女性盆腔疾病的影像诊断

女性盆腔疾病的影像诊断空军总医院磁共振科熊明辉1整理课件内容提要检查方法正常解剖宫颈癌子宫肌瘤2整理课件检查方法1．CT检查方法(1)检查前3天少渣饮食，如有习惯性便秘者可于检查前2天服用缓泻剂。(2)检查前3h服1％泛影葡胺600～800ml以充盈小肠，或直肠内注入造影剂，使其直肠、乙结状结肠充盈良好。(3)扫描前已婚者阴道内置以含造影剂纱布或含气塞子。(4)待病人膀胱适量充盈，觉有尿意时扫描。扫描时取仰卧位，扫描范围自耻骨联合下方向上至髂骨前上棘，层厚、层距10mm，必要时加扫5mm。(5)先平扫，根据需要增强扫描。〔6〕多平面重建的应用：有助于病变定位。3整理课件MRI检查方法(1)病人膀胱适量充盈，取仰卧位，平静呼吸。女患者阴道内置以标记栓子，或直肠内注气，但不是常规采用。(2)扫描前令病人除去身上金属异物。(3)扫描平耻骨联合上方，常规层厚5mm，层距5mm。4整理课件〔4〕脉冲序列：横轴位T1WI、T2WI，矢状位T1WI、T2WI，必要时增强扫描。〔5〕脂肪抑制序列的应用：对含脂肪的肿块鉴别非常有意义〔如畸胎瘤与的巧克力囊肿的鉴别〕。〔6〕冠状位不常规使用。5整理课件

女性盆腔的正常影像学表现(一)CT表现(1)阴道、子宫颈：耻骨联合切面可见充填的纱布塞子及含气标志的软组织密度影，位于膀胱与直肠之间，两侧有斑点状阴道静脉丛。耻骨联合下方约3cm处仍可见阴道与子宫颈含标志的软组织肿块，两旁为斑点状子宫静脉丛，与盆壁的闭孔内肌或梨状肌之间有清楚的脂肪间隙。其前方为膀胱与小肠。(2)子宫：耻骨联合上方5cm中央为横置的子宫．呈纺锤形，有时偏前、偏后或偏一侧。子宫的大小随年龄而异：婴儿期子宫体与子宫颈相比为1：2，成年后为2：1。成人子宫从子宫颈至子底约7～8cm，左右径4～5cm，厚约2～3cm，产后略大，绝经后萎缩。子宫中央密度略低为宫腔。子宫两旁偶见向前方伸展的阔韧带，子宫两旁脂肪中可见斑点状输尿管及子宫静脉丛，与盆腔间有脂肪分隔。子宫与直肠间、直肠与骶骨前均有脂肪相隔。子宫前方为子宫膀胱隐窝，后为子宫直肠隐窝。于耻骨联合上方7cm处仍可见三角形子宫，两侧梨状肌前内方可见斑点状髂内血管及小淋巴结，子宫前方为乙状结肠。(3)卵巢、输卵管：正常卵巢呈圆形软组织密度影，大小约2cm×3cm×lcm，常与无造影剂的肠管难以鉴别。正常输卵管细，在CT上难以识别。6整理课件阔筋膜张肌股直肌缝匠肌髂腰肌闭孔内肌闭孔内肌耻骨肌子宫颈7整理课件8整理课件9整理课件10整理课件11整理课件MRI表现(1)子宫、阴道：MRI对显示子宫、阴道是最好的，尤其是矢状面，T1Wl能提供器官的良好轮廓，有助于确定组织的性质。常表现为中等的信号强度，而T2WI那么能确定子宫、阴道各层次、区带的解剖及子宫内的病理改变，并能显示阴道与膀胱、直肠的关系。另外，子宫因年龄、时期而有所不同。一般肌层T1WI上为略低信号，T2WI为高信号。在月经周期的不同时期内，肌层的信号强度有一定改变。T1WI上分泌期子宫肌层的信号要比增殖期高。青春期与绝经期后子宫肌层在T1WI为中等信号，生育期那么为高信号。子宫厚度l~3cm(从子宫外缘至子宫内膜外缘包括结合带)。子宫内膜矢状面T1WI显示略高信号强度，T2WI于子宫中央可见长带样高信号，为子宫内膜及腔内分泌液。子宫肌层与内膜之间为结合带，表现为低信号，为肌层内1／2的血管结构，主要为静脉.12整理课件(2)卵巢：在矢状位很难显示，轴位或冠状位可以显示。卵巢周围的血管表现为黑色弯曲的管腔，可作为观察卵巢的标记。T1WI为中等信号或略低信号，与子宫、小肠不易区分。T2WI为高信号。

