中耳乳突炎性改变对人工耳蜗置入术的影响

中耳乳突炎性改变对人工耳蜗置入术的影响

人工耳蜗配置是治疗重或轻量听力损失的有效方法。中耳乳突炎的改变是耳蜗配置过程中常见的问题。正确理解和处理在术中遇到的炎性改变,对提高电极置入的成功率、减少并发症、提高疗效及深入了解感音神经性聋的某些致病因素都会有帮助。本文通过对9例中耳乳突炎性改变的人工耳蜗置入患者进行回顾性分析,力图进一步了解中耳乳突炎性改变对人工耳蜗置入的影响。1数据和方法1.1术后并发症及检查2000年6月~2004年7月在我科行人工耳蜗置入术的49例患者中,中耳乳突炎性相关改变的患者有9例,其详细资料见表1。9例患者均为重度或极重度感音神经性聋。其中原因明确的语后聋2例,原因不明的语前聋7例。男5例,女4例;年龄2~30岁。其中8例自诊断后即佩戴助听器至术前。1例间断短期佩戴过助听器。常规检查:例1为术后表现;例2鼓膜穿孔,鼓室黏膜增厚表面潮湿,反复培养后无细菌生长;例9鼓膜紧张部增厚,松弛部后上内陷形成明显囊袋;其余鼓膜均有程度不等的内陷、厚薄不均。听力学检查结果:听性脑干诱发电位(ABR)均未引出,耳声发射未引出,例1、6、7、8、9鼓岬电刺激均可引起听觉反应。影像学检查:均行颞骨高分辨率薄层CT及MRI扫描,内耳均发育正常,例1为乳突术后表现;例2中耳乳突密度增高、黏膜增厚;例3、4、5听骨链周围及气房间隔边缘稍模糊,中耳含气组织密度增高不明显;例6为板障型乳突;例7、8、9为硬化型乳突,乙状窦前移、脑膜低垂;例9并发鼓膜增厚,上鼓室听骨链周围密度增高。1.2经皮克氏体重建鼓区,手术均在全身麻醉下进行,并采用耳后弧形切口。所有电极均顺利置入,并经术中检测电极完好,声导抗测试结果满意。例1因术前反复多次行中耳乳突手术,乳突硬化、听骨链缺失、前庭窗圆窗结构不清,术中通过外耳道后壁、天盖脑膜的位置定位面神经,彻底开放后鼓室,找到前庭窗遗迹后行鼓岬开窗,电极一次顺利置入,结束手术前应用耳廓软骨-软骨膜复合物重建并加强后鼓室外侧壁及外耳道后壁。例2经面神经隐窝入路置入电极后,应用耳廓软骨-软骨膜复合物重建鼓膜。例3、4、5开放面神经隐窝,磨除骨柱,开放后鼓室,去除砧骨,清除中耳乳突内炎性水肿的黏膜及纤维粘连,确定乳突、上鼓室、咽鼓管口均引流通畅后再行鼓岬开窗,置入电极。例6、7、8乳突硬化型、鼓室内纤维粘连、听骨链移位、后鼓室狭窄,例7、8伴有乙状窦前移及脑膜低垂,由于术野狭小被迫切除鼓索神经周围骨质,例6不得不切断鼓索神经。例9由于乳突硬化、乙状窦前移、脑膜低垂及松弛部内陷袋形成,鼓室探查发现鼓室峡部位粘连明显,松弛部内陷袋已深入上鼓室,开放上鼓室,切除砧骨,行完壁式乳突开放,经外耳道行鼓岬开窗,经鼓窦入口将电极引入鼓室置入耳蜗。应用耳廓软骨-软骨膜复合物重建并加强上鼓室外侧壁及外耳道后壁。2间耳部病变病变所有患者均获随访,时间2个月~3年,患者切口均甲级愈合,随访期间耳部未再发生炎性病变,人工耳蜗工作正常。例1、2、9的移植物均Ⅰ期存活,上皮化均在1个月内完成。例2术后鼓膜后遗有直径约1mm小穿孔未愈合,然术后随访期间一直未发生与感染相关的并发症。3中耳乳突炎性病变的治疗随着人工耳蜗置入例数的增加,所遇到的伴有中耳乳突炎性病变的患者也会越来越多。由于中耳乳突炎性病变的表现多种多样,也增加了处理的难度。实践中,可以考虑将中耳乳突炎性病变分为以下4种类型,并根据不同类型采用不同的处理方法。3.1耳蜗置入术中的骨壁保护活动性感染病灶是人工耳蜗置入明确的禁忌证。但对于慢性中耳炎,在一定条件下,仍可成功进行人工耳蜗置入,不过应尽量行Ⅱ期手术,方预后良好。如例1,在中耳乳突术后仍可行人工耳蜗置入,但必须符合一定的条件,首先病变必须完全清除,感染已被治愈,其次中耳乳突必须保留一定的含气腔并引流良好,第3电极要有骨壁保护。例1患者由于Ⅰ期术后乳突硬化、听骨链缺失、前庭窗圆窗结构不清、鼓岬开窗位置极难判断,术中不得不将面神经找到后,方能判定前庭窗遗迹,最终开窗成功。若欲行Ⅱ期人工耳蜗置入术,Ⅰ期中耳乳突手术应尽可能保留相关解剖结构,以提高置入的成功率。例2在应用耳廓软骨-软骨膜复合物重建鼓膜大穿孔时Ⅰ期行人工耳蜗置入,疗效满意。例2术后鼓膜后遗有一直径约1mm小穿孔未愈合,然术后随访期间一直未发生与感染相关并发症。