顺式阿曲库铵致残余肌松效应1例

顺式阿曲库铵致残余肌松效应1例

顺式阿达穆母胺是一种新型抗过剂，具有非去极化的肌肉松弛剂。这是一种与阿达穆母胺相似的肌肉松弛剂。对心血管的影响小，无明显的抗剂释放效果。常用于临床。老年患者是特殊群体,肝肾功能减退,药物血浆清除率降低,生理、病理、药动学及药效学均有其独特之处,因此肌松效应在老年患者也常发生相应改变。罗库溴铵是较理想的肌松药。有资料表明,罗库溴铵在老年患者作用时间延长。笔者在本试验观察老年患者应用顺式阿曲库铵后的残余肌松效应。1数据和方法1.1麻醉后监测及随访每例患者术前30min肌内注射阿托品0.01mg·kg-1。入室后开放外周静脉,根据体质量依次静脉给予咪达唑仑0.05mg·kg-1,靶控输注得普利麻,血浆浓度为2μg·mL-1,瑞芬太尼1μg·kg-1。A组注入顺式阿曲库铵0.12mg·kg-1,B组注入罗库溴铵0.9mg·kg-1,快速诱导后,选用合适气管导管插入气管内,确认导管位置后连接BLease麻醉机给予机控呼吸,呼吸10～14次·min-1,潮气量(VT)8～10mL·kg-1,术中根据呼气末二氧化碳含量(PetCO2)调整呼吸参数,使PetCO2维持35～40。麻醉维持靶控输注得普利麻,血浆浓度为1.5μg·mL-1,瑞芬太尼输注浓度为10μg·kg-1·h-1,A组输注顺式阿曲库铵0.5μg·kg-1·h-1,B组输注罗库溴铵4.5μg·kg-1·h-1。术毕前10min停肌松药,术毕停用得普利麻和瑞芬太尼。不用肌松拮抗药,让肌张力自然恢复。根据听觉诱发电位(AAI)>60和临床征象拔管:呼之能睁眼,呛咳,握力良好,有肢体活动,抬头5s及VT>8mg·kg-1。所有患者拔管后入恢复室,最后送入术后ICU继续观察。入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、PetCO2,连接丹麦Danmeter公司A-2Line无创麻醉深度监测仪监测麻醉深度-AAI,患者入睡后开启TOP-Guard加速度肌松监测仪监测神经肌肉功能。将传感器固定于拇指掌侧以测定收缩时加速度变化;刺激电极置于腕部尺神经表面,刺激电流为0.2ms单相方波,40mA,采用2Hz4个成串刺激(TOF),麻醉后监测鼻咽温度(T)。记录两组拔管时、出手术室时、入恢复室及出恢复室时4个时段TOFR(TOFratioT4/T1),以及上述4个时点TOF<0.7和TOF<0.9患者例数及残余肌松发生率(TOF<0.7发生率),残余肌松持续时间(当TOF<0.7至TOF恢复到0.7的时间)及TOF从0.7恢复到0.9的时间,同时记录拔管时间,即停肌松药到拔管所需的时间。当TOF<0.7时提示有残余肌松效应。计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,采SPSSforWindows11.5统计分析软件进行统计学处理,采用配对t检验,率比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有显著性。2结果2.1一般情况下2.2时间和费用2.3vt/3.4%规-1所有患者在拔管时均呼之能睁眼,自主呼吸恢复良好,VT>8mg·kg-1。TOF>0.7患者均能完成保持抬头5s动作,TOF<0.7患者5例中有3例亦能完成保持抬头5s动作。3不同药物对残余肌松的影响肌松药术后残余肌松作用是麻醉恢复期不良事件的主要原因之一,日益受到重视。残余肌松作用在术后危害很大,主要表现为:①术后呼吸恢复功能损害,增加了低氧血症的危险,同时降低了化学感受器对低氧的敏感性;②咽和食道上段肌肉功能未恢复,增加了返流、误吸的危险;③增加了术后肺部并发症的危险。