13整理课件14整理课件15整理课件16整理课件17整理课件18整理课件子宫颈癌为常见的妇科恶性肿瘤，占妇女恶性肿瘤的35％～72％，占生殖器恶性肿瘤的58.5％～93.1％，占总癌症病死率的第4位，女性癌的第2位。平均发病年龄为40～55岁，但60～69岁又有一顶峰。病理组织学分为鳞癌与腺癌两类，前者占95％，开展至宫颈外、阴道者达90％，在宫管的仅占20％。癌肿生长方式有外生型及浸润型两种，鳞癌倾向于外生性肿块，腺癌倾向于侵犯宫颈及宫旁组织。19整理课件临床表现早期可无病症，随肿瘤开展出现出血、白带、疼痛和压迫病症，并有接触性出血及分泌物的恶臭等。

20整理课件2．转移途径(1)直接蔓延：1)向下蔓延至阴道黏膜。2)向上至子宫下段肌层。3)向两旁至韧带、阴道旁组织，甚至盆壁。晚期导致输尿管梗阻。向前后可侵及膀胱、直肠，可出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。(2)淋巴转移：Ia期无淋巴转移，Ib期约15％～20％淋巴转移，II期约25％～40％，III期50％以上。最初淋巴结受累的有宫颈旁、闭孔、髂内外组织继而累及骶前、髂、腹主动脉和腹股沟组，晚期可出现左锁骨上淋巴结转移。(3)血行转移：晚期癌组织破坏小静脉后经体循环至肺、肾或脊柱等。3．宫颈癌的临床分期21整理课件22整理课件宫颈癌CT表现宫颈癌CT表现：宫颈增大．呈软组织肿块，如有溃疡或坏死，那么可见肿块内有低密度区。侵及子宫或宫旁时那么呈三角形延伸或分叶状不规那么软组织肿块，及(或)直肠脂肪层消失。至晚期癌肿可侵及膀胱、直肠及盆壁。宫颈癌的CT分期23整理课件宫颈癌CT分期CT分期的正确率为66％～80％，但在确定宫颈癌于宫旁延伸的正确率仅为30％一58％，且不能区分Ib及IIb。而对盆腔淋巴结转移的发现准确性为70％～80％，假阴性30％，假阳性为20％。因此CT扫描阴性时，并不能排除淋巴结转移。

24整理课件25整理课件26整理课件宫颈癌放疗后CT改变：宫旁显示模糊，直肠旁筋膜增厚，骶尾前间隙和膀胱、直肠壁增厚。有时局部小肠也有增厚。放疗后的纤维化仅见于宫旁，如为复发那么伴有盆腔、后腹膜的多处转移。但CT鉴别复发与否不如MRI。复发性子宫颈癌：宫颈癌在放疗后最常见于2年内复发，50％在盆腔复发，50％远处转移。CT发现敏感率为90％，多表现为膀胱与直肠间的软组织肿块，密度均匀，或中央有低密度坏死区，肿块可蔓延至盆壁，产生不规那么的线样软组织密度影，延伸至闭孔肌，或实质性肿块侵及肌肉，或使盆腔内脂肪层消失，或局限于盆腔内，不侵犯盆壁。放疗后复发者须与放疗后纤维化及肿瘤相区别，CT在这方面不易区别，而MRI在T2WI上可呈高信号，在治疗12个月内的纤维化那么虽常呈低信号，然而MRI不易区分局部复发与早期放疗后改变。27整理课件28整理课件29整理课件MRI表现：MRI表现：1)宫颈增大，软组织肿块侵及邻近器官：阴道、子宫颈、子宫旁组织。重者侵及膀胱、直肠、盆壁及淋巴结转移。2)在T1WI上肿瘤呈等信号，盆腔脂肪呈短T1高信号，因此形成肿瘤与脂肪之间明显的比照。如肿瘤有坏死那么为低信号。3)T2WI呈高信号，与周围组织、宫颈壁、子宫、阴道形成明显的区别4)一般轴位像可确定宫颈、阴道及宫旁，以及盆腔壁肿瘤的延伸情况。矢状位用以观察子宫下段、膀胱、直肠的侵袭，冠状位那么有用以估价子宫旁、盆腔侧壁及子宫下段改变。5)局部的宫颈癌I期在T2W1上表现为中等信号的肿块，向宫颈内腔延伸或破坏呈低信号，宫颈缘TlWI上显示光滑，而无软组织肿块与周围脂肪相互交错。30整理课件31整理课件32整理课件子宫颈癌

