难治性抑郁症

难治性抑郁症1.概念抑郁发作：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲哀欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性病症。某些病例的焦虑与运动性激越很显著难治性抑郁症：首先应符合ICD-10或CCMD-3抑郁发作的诊断标准；并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量(治疗量上限，必要时测血药浓度)、足够疗程治疗(6周以上)，无效或收效甚微者难治性抑郁症的治疗对临床医生来说一直是一种挑战

江开达主编.抑郁障碍防治指南.北京大学医学出版社,2007年6月CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/102.特点据统计，我国抑郁症发病率约为3％-5％，现有2600万抑郁症患者，其中近10％-15％最终可能死于自杀1。难治性抑郁症约占抑郁症患者的10％-20％2难治性抑郁症有以下特点3-5：起病年龄往往偏小，起病形式缓慢，更明显的表现出少语、缺乏动力及兴趣减退等阻滞病症常常伴有其他慢性躯体疾病，且临床病症中躯体焦虑病症明显难治性抑郁症患者对药物治疗反响差，原因包括误诊，治疗手段不恰当，存在精神或躯体共病，以及由于真正药物抵抗而导致的难治陈兴宝，周学东，季建林，等．上海市抑郁症患者门诊用药与生命质量分析[J]．中国药房，2006，17(22)：1717—202.江开达主编.抑郁障碍防治指南.北京大学医学出版社,2007年6月3.G.S.Malhi,etal.ActaPsychiatrScand.2005Oct;112(4):302-94.刘晓鹏，精神医学杂志。2021；21〔2〕：124-1265.李霞等。中国新药与临床杂志。2005；24〔8〕：627-629CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/103.不良影响许多研究显示难治性抑郁症患者更可能存在自杀倾向、疾病经常复发、预后差、家庭负担沉重和医疗资源利用度高这些有害的结果促使研究者要找到更有效的治疗方法YiruFang,etal.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/104.治疗策略－－药物治疗优化治疗方案同类间换药和非同类间换药联合用药SSRIs+杂环类抗抑郁药，SSRIs+安非他酮，安非他酮+SNRIs，米氮平+文拉法辛等其他药物治疗吲哚洛尔，草药，Omega-3脂肪酸，叶酸，拉莫三嗪，莫达非尼，利鲁唑，托吡酯等RichardC,etal.CNSDrugs.2021;24(2):131-161CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/105.治疗策略－－非药物治疗心理治疗电休克治疗颈迷走神经刺激重复经颅磁刺激外科手术和深部脑刺激RichardC,etal.CNSDrugs.2021;24(2):131-161CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/106.抑郁症的序贯治疗研究

SequencedTreatmentAlternativestorelieveDepression(STAR*D)MaurizioFava,etal.AmJPsychiatry2006;163:1161–1172CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/107.研究目的对于初始治疗疗效不佳的患者，探讨其下一步最正确治疗方案：换药还是增效策略MaurizioFava,etal.AmJPsychiatry2006;163:1161–1172CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/108.研究方案临床痊愈临床无效随机分组随访西酞普兰入选患者舍曲林安非他酮文拉法辛认知治疗西酞普兰

+

安非他酮

西酞普兰

+丁螺环酮西酞普兰

+认知治疗换药方案加药方案加药方案换药方案米氮平加锂剂去甲替林加甲状腺素随机分组MAOIs文拉法辛+米氮平随机分组Level1Level2Level3Level44484404114393771091141215851MaurizioFava,etal.AmJPsychiatry2006;163:1161–1172CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/109.疗效评价指标有效：HAM-D，QIDS-SR16减分率≥50%临床痊愈：HAM-D17<8，QIDS-SR16<6MaurizioFava,etal.AmJPsychiatry2006;163:1161–1172CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/1010.主要研究结果Level2：

