首次手术后再穿孔的再修补

首次手术后再穿孔的再修补

修复后，鼓膜穿孔的治愈率仅为80%90%，术后穿孔的发生率为10%20%。如果再次手术，则可能发生第二次、第三次和第四次穿孔。特别首次手术后,耳道、鼓膜和鼓室等情况有较大变化,甚至正常解剖也遭到破坏,手术难度增加,失败风险也增高。对1989—2002年中再次鼓膜修补手术的住院患者临床资料进行回顾性分析,报道如下。一、病例数据1.病例资料收集104例首次鼓膜修补手术后3个月内穿孔的再修补病例资料。男42例,女62例;年龄10~65岁,平均(36.06±17.25)岁;左55耳,右49耳。2.中央性12例,语言频率,平均骨导率为5.5%;平均骨导率为5.5%;气骨导差,约6.5%;①小穿孔73例,中等穿孔26例,大穿孔5例;②穿孔部位:前下方41例,后下方31例,后上方12例,前上方8例,中央性12例;③听力情况(语言频率):平均骨导:(18.33±7.5)dB;平均气导:(48.54±10.06)dB;气骨导差:(30.21±8.38)dB;④其他情况:穿孔时间术后2周(取填塞物当时)发现12例,术后3周15例,术后4周21例,术后5~6周32例,术后7~8周13例,术后9~12周11例;二、然后修复结果1.修复周期104例中93例经过再次手术,9例经过3次手术,有2例经过4次手术。2.修道抗菌膜的对比①小穿孔修补方法:穿孔在1~2mm左右共27例(25.96%),其中25例(24.04%)用刺激法贴片修补,穿孔闭合,2例无效后改用耳垂脂肪修补;2~3mm穿孔共46例(44.23%):其中18例(17.31%)用耳垂脂肪鼓膜修补,2例(1.92%)转移耳道皮瓣修补,10例(9.62%)外贴法修补,5例(4.81%)内贴法修补,11例(10.57%)夹层法修补。②中等以上穿孔共31例(29.81%):均采用夹层法鼓膜修补,其中11例(10.58%)部分夹层法修补,5例(4.81%)夹层法修补;15例(14.42%)改良夹层法修补,其中有5例(4.81%),4例盐酸灼伤鼓膜的穿孔,1例电焊高温钢渣导致鼓膜烧灼大穿孔,其中2例盐酸伤后不久就手术修补,但术后1个月内,新生膜都逐步萎缩再穿孔,先后4次修补,直到6个月后第4次用夹层法修补才成功。其余3例都在半年后,再次施行夹层法鼓膜修补,随访5年未见萎缩。3.术后3个月、2周、3.32d不同时间点骨导差①气导:术后2周(30.12±6.58)dB,提高18.42dB;术后3个月(22.61±8.41)dB,提高25.93dB。②气骨导差:术后2周(17.79±8.72)dB,缩小12.42dB;术后3个月(8.28±10.76)dB,缩小21.93dB。三、手术前发现的问题1.耳道宽度57例再次手术中就发现耳道狭窄、耳道弯曲或耳道璧的突出,影响手术视野。2.耳漏缺失,耳漏时间就长,耳漏时间就长。根据治理合同的第45例中耳炎穿孔时间长而且干耳时间较短。穿孔时间长,感染机会多,病菌复杂,耳漏时间也就长。干耳就是术前中耳炎症的控制问题,没有耳漏不等于干耳。中耳炎感染的特点:中耳和耳道部位较深,感染病灶更为隐蔽,炎症病灶位于隐窝,上鼓室听骨韧带间隙,术后局部抵抗力减弱,可能出现条件性致病菌感染。3.