有多项研究表明,当TOF达到0.7～0.9时,仍有部分患者会发生上呼吸道阻塞、术后缺氧等并发症。SUNDMAN等发现,TOF为0.6,0.7,0.8,0.9时,咽部功能不全发生率分别为28%,17%,20%,13%。EIKERMANN等发现,TOF为0.95时,吞咽功能仍未完全恢复,TOF达1.0时,吞咽功能才完全恢复。老年患者因生理功能减退,慢性疾病以及药物分布容积和血浆清除率的改变等使肌松药的代谢变慢。因此,临床工作中应该非常重视老年患者的残余肌松效应。本试验中的残余肌松效应是指TOF<0.7,这是ALI等1975年提出的,4个成串反应比值(TOFR=T4/T1)≥0.7作为神经肌肉功能恢复的金标准。近年来残余肌松完全恢复标准已被提高,即TOF≥0.9。本试验中,部分患者TOF<0.4时亦具有临床拔管指征,因此在麻醉中使用肌松监测仪指导应用肌松药非常必要。NAGUIB等对1979～2005年24项研究进行了Meta分析,术中使用中短效肌松药的患者,术后TOF<0.7和TOF<0.9分别为11.5%和41.3%。MURPHY等的研究也得出了相似结论。而笔者在本研究中发现,两组均有较高的残余肌松发生率,A组TOF<0.7和TOF<0.9分别为26.7%和46.7%。B组TOF<0.7和TOF<0.9分别为30%和43.3%。明显高于文献报道。这与本次观察对象均为老年患者有关,年龄对肌松药药效学的影响非常明显。非去极化肌松药在老年患者作用时间的延长与多种因素有关。进入老年期的患者,由于体内含水量减少,肌肉成分变少,因而药物分布容积相应变小,因心排血量亦有所下降,肝肾血流量降低。同时老年患者肝细胞萎缩,功能下降,经肝脏途径代谢清除药物的能力也相应下降。得普利麻和瑞芬太尼起效快,代谢迅速,对肌松的代谢、消除和作用时间几乎无影响。温度的变化亦会引起一系列生理及器官功能改变,不同温度对不同肌松药影响的机制程度不同,所以该观察加行鼻咽温度监测。可见,即使是中效肌松药,术后发生残余神经肌肉阻滞仍较普遍。对于老年人来说发生率更高。因此提倡以客观定量方法来测定神经肌肉传递功能,并且拇内收肌TOF比值应>0.9,这对于老年人来说更为重要。本试验中,A组拔管时TOF<0.9发生率高于B组,但拔管时间、TOF恢复至0.9时间均优于B组。这一发现与MAYBAUER等研究结果一致。顺式阿曲库铵与阿曲库铵有相似的代谢途径,其霍夫曼降解占总清除率的比例接近80%,高于阿曲库铵,而且不为血浆非特异性酯酶水解,经器官消除仅16%,而罗库溴铵主要经肝脏代谢,主要由胆汁排出,部分经肾脏排出。因此顺式阿曲库铵对肝、肾等脏器功能的依赖更小,无蓄积作用。SOROOSHIAN等发现在老年患者中,顺式阿曲库铵的外周室分布容积增大,这导致相反的效果即药物作用时效缩短,所以最终结果,顺式阿曲库铵的药动学及药效学在老年患者和非老年患者之间差异无显著性。因此,对于手术时间较长,尤其是在术中未进行肌松监测的情况下,推荐使用顺式阿曲库铵。老年患者使用顺式阿曲库铵优于其他肌松药。常规使用肌松监测,合理使用肌松药、拮抗药,可以最大限度地降低术后残余肌松发生,从而减少术后呼吸抑制等并发症,大大提高了麻醉安全性。但与罗库溴铵的残余肌松发生率之比,尚需临床进一步深入研究。择期行下腹部手术老年患者60例,年龄≥65岁,ASAⅠ或Ⅱ级,无严重全身并发系统疾病,患者体质量在标准体质量±20%之内。无神经肌肉传导功能及呼吸系统疾病,亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物。将入选患者随机分成A、B组,两组年龄、性别组成、体质量均差异无显著性。1.2麻醉法1.3监控指标1.4a、b两组拔管时tof/0.9发生率比较两组手术时间、麻醉时间及瑞芬