考虑患儿中耳乳突黏膜水肿增厚明显,需要长期通气;有报告对再次手术的耳蜗置入的患者的观察,在电极周围会形成一层完整的纤维膜,将中耳和内耳分离,因此对于此后遗的小穿孔不予处理,但要求患儿定期复诊。因此,对于慢性中耳乳突炎伴单纯鼓膜穿孔的患者,可以Ⅰ期手术,但我们主张对于大穿孔最好应用软骨-软骨膜复合物修补鼓膜以提高成功率。3.2未发现有隐性或嘴唇有一部分患者,在术前检查时并未发现明显的中耳乳突炎症,但术中发现中耳乳突黏膜有增厚、水肿等炎症反应,水肿增厚的黏膜严重时可以阻塞鼓室峡、鼓窦入口、圆窗龛、听骨链周围,引起圆窗龛辨识困难,上鼓室、鼓窦引流障碍。我们将这类术前无明显症状,检查也未发现中耳乳突或其他部位有明显感染表现,而术中发现中耳乳突有严重黏膜水肿增厚的情况称为隐性(或无症状)中耳乳突炎。Luntz等在研究中发现有70.0%(7/10)易犯中耳炎的患儿和37.5%(3/8)正常儿童术中发现有黏膜水肿增厚;Luntz等并提出这个比例分别为55.9%(19/34)、7.7%(2/26);术中经常发现圆窗龛被水肿的黏膜阻塞,必须清除黏膜病变,以辨识圆窗龛。本研究中,诊断为隐性(或无症状)中耳乳突炎的患者(全为儿童)占总置入例数的6.1%(3/49),由此表明了隐性(或无症状)中耳乳突炎在预行人工耳蜗置入的儿童中发病率较高,应引起足够的重视。例3、4、5这3例术中被发现患有隐性(或无症状)中耳乳突炎的患儿术前检查鼓膜均有程度不等的内陷、厚薄不均,CT提示听骨链周围及气房间隔边缘稍模糊,中耳含气组织密度增高不明显。但是术中发现中耳乳突黏膜水肿增厚,咽鼓管口通畅,上鼓室及鼓窦乳突引流不畅。判断上鼓室及鼓窦乳突引流不畅为主要问题,因此术中磨除下桥墩,扩大鼓窦入口,开放后鼓室,切除砧骨,清除病变明显的黏膜及纤维粘连,确定鼓窦乳突、上鼓室、咽鼓管口均引流通畅后再行鼓岬开窗,置入电极。手术效果良好。Fayad等认为对于易犯中耳炎的儿童移植术前或术后应用通气管即可有效避免与感染性疾病相关的并发症。Luntz等认为对于易犯中耳炎的儿童即使是Ⅱ期行人工耳蜗置入,其术后急性中耳炎的发生率(38.0%)也比无中耳炎易感倾向的儿童高(7.6%),因此不应提倡Ⅰ期手术,并建议术中安放中耳通气管,长期保留直到中耳炎危险祛除。研究提示对于隐性(或无症状)中耳乳突炎或分泌性中耳炎,可以行Ⅰ期手术,但确保鼓窦乳突、上鼓室、咽鼓管口三处引流均通畅是前提条件,而单纯留置中耳通气管可能并不能解决所有问题,因此术中扩大鼓窦入口、取出砧骨不失为一个明智的选择。同时,一定要注意对鼻、鼻咽部病变的预防和早期处理,并有针对性地对家长进行健康教育。可以获得良好的效果,减轻患儿的痛苦和家长的负担。3.3外耳道进路鼓能例6、7、8通过术前检查、术中探查发现乳突硬化、鼓室内容纤维粘连、听骨链移位、后鼓室狭窄,例7、8伴有乙状窦前移及脑膜低垂,由于术野狭小被迫切除鼓索神经周围骨质,其中例6不得不切断鼓索神经。对此类患者术前要充分估计手术的难度,必要时可选择例9一样的外耳道进路鼓岬开窗。Luntz等的研究发现高分辨率CT提示易犯中耳炎的儿童乳突汽化程度明显小于正常儿童,但面神经隐窝无明显区别。因此,此类患者乳突发育情况可能与早期暴露于感染因素有关,同时儿童耳部感染的多发性、隐蔽性、不典型性及由此造成的治疗的低针对性、不彻底性,提示感染因素可能是不明原因先天性感音神经性聋的发病原因之一。3.4外耳道鼓能保留内陷袋及地面情绪对于与例9类似的仅有内陷袋形成或微小干性胆脂瘤(不伴有明显的炎性反应)可以Ⅰ期手术,但要非常小心。术中一定要确保病变完全清除,此时应该行上鼓室切开、砧骨去除、软骨-软骨膜复合物重建并加强上鼓室外侧壁以确保清除病变、通畅引流、避免内陷的再发生及胆脂瘤复发。对于经验不够丰富的术者不建议采用Ⅰ期手术的方式。同时对于乳突硬化、乙状窦前移严重的病例经外耳道鼓岬开窗也是一种选择。因此,对于慢性中耳乳突炎的患者,若欲行Ⅱ期人工耳蜗置入术,Ⅰ期中耳乳突手术应尽可能保留相关解剖结构,以提高置入成功的概率。隐性(或无症状)中耳乳突炎在儿童患者可能有较高的发病率,其对人工耳蜗置入的影响还需进一步探讨。据我们目前的研究结果对于隐性(或无症状)中耳乳突炎的患儿可行Ⅰ期人工耳蜗置入,但必须确保鼓窦乳突、上鼓室、咽鼓管口三处引流均通畅,为达此目的,后鼓室开放、鼓窦入口扩大、砧骨取出也许是必要的。硬化型乳突及其并发的一些表现,一方面会