国内外医院感染暴发事件分析和反思

国内外医院感染暴发事件

分析及反思医院感染暴发事件回顾典型暴发事件分析对感控工作的反思主要内容1980-2009年30年间国内公开报道的医院感染暴发事件共352起，感染人数7656人，病死341人，涉及全国31个省(地区)共303家医院。陈萍,刘丁.中国近30年医院感染暴发事件的流行特征与对策[J].历年来的医院感染暴发事件1999年4月：深圳市妇儿医院手术切口感染事件有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。1999年4月：深圳市妇儿医院手术切口感染事件事件主要原因2005年12月：吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。2005年12月：吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件事件主要原因2009年12月：安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝2009年3月：山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件复用！2009年3月：天津市蓟县妇保院新生儿感染事件事件主要原因未设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作；该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。2009年10月：广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件事件主要原因（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。一是血液透析室的管理不规范。二是消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50%；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染。三是存在其他隐患。2009年12月：安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件主要原因2010年3月：云南省大理州人民医院血透感染丙肝事件2010年4月：巴彦淖尔市乌拉特前旗妇保院血透感染丙肝事件事件主要原因血液透析室的管理混乱。消毒隔离措施不落实。透析机未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；2008年6月之前，该院存在重复使用一次性透析器的情况，仅凭外观和经验确定透析器复用次数！未对相关人员开展医院感染知识的培训，医务人员防控医院感染意识淡薄、知识欠缺，在进行血液透析操作过程中，存在违规操作的问题；2010年12月：河南省新安县人民医院血液透析患者感染丙肝事件未落实医院感染监控和消毒隔离措施，医院感染预防与控制工作规范、技术规程执行不严；一次性无菌用品和透析器复用登记管理不规范，未能做到透析机一用一消毒；未严格执行患者传染病检测及监测制度，未做到感染患者隔离治疗，造成交叉感染；重大事件发生后，未按照有关规定及时上报。事件主要原因2011年7月：山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件院感管理工作隶属于护理部，院感管理人员配置不足。手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。手术设备配置不足，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。未实行手术室—供应室一体化管理，手术器械清洗灭菌工作未归到供应室统一管理；手术器械清洗、消毒处理流程不规范；2011年11月：河南省永城市聚集性丙肝疫情感染因不安全注射引起安徽省涡阳县发生丙肝人群聚集性感染患者均在河南省永城市马桥镇一个体诊所接受过静脉推注治疗沈楼村吴少华卫生所诊疗活动高度关联2013年2月：辽宁省丹东东港市丙肝感染事件事件主要原因事故直接责任人无基本的无菌操作意识和医院感染控制知识，违反相关诊疗常规和技术操作规范，未执行医院感染控制的各项制度措施。感染因不安全注射引起2017年5月：安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院血透感染丙肝事件该院自2007年至2016年共发生22例因血液透析导致的院内感染丙肝病例且该院及其附属集团总院存在故意瞒报漏报血液透析感染病例，出具虚假医学医学医学证明材料，伪造医学检验结果，未按规定进行传染病疫情报告等违法违规行为！当地卫生计生行政部门已根据相关法律法规对涉事医疗机构给予警告，罚款，注销血液透析诊疗科目等处罚，给予相关责任人记过。撤职、开除、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处分处罚。事件经过2017年1月：青岛市城阳区人民医

院医院血液透析患者感染乙肝事件2017年2月：浙江省中医院医源性艾滋病病毒

感染事件2019年6月：江苏省东台市人民医院血透感染

丙肝事件2019年6月：江苏省东台市人民医院血透感染

丙肝事件（一）血液净化中心布局流程不合理。透析治疗区域内洗手池设置数量少、距离远，有的隔离透析区内无洗手池。（二）血液净化中心人力配备和能力不足。（三）感染防控制度措施执行不力。需隔离透析的传染病患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析，隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区之间流动，混用透析机。存在用药不规范和不安全注射的风险。手卫生制度不落实，存在以使用手套代替洗手的现象。消毒隔离制度执行不力，环境及物表保洁不到位。（四）医院感染监测与传染病报告制度未执行。事件主要原因2011年8月：台湾省错误移植艾滋病患者器官事件器官捐献者“血液检测艾滋病的结果是reactive(阳性)”，台大医院的医检师在第一时间拨打电话，向台大医院器官捐赠移植小组的协调师回报结果，但协调师记录下来的却是“non-reactive(阴性)”。移植团队等不及二次确认了，将器官移植给五位病患。2015年12月：新加坡中央医院病人感染

