慢性化脓性胆脂瘤型中耳炎开放式改良突变术的临床应用

慢性化脓性胆脂瘤型中耳炎开放式改良突变术的临床应用

慢性化脓性胆脂瘤性中耳炎是临床常见疾病。目前，手术主要有开放和封闭的两种类型。由于胆脂瘤的复发率低，听力维持和封闭形式之间没有显著差异，因此被广泛使用。开放式手术术后恢复期常见问题的防治,各家报道不一,现将本科室诊治经验报道如下。1单耳放性突变回顾分析作者2008年1月~2012年1月对66耳慢性化脓性胆脂瘤型中耳炎行开放性改良乳突根治术,男36耳,女30耳,年龄9~54岁,术前出现并发症5耳,其中术前面瘫、感音神经性聋2耳,术后面瘫减轻,听力提高。5耳术前半规管被胆脂瘤侵蚀,术后眩晕减轻。对出现术后恢复期常见问题的原因及处理方案进行分析。2病例3药物面神经水平区域术后并发症23耳,其中面瘫2耳(术后5d出现),术腔反复长肉芽5耳,外耳道口缩小10耳,术后出血3耳,耳廓软骨膜炎2耳,迷路炎1耳。对出现问题的病例进行以下处理,均得到妥善解决。面瘫:取出术耳填塞物,予以扩血管营养神经药物;肉芽:刮匙刮除,地塞米松磷酸钠注射液浸泡5min,氯霉素地塞米松纱条换药;小外耳道口:切除耳甲腔软骨,错位缝合耳屏耳轮脚;出血:双极电凝,明胶海绵填塞;耳廓软骨膜炎:庆大霉素、甲硝唑冲洗;迷路炎:庆大霉素每日浸泡10min。典型病例。病例1,男15岁,因右耳反复流脓2年于2009-08-06来我科就诊。查体:右鼓膜紧张部完整,上鼓室穿孔,考虑患者病灶较局限,行耳后切口,切除中耳乳突腔胆脂瘤,取耳甲腔软骨内置于残余鼓膜紧张部内侧,覆盖上鼓室内侧壁,保留外耳道后壁,术后2个月患者右耳后出现小脓肿,CT提示中耳乳突腔占位,遂行开放式手术,术中见术腔大量肉芽予以清除,术中暴露鼓窦天盖硬脑膜,予以肌肉填塞,镫骨去除,取耳轮脚脂肪填塞前庭池,取出原有软骨鼓膜瓣,取颞肌筋膜内置于残存鼓膜内侧,术后患者眩晕较重,予以地塞米松静脉点滴好转。术后7d换药,右耳轮脚耳屏前切口裂开,颞肌暴露,乳突腔红色肉芽生长,刮除肉芽,错位缝合耳轮脚耳屏皮肤,氯霉素地塞米松纱条填塞术腔,患者术后40d干耳。病例2,男,55岁,因反复右耳流脓于2010-10-19入院。查体:右耳鼓膜紧张部完整,上鼓室穿孔。CT:右侧锤骨柄存在,锤砧关节及镫骨消失,中下鼓室干净,上鼓室、鼓窦、乳突软组织影占位,面神经水平段与鼓室软组织影毗邻,面神经垂直段骨质完整。行开放式改良乳突根治术,术中见胆脂瘤上皮及肉芽与面神经水平段粘连,锥曲段及相邻垂直段骨质完整,表面为肉芽覆盖,剥离子轻压明确面神经未露出,剥净后助手观察患者术侧闭眼尚可,遂取颞肌筋膜内置于残存鼓膜内侧,明胶海绵覆盖术腔,碘纺纱条填塞,术耳加压包扎,术后次日考虑面神经水平段裸露,查房见患者闭眼尚可,但右侧嘴角鼓气漏气,为防面瘫,去除绷带及术耳填塞碘纺纱条。术后第2天患者诉头晕,呕吐明显,不能起床,考虑半规管可能术中暴露,予以地塞米松、金纳多(银杏叶制剂)静脉点滴,眩晕未能缓解,考虑到患者术前听力丧失,眩晕系迷路炎所致,术后第4天始每日庆大霉素浸泡术腔,破坏迷路,氯霉素地塞米松纱条填塞术腔,患者眩晕得到控制,面瘫不明显。病例3,女,58岁,因左耳流脓伴头晕3个月2011-10-08入院。查体:左耳鼓膜紧张部完整,上鼓室穿孔。CT:左侧镫骨消失,锤骨柄存在,中下鼓室干净,锤砧关节周围及上鼓室、鼓窦、乳突被软组织影占据,面神经水平段与鼓室软组织影毗邻,面神经垂直段骨质完整,左侧水平半规管骨质被侵蚀。行开放式改良乳突根治术。术中见中下后鼓室干净,胆脂瘤上皮及肉芽与面神经水平段粘连,锥曲段及相邻垂直段骨质完整,表面为肉芽覆盖,水平半规管骨质被肉芽覆盖,予以剔除。锤砧关节被胆脂瘤上皮包裹,分离取出砧骨,切除锤骨头,暴露上鼓室前隐窝胆脂瘤皮,紧贴上鼓室内侧壁剥净上鼓室及面神经水平段胆脂瘤上皮,助手观察患者术侧闭眼尚可,遂取颞肌筋膜内置于残存鼓膜内侧,外耳道后壁皮瓣与耳轮脚处切口皮肤缝合,明胶海绵覆盖术腔,碘纺纱条填塞,术耳加压包扎。术后7d换药,患者左耳出现耳廓软骨膜炎,鼓窦天盖及面神经锥段表面红色肉芽生长,刮除肉芽,庆大霉素及甲硝唑浸泡耳甲腔切口,患者术后15d症状消失。3耳科医生在术后中出现的问题目前开放式改良乳突根治术为慢性化脓性胆脂瘤型中耳炎常用术式。既往术者基于对面神经解剖不熟悉,畏惧面瘫,致使外耳道后壁(面神经嵴)磨低不够,术腔引流不充分;上鼓室前隐窝暴露不充分,病灶残留;外耳道口做的不够大,致使术腔/外耳道口比例失调等,这些均为造成中耳术后长期不干耳的主要原因。术中应用自体健康乳突皮质骨粉填塞缩小乳突术腔有助于恢复。现在随着颞骨解剖班的培训,耳外科医师对面神经解剖较为熟悉,面神经嵴及上鼓室隐窝残留病灶的问题基本得到解决,但是随着与面神经近距离接触,术后面瘫及其他并发症的出现仍然是耳科医师面临的问题。本文作者报道2008年1月~2012年1月对慢性化脓性胆脂瘤型中耳炎行开放式改良乳突根治术病例66耳,术前出现并发症5例,其中术前面瘫,感音神经聋2耳,术后面瘫减轻,听力提高。5耳术前半规管被胆脂瘤侵蚀,术后眩晕减轻。说明手术有效。但术后恢复期出现问题23耳,其中面瘫2耳(术后5d出现),术腔反复长肉芽5耳,外耳道口缩小10耳,术后出血3耳,耳廓软骨膜炎2耳,迷路炎1耳。3.1术后延迟性面膜的形成最常发生的部位作者认为在面神经水平段,因为正常人25%水平段骨质出现缺损,尽管面神经鞘膜对胆脂瘤上皮具有抗侵蚀特性(即使胆脂瘤包裹也不易出现),但术中电钻(特别是切割钻)对骨质破坏及剥离胆脂瘤上皮,极有可能造成面神经轻度拉扯,本文报道术后2例出现迟发性面瘫,提示我们术中最好地塞米松磷酸钠浸泡术腔,术腔只填明胶海绵,不宜填塞碘仿纱条(对面神经造成压力,面神经对碘仿敏感),术后予以扩血管、营养神经、理疗等处理。3.2碘仿纱条填充液5例出现肉芽,究其原因作者认为与患者基因及免疫状态相关,另外结合喉癌术后碘纺纱条刺激肉芽生长治疗咽漏,考虑可能与术耳填塞碘仿纱条过多、时间过长有关。是否不填碘仿纱条可以避免肉芽出现,尚待研究。发现肉芽予以刮匙刮除,地塞米松磷酸钠注射液浸泡术腔5min,氯霉素地塞米松纱条换药。有些患者肉芽反复生长,则需每天进行上述换药操作。3.3耳道口国功能的恢复作者发现即使不缝合耳轮脚耳屏切口,切口会自然愈合,并且外耳道会从刚开始的大外耳道口缩小恢复到原来的状态,究其原因可能与以下因素相关:未做耳甲腔成形、外耳道后壁皮下组织未削薄,生物组织具有恢复其原状的特性等。至于如何扩大外耳道口,作者认为可切除耳甲腔软骨,错位缝合耳屏耳轮脚或转位皮瓣,切除外耳道后壁皮肤等。3.4出血3.5外耳道缝合形成初始活检作者考虑与术中耳廓软骨裸露、术后未能及时换药致使分泌物浸泡耳甲腔、外耳道后壁皮瓣与耳轮脚耳甲腔皮瓣缝合形成死腔所致。术中可剔除暴露软骨,缝合软骨膜包裹软骨,切除外耳道后壁皮瓣,术后早换药保持外耳道口干净可预防耳廓软骨膜炎。出现软骨膜炎则予以每日庆大霉素、甲硝唑浸泡冲洗,氯霉素地塞米松纱条填塞术腔。3.6术后并发症处理术前半规管骨质破坏,遇有冷风患者即有头晕,术中一般保留胆脂瘤上