屈肌。在拇长屈肌的最上方,可见腓动静脉自胫腓干发出后进入拇长屈肌与腓骨间的间隙。自上而下由腓血管表面分离拇长屈肌,并切断该肌于腓骨的附丽。参照术前超声多普勒血流仪测定的位置,在小腿的中下份觅得腓动脉的肌皮穿支,该穿支自腓动脉发出后走行于拇长屈肌内,随后进入比目鱼肌,穿出该肌后进入皮岛。肌皮穿支不同于单纯的腓动脉肌支,口径较大(0.5～0.7mm),但沿途仅发出非常细小的分支供应肌肉。由肌皮穿支自腓动脉发出处作顺行解剖,沿途利用双极电凝切断其至肌肉的细小分支,直至肌皮穿支进入皮岛处。根据肌皮穿支的位置对皮岛的设计作必要的调整,最后切开皮岛后缘的切口,完成皮岛的制备。皮岛的制备和转移178例患者中,3例术中未发现有明确的穿支血管(无肌皮穿支和隔皮穿支),故未能按计划制备皮岛而改为单纯腓骨瓣移植。其余的175例患者术中均发现有明确的穿支血管,其中172例为隔皮穿支,3例为肌皮穿支。175例患者中,2例因术中损伤隔皮穿支而放弃皮岛,其余的173例(包括3例肌皮穿支患者)均按计划完成皮岛的制备和转移,其中8例行双皮岛转移(均为隔皮穿支患者),因此一共完成皮岛转移181块。181块皮岛中,104块由1个穿支供应,52块由2个穿支供应,25块由3个穿支供应,皮岛所含穿支血管的平均数目为1.56。皮岛面积最大22cm×8cm,最小2cm×1cm,平均7.1cm×3.6cm。178例腓骨瓣中,2例腓骨骨皮瓣(各携带一块皮岛)因术后腓静脉血栓形成而失败,术后3天内将皮岛连同腓骨瓣一并去除,其余的176例腓骨瓣获得成活,全部179块皮岛均获得100%的成活,无一出现全部或部分坏死。“皮岛”的制备Hidalgo最早介绍的12例游离腓骨瓣的5个皮岛中仅有1例获得了100%的成活,他因此认为游离腓骨瓣不适合伴有软组织缺损的下颌骨重建。但是大量的临床观察结果并不支持这一观点,Hidalgo本人后来也对此观点进行了修正,肯定了游离腓骨瓣皮岛的可靠性。近年来,各种临床报告表明游离腓骨瓣皮岛的成活率达到了90～100%,并被广泛应用于口腔下颌骨缺损的复合修复,本研究结果也再次证实了游离腓骨瓣皮岛血供的可靠性。关于游离腓骨瓣皮岛的血供来源,目前尚有不同的观点。Chen认为小腿外侧皮肤的血供来自腓动脉的肌皮动脉,他主张制备皮岛时应携带足量的比目鱼肌以保证血供。而Wei却认为小腿外侧皮肤的血供既来自肌皮动脉,也来自隔皮动脉,隔皮动脉足以营养小腿外侧24cm×10cm大小的皮肤,没有必要在游离腓骨瓣制备时,携带腓骨周围的比目鱼肌肌袖。Shusterman的研究表明肌皮穿支均明显多于隔皮穿支,并有20%的标本完全缺如隔皮穿支,他发现制备游离腓骨瓣时,如果比目鱼肌的肌皮穿支得以保留,皮岛的成活率为93%,但是如果仅保留隔皮穿支,则皮岛的成活率只有33%。Hidalgo的结果也表明保留比目鱼肌肌皮穿支对于保证游离腓骨瓣皮岛成活的重要性。但是,我们的研究结果更支持Wei的观点,而与Chen、Shusterman和Hidalgo等的结果有较大的差异。本研究结果表明,除了极少数病例(本组为3/178,1.7%),绝大多数患者的小腿外侧均有明确的穿支血管,且绝大多数(本组为172/175,98.3%)为隔皮穿支,仅有少数为肌皮穿支(本组为3/175,1.7%)。无论是隔皮穿支还是肌皮穿支,均可以安全地制备皮岛,只是皮岛制备的操作略有不同。如果皮岛由隔皮穿支供血,采用逆行法解剖穿支血管非常快速简便,如果术中发现穿支血管沿途发出分支供应比目鱼肌,仅需分离一段该分支后结扎和切断即可,而没有必要如Shusterman和Hidalgo等所言那样需同时切取和携带部分比目鱼肌。如果皮岛由肌皮穿支供血,则采用顺行法解剖穿支血管更为安全可靠,由于此类穿支血管穿过比目鱼肌,因此为了不损伤穿支血管,可以在血管周围携带少量的比目鱼肌肌袖。本研究表明,只要皮岛内有明确的穿支血管,皮岛的血供是非常可靠的,本组2块皮岛失败的直接原因是腓静脉血栓形成而非皮岛本身血供的原因。而其余的179块皮岛全部获得100%成活更进一步说明了皮岛血