丙肝事件经过两个月的调查，总计25位病患感染丙肝（其中20人为肝移植病患），其中8例已死亡；医院在卫生管控方面的确存在疏漏，内部沟通也缺乏有效性，导致事件无法及时向上呈报；排除医疗滥用和医疗产品受污染的可能性；排除涉及犯罪事件的可能性；是多个重叠的因素，导致集体感染事件。根据美国新泽西州蒙茅斯县卫生局的消息称，一所医疗机构（OsteoReliefInstitute）由于不安全注射已造成37位患者发生医院感染。这些患者是接受膝关节注射后出现感染情况的，患者接受注射治疗后发生化脓性关节炎，超过20名患者需要接受手术治疗来处理感染。当地卫生行政部门对这所医疗机构进行了调查，发现其感染控制措施和安全注射存在多项漏洞造成了患者的医院感染暴发。对患者的感染部位采样培养发现了造成感染的病原菌为链球菌和葡萄球菌2017年3月：美国新泽西州不安全注射导致37名患者感染感控plus一直关注国内外感控事件，第一时间更新发布典型暴发事件分析2019年4月：南方医科大学顺德医院新生儿院内

感染事件顺德新生儿死亡事件基本情况医院感染防控意识和敏感性不强。未进行有效的医院感染监测；未及时发现医院感染病例和医院感染隐患4月1日至4月14日，医院共收治患儿120例，其中27例出现不同程度发热症状。9日起，医院开始分批向外院转送患儿，但未如实告知接收医院转诊原因。期间，有5例新生儿相继死亡。没有足够的预警机制未进行相关培训和医院感染暴发演练违反规定将患儿分批转院，未如实告知接收医院转诊原因。接收医院医院对短期内由同一医院转来多名重症感染患儿没有足够的敏感性，对转入患儿没有专业评估，医院感染防控存在漏洞。医院没有及时报告行政部门未及时报告2019年4月：南方医科大学顺德医院新生儿院内

感染事件一、自4月1日至4月14日，医院共收治患儿120例，其中27例出现不同程度发热症状。9日起，医院开始分批向外院转送患儿，但未如实告知接收医院转诊原因。期间，有5例新生儿相继死亡。（一）顺德医院存在的问题。1.医院感染管理制度不健全、落实不到位。医院感染专职人员配置不足；医院感染管理委员会流于形式；相关培训和医院感染暴发演练不到位；一些医务人员对医院感染相关制度不知晓；工作人员对医院感染暴发报告和处置相关规定不熟悉。顺德医院感染暴发事件原因分析2.医院感染防控意识和敏感性不强。未进行有效的医院感染监测；未及时发现医院感染病例和医院感染隐患；4月1—14日，该院多例患儿陆续出现不明原因发热症状，医院感染意识淡薄、敏感性不强、处置措施不力。3.医院感染管理不科学不规范。出现疑似医院感染病例后，医院没有按照规定程序及时报告。省调查组进驻后，仍发现该院部分喉镜、雾化机等医疗用品和设施的清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，日常消毒和感染防护工作不到位等问题。顺德医院感染暴发事件原因分析二、事件处理结果广东省已根据《中国共产党问责条例》《医院感染管理办法》等规定，对顺德医院、佛山市卫生健康局、顺德区卫生健康局主要负责人、相关责任人予以处理。广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格、收回证书和标识，责令顺德医院针对存在的问题限期整改，对广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院予以通报批评。顺德医院感染暴发事件处理结果医院感染监测形式化、没有风险意识；对感染暴发事态发展及其后果的严重性认识不够、估计不足，盲目乐观自信；没有足够的预警机制，瞒报；发生暴发事件后没有及时处置，没有寻求上级业务和行政部门的指导，错失控制暴发的良好时机；不配合上级调查，隐藏、修改记录证据什么原因导致医院感染暴发？三、对感控工作的反思医院感染暴发都是医院的责任吗？

美国疾病控制与预防中心（CDC）4月14日发布了一份报告，分析了美国各地医护人员感染新冠肺炎的情况。报告显示，截至4月9日，有9282位医务工作者感染新冠肺炎