运用疏肝健脾化湿法治疗腹泻型肠易激综合征的体会

运用疏肝健脾化湿法治疗腹泻型肠易激综合征的体会

肠易激综合征（ibs）是一种肠功能障碍疾病，发病率高。虽然它对人们的生活没有影响，但它会不同程度地影响他们的工作和生活，降低生活质量。目前,本病仍被认为是消化道功能性疾病,为消化道、神经、精神因素相互作用而引起的症候群。现代医学将其分为腹泻型、便秘型及腹泻便秘交替型3个亚型。本病治疗颇为棘手,用药疗程长、症状易反复。中医学对本病的辨证论治具有鲜明的特色,临床上也取得了较好的疗效。笔者结合岭南地区气候特点,对本病的辨治进行了多年观察研究,运用疏肝健脾化湿法治疗腹泻型肠易激综合征略有体会,浅谈如下。1岭南传统增药用药及功效根据肝脾两脏的密切联系,临床多数医家认为,肝郁脾虚是腹泻型肠易激综合征的重要病机,如袁瞳认为,肝失条达,横逆犯脾是本病的重要病机,病变部位与肝、脾关系密切。临床上常用疏肝健脾法治疗。梅丽俊采用自拟疏肝健脾方(组成:柴胡、白芍、党参、白术、茯苓、陈皮、防风、焦山楂、麦芽、败酱草、甘草)治疗腹泻型肠易激综合征,并设对照组口服美常安胶囊、马来酸曲美布汀片治疗,结果显示治疗组总有效率和显效率均高于对照组,2组差异有显著性意义(P<0.05)。刘学芳等用疏肝健脾中药(柴胡、白芍、山药、陈皮、茯苓、升麻、甘草)治疗肠易激综合征28例,总有效率为96.4%。黄沁等用痛泻要方加味治疗腹泻型肠易激综合征50例,总有效率为84.0%。在实验研究中,王桐生等在观察肝郁脾虚证大鼠下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴的变化及疏肝健脾方干预作用的动物实验中得出结论:肝郁脾虚证模型动物HPA轴功能出现明显异常,柴疏四君汤(柴胡疏肝散和四君子汤的合方)对HPA轴有显著的调节作用。因此,根据较多文献研究,疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征的效果是确切的。纵观多位医家诊治本病的经验,均以疏肝健脾为主要治法,尤其重视疏理肝郁,畅达气机。笔者在多年临床诊治过程中体会到,由于地域的特殊性,岭南地区患者有其自身特点,与众多文献报道的以肝郁证为主、脾虚证为辅的特点有所区别,因此,其选方用药也有其自身特点,详述如下。岭南地区夏长冬短,昼长夜短,天气炎热潮湿,雨水充沛;加之现代经济发达、民众生活水平提高,因此,在炎炎夏日工作、生活环境一般都离不开空调;在年轻一代,更是冷饮不离口,而寒湿伤脾。脾喜燥恶湿,正是由于地区、长期生活习惯的差异,岭南地区腹泻型肠易激综合征患者往往以脾虚湿蕴的证候表现更为突出。其除了具备肝郁脾虚证诊断原则的主症外,更多是以虚胖、头身如裹、纳呆不思饮食、口淡无味、舌体淡胖、边有齿印等为主要伴随症状。而肝气郁结的症状表现则相对隐蔽,可见精神怠惰、情绪低落、睡眠欠佳,女性同时表现为经行不畅、乳房胀痛等。因此,岭南地区所见的腹泻型肠易激综合征患者,其病机以土虚木乘湿困为多见。故其治法为疏肝健脾化湿法,以健脾化湿、培护脾土为主,疏达肝气为辅,同时在选方用药时酌加温补肾气之品,更是效果显著。