盆底失弛缓便秘的诊治

盆底失弛缓型便秘的诊治

便秘的诊断

以往便秘的诊断标准繁杂多样

缺乏规范统一的“金标准”

便秘的诊断

上海第二军医大学长海医院喻德洪教授总结了不同作者对便秘的认识，认为可归纳为三组症候群：①排便次数减少，这是所有症状中最客观的一项，几乎出现在所有作者的定义中；②排便困难症候群，如摒便，直肠胀感、排便不完全感、便后下坠感以及由此所致的排便时间延长等；③大便性状改变，如变硬、变细、量少等。

便秘的诊断

制定罗马标准的灵感来自1984年在里斯本召开的第12届国际胃肠病学会议上的IBS专题讨论会，会上讨论IBS的治疗和研究对指南的需要。随后成立了一个工作组为下届在罗马召开的会议制定指南。

1988年在罗马召开的第13届会议上公布了第一个罗马标准(关于IBS的)

具体为:①腹痛,可在便后缓解,或伴有大便次数或大便干、稀性状的改变。②具有以下2项或2项以上排便方面的异常:a)大便次数改变;b)大便性状改变(干、稀、水样);c)排便过程改变(便急、窘迫、排便不尽感);d)粘液便。③腹胀。

1999年87位国际知名学者在罗马制定了功能性便秘的诊断标准，被称为RomeⅡ标准

RomeⅡ中有关便秘的诊断标准

慢性便秘：具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1)>1/4的时间有排便费力；(2)>1/4的时间有粪便呈团块或硬结；(3)>1/4的时间有排便不尽感；(4)>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；(5)>1/4的时间有排便时需用手法协助；(6)>1/4的时间有每周排便<3次，不存在稀便,也不符合IBS的诊断标准。

慢性功能性便秘根据RomeⅡ诊断标准，慢性功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需排除肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。

1999年“全国便秘诊治新进展学术研讨会”1、便秘是多种疾病的一个症状。2、表现为大便量太少、太硬，排出太困难。3、合并一些特殊症状，如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感、甚至需手法帮助排便。4、7d内排便少于2次或长时间无便意。

2002年我国

《慢性便秘的诊治指南》（草案）慢性便秘表现为：①便意少，便次也少；②排便艰难、费力；③排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅；④便秘伴有腹痛或腹部不适：常见于IBS便秘型，排便后症状缓解。

2005年我国

《慢性便秘的诊治指南》

慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感及排便次数减少等。它的4种常见表现为：①便意少，便次也少；②排便艰难、费力；③排便不畅；④便秘伴有腹痛或腹部不适。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度

轻度指症状较轻，不影响生活。经一般处理能好转，无需用药或少量用药。重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度介于两者之间。2006年RomeⅢ标准

1．必须符合以下二项或二项以上：a.至少25%的排便感到费力；b.至少25%的排便为干球状便或硬便；c.至少25%的排便有不尽感；d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感／阻塞感；e.至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)；f.排便次数<3次/周；2．在不使用泻药的情况下时很少出现稀便；3．没有足够的证据诊断IBS。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。

与RomeⅡ标准相比，RomeⅢ有以下两个重要变化：

①对诊断时间进行了限制：RomeⅡ标准规定症状必须在诊断前12个月开始出现，且症状需持续或间断出现12周。时间限制减少，设定了统一的时间标准。②排除了患者因为使用泻剂而造成的正常大便的假象。

2007年我国

《慢性便秘诊疗指南》（修订）

①硬便或干球状便，排便频率减少，用力排便，有便意但无粪便排出，或排便不尽感。②排便次数3次＜1周，排便量＜35g/日，或25%以上的时间排便用力。③全胃肠道或结肠传输时间延长。采用Bristol粪便形态分级。慢性便秘的病程为6个月以上。

2007年美国

《便秘诊治指南》

便秘是对排便不满意、以症状为基础的疾病，包括排便次数减少、排便过程艰难、或者两者兼有。临床表现为临厕努挣、粗大或干硬大便、排便不尽感、肛门堵塞感、手助排便等。粪便性状分型推荐使用国际通用的Bristol分型。

