上鼓室外科处理技术2013年中耳炎分类与手术分型指南2012框架

上鼓室外科处理技术2013年中耳炎分类与手术分型指南2012框架

当受影响的上鼓室（慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤等）损伤时，通常需要完全或部分移除和开放的上鼓室手术腔，以实现病变完全切除和内部环境袋形成的目的。本文根据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2013年“中耳炎分类与手术分型指南(2012)”框架所涉及相关的上鼓室外科处理技术进行综述讨论。1上鼓室上隐窝上鼓室外侧骨壁即鼓室盾板,由颞骨鳞部形成,将骨性外耳道内端的上部与上鼓室隔开;上鼓室上壁即鼓室盖或称鼓室天盖,厚约3-4mm,也有薄如纸者,由颞骨岩部前面组成,后连鼓窦盖,前与鼓膜张肌之顶相连续;上鼓室后端与鼓窦相通,内侧壁毗邻面神经水平段骨管、膝状神经节;上鼓室前端位于咽鼓管鼓室口上方,为上鼓室前隐窝,也有学者称咽鼓管上隐窝(superabubalrecess),为上鼓室内锤骨头前面的小腔隙。上鼓室内重要间隙包括Prussak间隙,位于锤骨短突(外侧突)的上方,外侧壁为鼓膜松弛部(Shrapnell膜),即鼓膜紧张部的上边界以上的位置,形成上鼓室的一部分;鼓室隔(epitympanicdiaphragm)由各种韧带和膜性皱襞围绕锤、砧骨组成,对病灶具有阻隔、包裹的作用。在上鼓室手术中,为清除病变方便和彻底,上鼓室前隐窝、鼓室间隙、鼓室隔、及上鼓室内受病变侵犯的部分听骨结构等通常予以清除。2自体软骨组织相关材料上鼓室外侧壁重建及其空间填塞封闭的材料多种多样,大致分为自体材料、同种异体材料、人工材料。迄今为止,文献报道上鼓室外侧壁自体重建材料包括:乳突骨皮质、软骨(耳廓、耳屏、耳甲腔),填塞材料包括骨粉(乳突骨皮质)、肌肉组织、筋膜组织、软骨组织等。目前,以骨粉、软骨应用广泛。这些材料均取自自体组织,具有来源充足、取材容易、不存在组织排异反应等优点。但是这些材料容易移位、塌陷,骨粉缺乏足够的血供,并可能混入胆脂瘤上皮,抗感染能力较软骨差。有学者认为自体软骨或来自乳突的皮质骨比筋膜或结缔组织做上鼓室外侧壁的修复材料更合适。人工材料主要是羟基磷灰石骨水泥,但存在着血供受限、软组织覆盖不全,易引起感染,并且对骨组织具有侵蚀,需要再次手术取出,因此应用要谨慎。Ridenour报道3例采用羟基磷灰石骨水泥填塞乳突腔的病例,2例患者再次手术打开时发现乳突腔呈颗粒状,周围被羟基磷灰石骨水泥包绕;1例患者术中发现广泛的颅底骨炎,羟基磷灰石侵蚀中、后颅底脑板,形成外半规管、上半规管瘘,3例患者经取出羟基磷灰石骨水泥后痊愈。3上鼓室开口术腔处理技术3.1上鼓室外侧壁重建病变局限在上鼓室,手术无需乳突切开或切除外耳道后壁及鼓窦侧壁。上鼓室外侧壁切开清理病变后需以软骨或骨组织重建外侧壁,其目的是保持上鼓室外侧壁结构的完整性,防止松弛部形成胆脂瘤回缩袋。该术式同时可行听骨链重建和鼓膜修复,即鼓室成形术,手术保留咽鼓管-鼓室-鼓窦-乳突通气引流系统,同时使耳道形态得以保留,上鼓室外侧壁切除后的重建是这一术式清除病灶后的关键修复步骤。这一术式特别适用于鼓膜松弛部病变及胆脂瘤病变仅局限于上鼓室的病例。3.2乳突手术及上鼓室开放上鼓室切开向外完全开放,但不做上鼓室的填塞和外侧壁重建,此种情况通常伴乳突切开。