保胎药的循证评价课件

保胎药的循证评价保胎的必要性对有早产风险的患者给予保胎药，可以为糖皮质激素的使用和孕妇转运到上一级医院赢得时间，从而改善围产期新生儿的结局。常用保胎药硫酸镁、β肾上腺素受体冲动剂〔安宝特布他林〕、前列腺素抑制剂〔消炎痛〕、缩宫素受体拮抗剂〔阿托西班〕、钙离子通道阻滞剂〔硝苯地平〕、一氧化氮供体〔硝酸甘油〕

子宫收缩及各种保胎药的作用机制在非孕期，孕早、中、晚期的子宫的收缩有不同的调控机制，受各期内环境的影响，钙离子是兴奋-收缩偶联信号传导途径中的关键分子，缩宫素、前列腺素通过增加钙敏感性促进子宫收缩。

1.β2-肾上腺素受体冲动剂通过结合β2肾上腺素受体引起细胞内cAMP水平升高，激活蛋白激酶，使得肌球蛋白轻链激酶的失活，降低平滑肌收缩性，从而起到抑制宫缩的作用。

2.硫酸镁通过超极化细胞膜和抑制肌球蛋白轻链激酶活性降低细胞内钙离子浓度，从而降低子宫收缩性3.在正常分娩中，缩宫素刺激诱导磷酸肌醇三磷酸腺苷转化为三磷酸肌醇，使钙离子释放进入细胞质而导致平滑肌收缩。缩宫素受体拮抗剂竟争性结合位于子宫肌层和蜕膜的缩宫素受体，阻止细胞内钙离子增加，从而松弛平滑肌4.钙离子通道阻滞剂通过阻断钙离子通道，直接抑制通过细胞膜的钙离子内流和细胞内钙离子从肌浆网的释放，减少细胞内游离钙，抑制钙离子依赖的肌球蛋白轻链激酶介导的磷酸化，导致平滑肌松弛5.前列腺素加强子宫平滑肌间隙连接的形成并通过提高跨膜内流和肌浆网释放钙离子，增加细胞内钙离子浓度，加强子宫收缩。吲哚美辛作为非特异性COX抑制剂，可抑制前列腺素的合成6.一氧化氮产生L-精氨酸在一氧化氮合酶催化下氧化生成L-瓜氨酸的过程。一氧化氮与鸟苷酸环化酶相互作用导致平滑肌细胞内环磷酸鸟苷合成增加，肌球蛋白轻链激酶失活，从而使平滑肌松弛。硝酸甘油作为一种一氧化氮供体，具有松弛平滑肌的作用。不同的宫缩抑制剂有不同的作用机制，以及在临床应用中都有相对的复杂性以及对母儿有不同的影响，需要从多方面分析综合考虑选用何种药物。继续妊娠48h药物对母亲的副作用新生儿死亡率RDS发生率Whichoneisbetter其他〔继续妊娠7天，继续妊娠至37周以后，新生儿败血症，坏死性小肠结肠炎，高胆红素血症，脑室出血等的发生率〕继续妊娠48h：前列腺素抑制剂>硫酸镁>钙通道阻滞剂>β受体冲动剂>硝酸甘油>缩宫素受体阻滞剂>其他>抚慰剂

新生儿死亡率：钙通道阻滞剂>前列腺素抑制剂>缩宫素受体阻滞剂>β受体冲动剂>硝酸甘油>硫酸镁>其他>抚慰剂

RDS发生率：钙通道阻滞剂较其他药物有相对较好的保护作用

药物的副作用：前列腺素抑制剂和缩宫素受体阻滞剂的副作用在孕妇可耐受范围内

各类宫缩抑制剂VS抚慰剂

所有的宫缩抑制剂使有早产风险患者继续妊娠48小时均比抚慰剂有效Β受体冲动剂心痛定硫酸镁阿托西斑硝酸甘油安宝

OR值及可信区间前列腺素抑制剂使有早产风险的患者继续妊娠48小时的有效率比其他药物要高，硫酸镁和钙通道阻滞剂次之，他们比β受体冲动剂、硝酸甘油、缩宫素受体阻滞剂、抚慰剂都有效

OR值及可信区间从图上可以看出经meta分析后几类保胎药和抚慰剂相比比，OR值可信区间均包含1，所以在减少新生儿死亡率上并没有显著的意义，但钙通道阻滞剂相对来说是最有效的，β肾上腺素冲动剂次之，缩宫素受体阻滞剂及前列腺素抑制剂随后各类保胎药对新生儿死亡率影响的meta分析各缩宫素抑制剂之间比较，钙通道阻滞剂相对来说是最有效的，β肾上腺素冲动剂次之，缩宫素受体阻滞剂及前列腺素抑制剂随后各类保胎药对新生儿死亡率影响的meta分析从森林图可以看出，可信区间均包含1，图上所示各类宫缩抑制剂和抚慰剂相比对RDS的预防的有效性差异并没有统计学意义钙通道阻滞剂和其他几类药物相比meta分析的结果可信区间均包含1，但相对来说在对RDS的预防，其级别是最高的在对母亲产生副作用的比较中，抚慰剂和保胎药相比，OR值均大于1，有更少的副作用，前列腺素抑制剂和缩宫素受体阻滞剂较其他药物孕妇发生各种不良反响的发生率要相对少一些前列腺素抑制剂和其他药相比OR值大于1缩宫素抑制剂OR值小于1综上所述，对于有早产风险的患者，使用前列腺素抑制剂和钙通道阻滞剂保胎后能使孕妇继续妊娠48小时的可能性要大，也相对更能有效地改善新生儿的结局。

参考文献：

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NetworkMeta分析主要是借助间接比较技术对处于同一个证据体的所有干预措施同时进行综合评价并排序。间接比较的思想为：想要评价两种不同干预措施的效果，但又找不到它们之间直接