急诊医学课件：休克

休克

（Shock）

休克（Shock）

系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程定义病因分类

病理生理机制

实验室辅助检查

治疗

临床特点

诊断鉴别诊断

休克概述分类休克

病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克

分布性休克低血容量性休克

病理生理机制

病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放重要器官继发损害血容量

心脏排血量

微循环障碍休克病理生理机制—

始动环节休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克中期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制—

分期原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭

代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制－分期低灌注缺氧乳酸↑血管通透性↑微血栓形成广泛微血栓DIC血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制临床特点—

分期根据临床表现休克早期（休克代偿期）休克期（休克抑制期）

精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS血常规尿、便常规凝血功能实验室检查

血生化各脏器功能判断出凝血判断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断辅助检查X线检查

心电图

血流动力学

微循环检查

CVPCO

PCWP

监测－一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量临床特点—

分级

中心静脉压（4-12cmH2O）监测－特殊监测

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

休克诊断标准诊断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、胸骨部位指压再充盈时间＞2s

皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜30ml/•h3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜20mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％5、收缩压＜80mmHg不典型原发病

不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊断－特殊情况诊断老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高诊断－特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早期表现诊断－特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功能障碍休克各种类型区分体质性低血压体位性低血压

鉴别诊断休克治疗

去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增进心脏功能

恢复正常代谢

治疗－治疗原则1

镇静吸氧禁食减少搬动仰卧头低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电监测血压呼吸脉氧饱和度234治疗－一般措施（1）5留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗－一般措施（2）治疗-补充血容量容量复苏液体选择血浆代用品晶体液人血胶体物质全血创伤性休克：限制性液体复苏多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min治疗－血管活性药物去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：

4-8μg/min肾上腺素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注酚妥拉明0.05~0.3mg/L静滴治疗－血管活性药物糖皮质激素感染性休克过敏性休克氢化可的松

300-500mg/d，3～5日其他药物纳洛酮

0.4～

0.8mg静注1.6mg＋500ml液静滴治疗－其他药物1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗－防治并发症及MODS急性肾功能衰竭保持呼吸道通畅，持续吸氧

应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗－防治并发症和MODS

降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗－防治并发症及MODS

脑水肿治疗抗血小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗

治疗－防治并发症和MODS

DIC治疗低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克

Cardiacshock感染性休克

Septicshock

过敏性休克

Anaphylacticshock神经源性休克

Neurogenicshock休克Shock各类休克特点及急救血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克低血容量性休克失血量估计低血容量性休克低血容量性休克治疗紧急治疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加600～2000ml的血液尽快控制活动性大出血建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧急措施低血容量休克治疗补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC低血容量性休克－补充血容量

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整

血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测补液监测

灌注良好指标尿量＞0.5ml/(kg•h)SBP＞100mmHg

脉压＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克1休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高低血容量休克补液评价1心肌收缩力降低3心室充盈功能障碍2心脏射血功能障碍心源性休克－病因心源性休克－诊断

诊断要点心脏病基础休克的临床特点提高心排量1维持血压，增加冠脉灌注机重要脏器灌注2纠正酸中毒，改善微循环及血管张力3心源性休克－处理原则

一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克－治疗

调整前、后负荷（血管扩张剂及血管活性药物）1强心药物的应用（洋地黄和其他强心药物）2肾上腺皮质激素3纠正酸中毒及电解质紊乱4心源性休克－治疗

主动脉内气囊反搏术（IABP）急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5紧急电复律6感染性休克－病因革兰阴性G-杆菌感染病毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真菌

常见病因诊断要点感染依据休克诊断感染性休克

－诊断感染性休克－分型1.补液使CVP达到8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药物

多巴胺去甲肾上腺素多巴酚丁胺液体复苏3.输注红细胞

液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.激素应激剂量（中小剂量）、较长疗程的糖皮质激素应用液体复苏常见抗原

异种蛋白

胰岛素加压素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物异体蛋白药物

抗生素类局麻药化学试剂过敏性休克升压药:DA20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注过敏性休克－治疗123423药物性者必须立即停药

确诊后必须注射肾上腺素

加速补液如肺水肿，减慢速度

急救处理（1）糖皮质激素地塞米松10-20mg/次甲泼尼龙100-300mg523867维持氧合气管插管/气管切开

脱敏药异丙嗪25-50mg肌注/静注检查血压/脉搏观察呼吸过敏性休克－治疗急救处理（2）常见病因急救处理神经源性休克

外伤所致剧痛脊髓损伤药物麻醉

祛除病因吸氧注射肾上腺素血管活性药物补充血容量诊断要点有明确的创伤、剧痛或用药史休克诊断病例分析1男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心悸、出汗1小时。患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P84次/分，BP108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心悸出虚汗。立即来院。查体：P120次/分，BP80/60mmHg，神尚清、面色苍白，四肢发冷，尿量减少，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。辅助检查：血红蛋白80g/L1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？初步诊断：低血容量性休克（失血性休克），由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发，腹部闭合性损伤。诊断依据：

(1)左季肋部的外伤史；

(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等休克的表现；

(3)有腹腔积液(积血)的腹部体征；

(4)血红蛋白下降。何种时期：休克中期（微循环扩张期或休克中度）2、进一步检查有哪些？(1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变；(2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断；(3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。*若已经明确诊断为休克，为给病人制定输液方案还应做哪些检查？3、主要急救措施有哪些？1、保持呼吸道通畅2、平卧位或抗休克体位3、处理原发伤4、镇静止痛、保暖4、如何补液？CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*5、何种情况下说明该病人已经恢复？1、意识逐渐清楚；2、血压回升、脉压增大、脉率下降搏动有力；3、尿量稳定在30ml/h以上；4、肢端转暖，皮肤红润无汗。病例分析2女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。实验室检查：pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO27.33kPa(55mmHg),PaO250mmHg，[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧，