面神经微循环障碍与神经嵌压及面瘫的关系

面神经微循环障碍与神经嵌压及面瘫的关系

周围性面瘫是临床上常见的疾病。除直接损伤神经纤维外，面神经管内压和微生物障碍是主要病理改变。骨管内面神经血管通透性增加,血液成分漏出渗出,造成神经水肿和面神经鞘内压力增高,进一步影响神经血供,形成恶性循环,最终导致神经传导阻滞或变性,临床呈现面瘫症状。研究面神经的微循环有利于了解面神经的病理生理状况,改善面神经微循环的一些措施可能会提高周围性面瘫的疗效。目前尚缺乏评估面神经微循环的有效手段,本实验旨在通过动物实验探讨激光多普勒血流计在研究颞骨内面神经微循环的应用价值。材料和方法一、材料表面1.初级纯狼32例，雌雄不限，体重2.5kg,兔龄130~150d,外耳道清洁,面部对称,角膜反射灵敏。由北京大学医学部实验动物科学部提供。2.试剂和仪器PerifluxPF3型激光多普勒血流计(laserDopplerflowmetry)由瑞典Perimed公司生产。PF302型不锈钢探头直径0.5mm,长40mm。血流记录仪:澳大利亚生产的Goerz牌,Servogor120型。二道热笔生理记录仪:LMS-2R型,成都仪器厂生产。YH-3型生理压力传感器购于航天医学研究所。三通阀、动脉置留针选择美国BD公司产品。二、方法1.麻醉后推注普鲁卡因手术在安静、避光的实验室内进行,室温20℃~25℃。家兔腹壁体温保持在34℃~36℃之间。2%戊巴比妥钠溶液30mg/kg和氯胺酮0.1g腹腔内注射麻醉,维持麻醉用0.01~0.05g氯胺酮静脉推注。兔左侧卧位,自由呼吸。右耳后1%普鲁卡因局部浸润。耳后切口,切除部分外耳道软骨,暴露骨性外耳道和颞骨,在手术显微镜下向前内下方磨除骨质,开放上鼓室,把锤、砧骨向外脱位,紧贴锤骨剪断鼓膜张肌腱,适当磨除砧骨短脚凹下方的骨质,此时可暴露面神经的水平段、第2膝部全部和部分垂直段骨管壁共约4~5mm,用钩针及小棉球拭去术腔内黏骨膜,即可进行LDF测量。2.生理压力传感器家兔左侧后肢中部股动脉插管,与YH-3型生理压力传感器相联,后者连接二道热笔生理记录仪,股动脉压描记在记录纸上,纸速10mm/min。3.维推进上网法LDF预热30min以上,待LDF和血压平稳后,开始记录。PF302激光多普勒探头固定在自制的三维推进器上,并调节各旋钮,使探头与面神经骨管相触,探头平面与骨管相切。此时血流计示波器显示出LDF值(LDF值100=1V),即反映探头前方半径1mm半球物体内血流量大小的相对值。血流记录仪在专用格纸上描记出LDF值的变化,纸速10mm/min,记录到的LDF曲线图时间顺序为右侧在前,左侧在后。4.面神经途径检测4只动物做了以下实验:①根据已知的解剖关系确定激光多普勒探头放置在水平段面神经管上,LDF值为80,即0.80V。②以塑料袋密闭家兔口鼻,造成人工窒息,可见LDF值快速降低至43,20s后逐渐升高,1min后窒息解除,LDF值陡直上升,超过110后缓慢回落接近80,此现象说明探头下有较丰富的血流存在,根据解剖学知识支持是面神经的血管。③暴露第二膝部面神经鞘膜,并用钩针压迫面神经,LDF值下降至52,说明记录的LDF值与面神经关系密切。也说明远侧嵌压也可造成神经近侧的神经血供障碍,提示LDF能反应神经受压情况。④用小止血钳夹住第二膝部面神经,轻轻向外下方牵拉,即可抽出探头下骨管内的神经组织,仅保留骨管壁,此时读数为5~6,此数值接近于0,可能反映骨管壁内的血流值。此现象说明水平面神经管上记录的LDF值80中至少有74(92.5%)应为面神经血流所贡献,可以说LDF值反映了面神经血流的大小,此研究方法有效。⑤游标卡尺测量面神经管骨壁厚度为0.2mm,远小于1mm的测量半径。⑥抽出的组织送病理检查证实为神经组织。5.面神经管距离ldf值比较第1探测点A点选择在水平面神经管中央,距匙突后缘与镫骨头的等距离点,沿面神经管走行距A点近侧1mm和远侧1mm分别定为B、C点,沿面神经管走行距A点近侧2mm定为D(匙上)点,每点记录3~5min以上,分析比较面神经管上远近各点LDF值的差异。6.重复注册实验在A点记录5min,取下探头,1min后重新放置在原位,再次记录5min,比较2次结果的差异。7.半规管、耳蜗鼓能、耳蜗鼓能的ldf值的计算分别在不同动物记录了面神经管上下相邻结构如鼓膜张肌腱、上鼓室内壁、水平半规管、耳蜗鼓岬表面、颞骨骨质的LDF值。资料和数据输入计算机,用Stata4.5进行统计分析。计量资料以x¯±sx¯±s表示,重复记录和损伤前后LDF值进行配对t检验,分析各记录点之间的差异用方差分析。结果一、复合最终结果在18只动物的水平段做了重复记录实验,前后结果分别为89.00±49.29和87.86±49.47,经配对t检验差异无显著性意义,t=1.13,P>0.05二、每个试验点的ldf值1.其他两组的显著性对比表1中除匙上与近1mm两者之间LDF差异无显著性意义(P>0.05),其他两者之间差异有显著性意义(P<0.05)。可见面神经水平段血流有近高远低的规律。2.df的统计描述表2显示A点远侧1mm点面神经LDF高于其周围结构,经配对t检验差异均有显著性,图1显示水平段面神经及水平段半规管LDF描记图形。三、平均1h的测量7只动物11侧记录LDF时使用了股动脉直接插管血压监测。两者同时记录,发现平均1h的测量过程中,股动脉压比较稳定,且有自己的波动节律,一直稳定在12~18kPa之间;LDF也有自己的波动规律,两者并无明显锁时对应关系。压迫面神经对股动脉压无影响。面神经微循环Matsumoto等报告了4例Bell麻痹患者面神经的病理表现,发现3例存在面神经内出血和水肿,支持面神经微循环存在障碍。Calcaterra等报道2例介入治疗中栓塞了脑膜中动脉的患者立即出现了完全性面瘫,病理发现面神经轴突变性和血供再生共存,他们认为栓塞了岩骨支后,水平段面神经血供障碍可能是面瘫病因。我们在面神经减压术成功的病例中也发现,当切开神经鞘后,水肿的神经立即疝出,神经上血管扩张,颜色由苍白变红,术后面部运动也戏剧性地开始恢复,也说明面神经嵌压与神经传导功能之间有一定的联系,面神经微循环在减压术后得到改善。另外一些动物实验结果也证明面神经缺血是导致面瘫的重要因素。面神经骨管在病理情况下会束缚神经的水肿和肿胀,形成局部嵌压,影响神经微循环,进而加重神经变性。骨管内面神经营养主要由茎乳动脉、迷路动脉、岩动脉3条动脉供应,在面神经外膜有丰富的血管吻合;面神经管横截面上,神经只占管腔的部分空间,其余的空隙由富含血管的结缔组织占据,丰富的血供反映了神经代谢需求的旺盛;当某些因素严重影响到神经供血时,会迅速造成神经代谢紊乱、传导功能障碍而出现面瘫症状,这些因素即成为周围性面瘫的病因或诱因。迄今为止,对周围性面瘫的实验研究多集中在建立不同损伤的动物模型、用电生理方法检测神经功能、用不同病理检查手段分析面神经损伤后发生的病理改变规律等方面。LDF的应用,为临床和科研提供了一个研究手段和指标。它从面神经血供角度研究不同病理状态下面神经的变化,可能是研究神经嵌压-缺血这一恶性循环的最佳方法。而且从周围性面瘫的发病过程上看,除外伤暴力引起的瞬间损伤外,在Bell麻痹和Hunt综合征等其他疾病中,与神经变性等病理改变相比,面神经微循环的异常有可能最先发生,使得LDF有重要应用价值。目前用LDF测量面神经微循环的文献很少,Sillman等发现压迫家兔近膝状神经节处可使水平段面神经LDF值下降80%~95%,认为水平段面神经血流是由膝状神经节处向远端供应,Takeda等用与Sillman相似的方法测量了豚鼠膝状神经节的LDF值,发现在阻断茎乳动脉后LDF值无变化,阻断岩动脉后面神经血流平均下降了92.3%,他认为膝状神经节的供血主要来自岩动脉,岩动脉的微循环异常有可能引起面瘫。这两名作者在测量时,LDF探头与面神经骨管之间有一矿物油介质层,Sillman测量5只健康动物面神经LDF值在0.008~1.139V之间,个体间数值差异悬殊;用我们的方法,探头与骨管直接相接触,探头平面与骨管壁相切,得出的LDF值稳定可靠,平均为79.54±22.98,即0.80±0.23V,可以比较不同个体之间的血流值。面神经管除水平段外均深埋在颞骨内,水平段面神经管部分凸出于上鼓室内壁,人体水平段面神经平均直径1.53mm,仅有厚约0.1mm的骨壁覆盖,符合激光多普勒半径1mm的测量范围,是研究面神经微循环的最佳观测点。我们证实在水平段面神经管上记录到的LDF值中有92%以上是由面神经血流所贡献,面神经管的LDF值可以反映面神经微循环变化,但不宜根据数值大小推断血流方向。用我们建立的动物模型,测量过程中动物股动脉压基本保持稳定,LDF测量重复性很强,记录稳定可靠,2次记录之间的微小差异可能为探头与探测点之间角度或接触面积的微小变化引起。压迫面神经会引起神经微循环的变化,这一简单的现象提示面神经管内压力增加也会对神经微循环产生影响,嵌压可能会造成患者面神经LDF值下降。在人体和家兔,面神经水平段与中耳结构有着相似的解剖关系。我们认为本实验模型经适当改进后可应用于临床,研究不同患者面神经的微循环状态,对进一步探索此病的病理基础,了解微循环与神经损伤和修复再生之间的联系,理解不同手术和药物的治疗机理有着非常重要的意义。目前耳科医师仍缺乏一个能减少医源性面神经损伤的有效方法。除少数中耳肿瘤、先天畸形患者外,在很多慢性中耳炎症患者,由于长期的炎症存在,上鼓室内壁可能失去正常的解剖标志。少数医师可能把面神经水平段和