(45岁妇女)BUR子宫颈癌腹膜脂肪33整理课件宫颈癌累及宫体34整理课件宫颈癌累及宫体35整理课件宫颈癌累及阴道＋C＋C36整理课件宫颈癌累及阴道37整理课件宫颈癌侵犯邻近结构38整理课件宫颈癌侵犯邻近结构39整理课件子宫平滑肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。生育年龄妇女约20％—25％有子宫肌瘤，因很多患者无病症，或因肌瘤很小，常在盆腔超声检查时偶尔发现。子宫肌瘤确切的发病因素尚不明了，其发生可能与女性激素，特别是雌激素有关。神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。[病理]肌瘤一般为实质性圆形结节，外表光滑，呈白色，质硬，切面为旋涡状结构，颜色与硬度由纤维组织的多少而决定，周围肌组织受压形成假包膜，其与肌瘤联结疏松，有一层疏松网隙区域，包膜中分布有放射状血管，供给肌瘤营养，肌瘤越大，血管越多越粗，肌瘤中心血管减少，由于瘤壁缺乏外膜，瘤体假包膜受压后易引起循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。40整理课件临床表现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切，而与肌瘤大小，数目多少关系不大。最常见的病症为月经量过多，白带增多，主要由粘膜下肌瘤及较大的肌壁间肌瘤引起，粘膜下肌瘤一旦发生坏死、溃疡、感染时，那么有持续性或不规那么阴道流血或脓血性排液等；较大的浆膜下肌瘤患者常诉腹部肿块；一般患者无腹痛，常诉下腹坠胀、腰背酸痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热；肌瘤压迫病症包括尿频、排尿障碍、尿潴留、肾盂积水、便秘、里急后重、大便不畅等。肌瘤导致不孕约占25％～40％，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致阻碍受精卵着床。患者长期月经过多可导致继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心慌等病症。体征与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性等有关。子宫常增大、外表不规那么、结节状突起；肌瘤较大时．腹部扪及质硬结节状块物；浆膜下肌瘤在宫旁可扪及质硬、球状块物，活动；带蒂粘膜下肌瘤脱出宫颈口时，可有阴道肿物。41整理课件影像表现子宫最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤大局部发生于子宫体，少局部发生于子宫颈。按发生的深度将其分为黏膜下、肌层内和浆膜下。较大的肌瘤由于血供障碍,可继发玻璃样变、液化、囊性变、坏死、钙化及脂肪变性等。CT表现：子宫外形可呈分叫叶状增大或表现为自子宫向外突出的实性肿块，子宫腔可变小，偏位甚至消失，浆膜下肌瘤表现为自子宫向外突出的块影，可有宽或窄基底与子宫相连，10％的子宫肌瘤可见斑点、片状或不规那么的钙化。平扫及增强扫描子宫肌瘤均与子宫呈等密度，有时增强后瘤周可见一低密度环，为假包膜所致。子宫肌瘤变性、坏死时可表现为局部强化减弱或不强化区。MRl表现：MRI显示子宫肌瘤相当敏感，黏膜下、子宫壁内或浆膜下>5mm的子宫肌瘤即可显示，在T1WI和T2WI均为典型的低信号，尤其在T2W[上信号降低更明显。如果肿瘤伴发囊变，其弛豫时间延长，在T1WI为低信号在T2WI为高信号，多发的小囊性灶使得肿瘤信号不均匀，T2W1呈斑点状高信号。肿瘤内出血的MRI表现主要取决于出血的时期以及所用的脉冲序列。其演变过程与颅内出血相同。42整理课件坏死、囊变43整理课件[分类]子宫肌瘤绝大多数长在宫体部，宫颈肌瘤少见，仅占1％～2％，肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤开展过程中与子宫肌壁的关系分为三种：①肌壁间肌瘤，肌瘤位于子宫肌层内，周围均被肌层包围，最为常见，占总数60％～70％；②浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫外表，约占总数20％～30％，阔韧带肌瘤属于此