粪便的Bristol分型西方国家发病率为2～27%我国发病率为6.07～11.5%

慢性便秘ChronicConstipation痛苦

Discomfort

压抑

Depression

经济损失

Dollarcosts

药物毒副反应

Drugtoxicity

4DWillyGD,et

al.Pelvicfloordysfunction.USA:Springer2006郭晓峰等.北京地区成年人慢性便秘流行病学调查及其相关因素分析.基础医学与临床2001多模式多层次中西医结合多学科慢性便秘的诊治医学模式的转变分析性研究向整体性研究发展整体观以整体观

分析病因分析症状诊断评估指导治疗疗效评价脑-肠轴

近年来认为脑一肠轴功能异常是也是引起便秘的重要原因。进人20世纪80年代，有人提出肠神经系统(entericnervoussystem,ENS)的概念，它不受大脑、脊髓直接控制，是可进行自我调节、自我控制的功能系统。肠神经系统(ENS)对胃肠道运动、分泌和血液供应具有独立的调节作用，是影响胃肠动力和内脏高敏感的重要环节，中枢神经系统(CNS)通过肠神经系统即所谓的脑一肠轴，对平滑肌和骨骼进行调控。内脏高敏感是产生疼痛的主要因素，精神心理因素在内脏高敏感的产生中亦起重要作用。胃肠动力异常、内脏高敏感等可通过中枢神经系统(CNS)与肠神经系统(ENS)的脑一肠相互作用(brain-gutinteraction)互相影响。生理学变化动力学感觉炎症肠菌群早期生活基因环境病因新认识心理社会因素生活压力心理状态应变能力社会支持脑CNS肠ENS结果药物治疗医师随访日常功能生活质量FGID症状行为TheFunctionalGastrointestinalDisordersandtheRomeProcessGastroenterology2006;130:1377-1390脑肠轴调节异常妊娠、分娩、年老、激素水平等盆底肌肉、神经、韧带病变—盆底松弛直肠前突会阴下降肠疝粘膜脱垂排便障碍50％女性伴有不同程度排便、排尿障碍★★沈文洁等.盆腔器官脱垂发病相关因素研究进展.国外医学妇产科学分册2006前盆中盆后盆盆底整体理论功能性便秘(C3)

如不用泻药很少出现粪便松软无法诊断为IBS（肠易激综合征）

符合上述症状至少3月，诊断前首次发生症状至少6月硬便每周<3次肛直肠堵塞感手助排便排便不尽感努挣排除器质性或代谢性疾病分析症状功能性排便障碍(F3)

排便推动力不足伴随或不伴随盆底肌异常收缩或排便时肛管压放松低于20％

盆底肌异常收缩或排便时肛管压放松低于20％有足够的排便推动力Dyssynergicdefecation盆底失弛缓综合征Inadequatedefecatorypropulsion排便推动力不足必须满足功能性便秘标准突出症状诊断的同时强调动力学异常BD.Cash,etal:REVIEWSINGASTROENTEROLOGICAL2007分析症状CCsurveyfrom10hospitalsinBeijing,2007N=561食管反流+消化不良

20%不伴有食管反流和消化不良

消化不良食管反流68.7%上消化道症状：食管返流，消化不良，腹胀，腹痛等；分析症状心理精神症状:抑郁、焦虑、睡眠障碍、进食障碍等ClinicDatabasefrom421Patients2007.5-2009.5

121/421

患者接受心理咨询

抑郁症 40例焦虑症 15例肛肠疾病所致情绪障碍 14例进食障碍 10例心境恶劣 9例儿童情绪障碍 5例精神分裂症 5例人格障碍 5例双相情感障碍 1例分析症状精神障碍占17.1%生理形态检查排粪造影肛管直肠测压结肠传输试验盆底表面肌电……………诊断评估排粪造影

通常采用X线法，即将一定剂量的钡糊注人直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。力排相肛直角较静坐相减小