换药方案：舍曲林、安非他酮和文拉法辛临床痊愈率分别是27%、26%和25%，差异无统计学意义。

加药方案：安非他酮和丁螺环酮临床痊愈率分别是39%和33%，差异无统计学意义。

换药与加药方案，其认知治疗和药物治疗临床痊愈率差异均无统计学意义。Level3：使用米氮平和去甲替林的临床痊愈率分别仅有12.3%和19.8%，米氮平和去甲替林治疗难治性抑郁症疗效欠佳Level4：使用MAOIs(反苯环丙胺)及文拉法辛+米氮平联合治疗的临床痊愈率分别仅有6.9%和13.7%，两种方案疗效欠佳且无统计学差异。Rush,A，etal。CNSDrugs.2021；23(8):627-647MaurizioFava,etal.AmJPsychiatry2006;163:1161–1172CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/1011.比较文拉法辛缓释片、米氮平和帕罗西汀在难治性抑郁症中的疗效和耐受性

一项针对中国人群的随机、双盲的初步研究YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/1012.研究目的在连续2次尝试抗抑郁药物治疗失败的中国抑郁症患者中，比较换用文拉法辛缓释片〔文拉法辛-XR〕、米氮平和帕罗西汀的疗效和耐受性

CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.13.研究设计375名难治性抑郁症患者随机分入150名患者用换药疗法45帕罗西汀（分配）50文拉法辛（分配）55米氮平（分配）45帕罗西汀增用利哌立酮39帕罗西汀+丙戊酸钠46帕罗西汀+丁螺环酮47帕罗西汀+丁螺环酮+曲唑酮48帕罗西汀+甲状腺激素片剂37帕罗西汀（完成研究）41文拉法辛（完成研究）45米氮平（完成研究）8910停药225名患者用加药疗法药物剂量：帕罗西汀20mg/d；文拉法辛225/d；米氮平45mg/dCNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.14.研究主要结果主要结果：研究末HRSD-17总评分

7所定义的临床痊愈率CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.15.HRSD-17总评分

7所定义的临床痊愈率(%)P=0.578帕罗西汀vs文拉法辛vs米氮平帕罗西汀组的HRSD-17临床痊愈率和其他治疗组相当CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.16.研究次要结果次要结果：SDS评分50所定义的临床痊愈率HRSD-17总分下降≥50%所定义的有效率CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.17.帕罗西汀组的SDS临床痊愈率和其他治疗组差异无统计学意义P=0.489帕罗西汀vs文拉法辛vs米氮平SDS评分

50所定义的临床痊愈率(%)CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.18.帕罗西汀组的HRSD-17有效率和其他治疗组相似P=0.664帕罗西汀vs文拉法辛vs米氮平HRSD-17总分下降≥50%所定义的有效率(%)CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.19.研究次要结果次要结果：CGI-I为1(显著改善)的患者比例自基线到研究末，SF-36和LSR的评分变化LSR：LifeSatisfactionRating生活满意度量表CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.20.帕罗西汀组CGI-I评估改善患者和其他治疗组相似P=0.136帕罗西汀vs文拉法辛vs米氮平CGI-I为1时的患者比例(%)CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.21.帕罗西汀组患者健康状况和社会功能的改善和其他治疗组相当均值

SDSF-36评分躯体终点-基线SF-36评分精神终点-基线LSR评分减分终点-基线13.68

11.4313.89

11.5710.05

14.2219.98

17.1822.42

17.4216.84

19.265.61

6.805.28

5.495.37

6.01P=0.425P=0.478P=0.937CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.22.帕罗西汀不良事件发生率较低不良事件比例(%)P=0.024P=0.048P=0.007P=0.046不良事件：食欲不振、眩晕、便秘、体重减少、口干、恶心呕吐、出汗、体重增加、视力模糊、高血压CNRX/PXT/0040/13有效期：2021/10YiruFang,etal.ComparisonsoftheEfficacyandTolerabilityofExtended-ReleaseVenlafaxine,Mirtazapine,andParoxetineinTreatment-ResistantDepression.JClinPsychopharmacol.2021Aug;30(4):357-64.23.研究讨论该研究总体临床痊愈率高于STAR*D研究，可能原因：文化与基因差异