笔者临床常用经验方如下:太子参、白术、茯苓、薏苡仁、白芍、柴胡、防风、陈皮、炙甘草、桂枝、附子(后2味用量要轻)。加减变化:湿滞明显者加布渣叶;湿郁化热者加黄连;食少纳呆者加神曲、鸡内金;肝郁气滞明显者加香附、川楝子;嗳气呃逆者加旋复花、代赭石;腹胀明显或胃脘胀满者加枳壳、木香。方药配伍意义:君药太子参、白术。太子参为补脾胃之气的良药;白术善健脾益气,燥湿利尿,止汗安胎,为补气健脾第一要药,共奏疏肝健脾之功。臣药茯苓、薏苡仁、柴胡、陈皮、白芍、防风。茯苓、薏苡仁健脾渗湿,张景岳论泄泻云:“泄泻之病,多见小水不利,水谷分则泻自止。故曰:治泻不利小水,非其治也。”故取其“利小便可以实大便”之效,一用而奏双效;柴胡辛行苦泻,善条达肝气,疏肝解郁;陈皮辛香而行,善疏利气机,调畅中焦而使升降有序;白芍善养血柔肝,疏肝理脾;防风升清燥湿,用于土虚木乘,肝郁侮脾,具有疏肝理脾的功效;白芍、防风可助柴胡疏肝,白芍兼可健脾,一药双用。佐药为桂枝、附子,而二者用量要轻要少,其义在于微微生火,鼓舞肾气,暖脾化湿,即取“少火生气”的意思。使药炙甘草,善健脾益气,调和诸药。全方补中寓疏,肝脾同治,以健脾、化湿为主,疏肝为辅,共奏健脾化湿、疏肝理气、渗湿止泻之功,使脾胃运化有权,肝气条达,则诸症可除。药物选择以及加减变化意义:针对补气药物,笔者更偏向于选用太子参、白术、西洋参这一类性味相对甘平或带有微寒、清补之品,而弃红参、黄芪一类性味甘温、药效峻猛之品,其原因主要是由于岭南地区气候偏于温暖潮湿,六淫中常见湿邪与热邪互结致病,易致疾病胶着缠绵反复;同时大部分岭南地区民众在日常生活中也注重食疗,由补气养血等中药熬制而成的“老火汤”更是餐桌上的常客。因此,笔者在临床诊治过程中总结出,岭南地区腹泻型肠易激综合征患者体质本多壮实,先天不足的情况少见,治疗上不耐温补,在病机变化上容易出现湿蕴化热化火。因此,在补气方面,尤宜平补、清补,缓缓而治,温补、峻补实非良策。在岭南地区针对治湿的选药,更要充分发挥“因时制宜”的中医学特色。在冬春交替、早春季节,岭南地区气温未有明显回升,阴雨连绵,寒湿互结,其治湿药宜选用砂仁、白豆蔻、草果一类性味甘温、燥湿散寒之品;转至晚春、夏季,暑湿盛行,湿热蕴蒸,则宜选用藿香、佩兰等化湿解暑药物,配合茯苓、薏苡仁等利水渗湿兼有健脾功效的药物;至冬季则寒湿突出,除了选用甘温、燥湿散寒的治湿之品外,笔者在经验方中特地选用桂枝、附子两味药,其用意不在于直接补阳散寒,而在于微微生火,鼓舞肾气,振奋脾阳,达到暖脾化湿的效果,强调用量要轻、要少也在此意。临床上腹泻型肠易激综合征主要责之于肝失条达、横逆犯脾,以肝郁脾虚证为常见,但不同地区、不同时节、不同的人文气息所致的病机病证也有所差别。再结合岭南地区独特的环境气候、生活习惯,笔者认为,岭南地区发生的腹泻型肠易激综合征尤以脾虚湿困为主,常兼夹肝郁证,其治法方药也相应变化,这也充分体现了中医学因时、因地、因人制宜的特点,更是体现了辨证论治这一核心思想。同时由于肠易激综合征的病因多样,病机复杂,多种方法联合治疗将成为治疗趋势,包括中药多种治法的联合应用、针药联合治疗、中西医结合治疗等。心理及行为疗法(如心理治疗、催眠疗法、生物反馈疗法等)将在本病的治疗中发挥重要作用。根据患