其他并发症的形成咽鼓管通畅是鼓膜修补的必要条件,约有25%的鼓膜成形术失败可归于咽鼓管功能不良。再次手术中就发现因咽鼓管鼓室口黏膜肿胀封闭,或骨质增生而狭窄,造成阻塞3例。其余36例均存在鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉病史。四、然后在手术中发现的问题1.耳道畸形4例耳道切口皮瓣愈合不良,或者耳道受刺激增生,再次做切口时难度大。2.纤维环损伤6例纤维鼓环变狭小,植床面积减少,纤维鼓环全部破坏消失,只有骨鼓环痕迹,植床只能沿骨鼓环痕迹将植床做在耳道壁上。3.鼓室的扩展25例探查听骨链后,致使鼓室后上边缘扩大,再修补时移植膜要大一点。4.下床之位置再手术分离原移植膜时,或者处理后上方植床时,移植膜与鼓索神经可能粘连,处理不当,过度牵拉会造成面瘫。断裂可造成术侧舌前2/3味觉丧失。5.外贴法和夹层法前次手术发现鼓膜残边内侧有上皮卷入生长时,要彻底清除;鼓室较浅时内贴法鼓膜修补容易发生鼓岬粘连,再手术应选择外贴法或夹层法为妥,鼓岬粘连处分离后,最好衬垫防粘连可吸收的生物薄膜,Teffrong薄膜有时会发生异物反应。6.保持项目的通气增生的膜状黏膜,把鼓室分隔成上下或前下后上2个部分,使上鼓室或鼓室后上部分通气不良,咽鼓管吹张时,鼓膜前下或下半部能鼓出,后上部分没有反应。可造成鼓膜内陷、粘连和穿孔,再手术时清理鼓室隔后,也要采取防粘连措施。7.正确处理普通风险术后气骨导差距反而较术前增加,可能与清理锤骨柄的上皮时操作动作过大有关,也可能砧骨长突坏死,造成砧镫关节中断或连接不良,相反,再次手术也可能遇到听骨链僵硬或固定,这些情况都应改作鼓室成形术。8.膜与锤肩之间的连接不良2例术后气导听力不提高甚至下降,铺置移植膜时没有注意与锤骨柄良好接触,鼓膜无锥状形型,或外侧愈合。9.对锤骨柄的影响(3例):手术创伤钙化斑产生,影响锤骨柄的活动,钙化斑较大清除后,会造成穿孔扩大,钙化斑比较小,又不影响锤骨柄活动,可不予处理。10.疤痕组织的增生和连接束带的形成2例纤维鼓环上发生钙化斑,累及听骨影响听骨链活动,锤骨柄脐部与鼓岬粘连束带形成,影响锤骨柄活动,再手术分离后应予防粘连处理。11.重度感音植物基104例中有37例首次手术后有不同程度感音功能下降,56例有耳鸣,其中3例共5耳发生重度感音聋。可能原因:①患者内耳对损伤耐受性差;②手术操作时对听骨链触动过多幅度过大,③术中吸引管噪声损伤,特别在两窗附近吸引时尤甚;④鼓室填塞物明胶海绵中微量福尔马林也会损伤听毛细胞。五、移植膜的改性1.针对穿孔具体情况选择创伤小成功把握大的方法:引起鼓膜修补术后再穿孔的原因各不相同,穿孔大小不等,部位不一,再次手术前应针对穿孔具体情况选择创伤小成功把握大的方法。2.盐酸和高温钢渣灼伤鼓膜穿孔的修补提示:①化学类灼伤鼓膜对上皮、皮下组织、纤维组织、黏膜有渗透损害作用,有滞后效应;②由于灼伤,瘢痕组织形成,血供差,移植膜不易存活,导致新生膜萎缩穿孔。3.植床的处理,与首次手术做植床不一样,原移植膜残留可能会血供差愈合不良。注意清除残留的移植膜,要充分显露纤维环,植床要注意有无上皮卷入内侧面,瘢痕及其他病灶组织应予彻底清除。4.原移植膜有足够大,又没有炎症感染和萎缩,可以利用;铺置时原外侧