静坐相力排相肛门直肠测压：排便弛缓反射异常，即压力梯度不能逆转；模拟排便，直肠压力上升时肛管压力也上升。或伴有肛管静息压、最大收缩压和括约肌功能长度数值增高，直肠括约肌弛缓反射消失、减弱或异常；盆底横纹肌功能失常，直肠感觉功能降低。结肠传输试验结肠传输试验:通过口服不透X线标记物，定时观察和计算标记物在结肠中运行和分布情况，推测结肠内容物运行速度，借以判断肠道的传输功能，是目前较为普及的检查。方法：口服含20粒标记物的胶囊1枚，分别于24,48,72h返院摄腹部X线立位(前后位)平片1张。记录每日残留在肠道内的标记物数量，以判断是否存在传输减慢的情况。根据目前大多数学者的观点，认定若72h时大肠排出的标记物数)80%，即残留标记物数量,20%(4粒)，认为传输功能正常;若排出标记物数<80%，即残留标记物数量>20%(4粒)，认为传输功能减慢。After24hAfter48hAfter72hAfter96h结肠传输试验区别结肠慢传输性与出口梗阻性盆底表面肌电评估Glazer盆底表面肌电评估方案实施过程及检测指标：(1)前基线：体息1min，检测波幅、变异系数(变异系数=标准差/均值，下同)；(2)快速收缩：进行5次快速收缩，每次收缩之间有10s休息，检测收缩反应时间，最大收缩波幅；(3)持续收缩：放松10s一持续收缩10s，共5次，检测收缩波幅、变异系数、中值频率；(4)耐久收缩：持续1min收缩，检测收缩波幅、变异系数、中值频率；(5)后基线：再次1min体息，检测波幅、变异系数。盆底表面肌电评估活动步骤VirtualChanneldescription直肠（V）参考值测试前基线测试前基线Mean(平均值)2-4VariabilityA(变异值)<0.2快速收缩步骤1：收缩起始到达峰值的时间<0.2s步骤2：快速收缩MaximunA(最大值)男>100女>70持续性收缩步骤2：收缩Mean(平均值)男：70-80女：50-60VariabilityA(变异值)<0.2耐受试验步骤3：耐受测试MedianFrequencyA(中值频率)80-120测试后基线步骤1：测试后基线Mean(平均值)2-4VariabilityA(变异值)<0.2测量指标及意义主要测量盆底肌静息和收缩状态下的波幅、变异系数、收缩反应时间及中值频率。波幅属于表面肌电的时域分析，静息波幅指肌肉活动之前能量消耗的水平，是肌肉功能障碍的显著标志，波幅升高表示盆底肌处于过度活动的状态。收缩波幅的不同代表参与收缩的肌纤维的数量不同，快速收缩时主要与快型肌纤维所占的比例呈正相关，保持收缩时同时需要慢型肌的募集。中值频率属于表面肌电的频域分析，主要受肌肉组织中的快肌纤维和慢肌纤维的组成比例的影响，与慢型纤维比例的呈线性负相关，或与快型肌纤维比例呈正相关，是临床判别肌肉活动时疲劳度的常用指标。快速收缩反应时间主要与快型肌功能相关。变异系数是反应快、慢型肌运动是否协调的指标，用来代表肌肉运动的稳定性。盆底失弛缓患者表面肌电评估分析

在前基线阶段，盆底失弛缓患者静息波幅大正常组，说明盆底失弛缓患者静息状态参与活动的肌纤维单位数量多，处于肌电过度活跃的状态；在快速收缩阶段，其最大收缩波幅小于正常组，说明快速收缩时主要是快型肌不能充分募集，功能较差；持续收缩及耐久收缩阶段，盆底失弛缓患者变异系数大于正常组，说明在保持收缩时盆底失弛缓患者快、慢型肌协调性差，代表了盆底肌的不稳定。

心理生活质量评估症状自评SCL-90

便秘患者生活质量问卷(PAC-QOL)MMPI人格测试他评量表诊断评估多学科诊治康复科消化科心理科肛肠科妇科泌尿科多学科诊断体现整体理念优化临床路径多学科合作整体调节，整体治疗一般治疗中西医药物认知疗法针灸生物反馈心理治疗其他手术综合治疗生物反馈治疗肛肠科Colorecal大便失禁出口梗阻性便秘肠易激综合征泌尿科Urology尿失禁间质性膀胱炎妇科Gynecolory性交痛外阴前庭综合征外阴痛共同问题Sameproblem肌性盆底痛盆底肌协同障碍盆腔脏器脱垂?生物反馈治疗

选择最佳适应症制定合理治疗方案提高治疗依从性生物反馈治疗Text盆底松弛型盆底失弛缓型混合型出口梗阻型便秘首选生物反馈治疗盆底失弛缓型非完全神经源性

患者精神正常,认知良好,有较强的治疗愿望

配合生活、饮食习惯的改变

盆底松弛型,不伴有明显盆腔脏器脱垂

最佳适应症生物反馈治疗目的

肌力稳定性协调性直肠敏感性基础盆底肌正确的收缩依据肛管压力测定盆底