3.2.1锁不适合成形手术的病例该手术不保留听力,主要用于中耳黏膜广泛严重病变且咽鼓管完全闭锁不适合成形手术的病例。可行耳内或耳后切口,切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁,清除残余锤砧骨、残余鼓膜,封闭咽鼓管鼓室口,形成乳突、鼓窦、鼓室、外耳道四位一体术腔向外耳道口开放。3.2.2外耳道口开腔的覆盖适用于胆脂瘤病变局限于上鼓室并向鼓窦乳突发展而中鼓室良好、听骨链完整无需重建的病例。该手术切除上鼓室外侧壁、外耳道后壁,清除病变后保持听骨链的完整性,中鼓室通常良好不予处理,上鼓室及其内听骨以筋膜覆盖。乳突、鼓窦、外耳道三位一体向外耳道口开放,乳突鼓窦可予以填塞封闭。这一处理的优点在于被覆盖的上鼓室和乳突腔形成一个向外开放的术腔,不破坏筋膜下完整的听骨链和鼓膜紧张部以保存听力;缺点在于术后愈合时间长,需要定期清理术腔痂皮,外耳道感染机会增加等。3.2.3外耳道后壁骨片重建目前随着对耳显微外科手术理念的再认识,外耳道成形术、外耳道后壁重建术等技术日趋完善,上鼓室切开后外科重建受到重视,这一技术更常见于完璧式手术或开放式手术后行外耳道后壁重建的术式中。由于外耳道后壁的保留或重建,通常需要处理上鼓室。1)保留外耳道后壁(1)保留外耳道后壁的经典完璧式手术:该手术在保留外耳道后壁的条件下完全保留上鼓室外侧壁,经面神经隐窝入路处理后鼓室,在保留砧骨托情形下经面神经隐窝的三角间隙内进入后鼓室或直接切除砧骨托向下到达面神经隐窝位置后同时到达后鼓室,这一术式保留了上鼓室外侧壁,也即保留了中鼓室-上鼓室-鼓窦-乳突腔通气系统,外耳道形态得以保留,上鼓室外侧壁无须重建或腔隙填塞。(2)保留外耳道后壁同时切除上鼓室外侧壁:上鼓室的处理包括上鼓室外侧壁的重建和上鼓室腔的填充。保留外耳道后壁的目的在于保持外耳道的良好生理形态,但上鼓室切除后的凹陷应同时予以处理。一种是乳突填充,则可以同时填充上鼓室,仅保留中鼓室-咽鼓管通气系统。另一种是乳突腔不填充,重建上鼓室外侧壁,保持中鼓室-上鼓室-乳突通气系统。上鼓室填充术:应用自体骨质(软骨条、骨粉填充于上鼓室,前至上鼓室前隐窝,后至鼓窦入口(鼓窦、乳突腔进行填充),向下在面神经水平段骨管水平,中鼓室要放置明胶海绵进行承托。迟放鲁等用骨粉和凝血酶纤维蛋白元粘合剂将上鼓室完全封闭,通过对110例患者术后3-5年的随访,发现无继发性上鼓室严重内陷和继发性胆脂瘤,无鼓膜高度内陷或包裹听骨链;术后6月鼓膜出现不规则光锥,鼓膜保持接近正常的倾角,上鼓室处略膨隆。89例听骨链重建术后气骨导差缩小以上15dBHL(含15dBHL)例(80.8%)。14%病人术后因咽鼓管功能不良有不同程度鼓膜内陷。Bacciu等应用骨粉进行上鼓室填充术,长期随访(134耳/128例患者)表明骨粉部分被吸收为4.4%,全部被吸收为1.4%,中耳胆脂瘤残留率为13.4%,复发率为5.2%,可自洁功能的内陷袋发生率为4.4%,骨粉直入1年后出现骨再生现象。Gantz介绍了一种外耳道后壁重建、乳突切开鼓室成形术,核心外科技术包括乳突切开术,骨性外耳道后壁骨片切除,外耳道后壁和上鼓室外侧壁重建,骨粉封闭乳突、上鼓室,鼓室成形术。Kang等对22例(耳)开放式乳突术腔采用了外耳道后壁重建技术,用自体骨粉重建外耳道后壁、上鼓室外侧壁,用异体松质骨填充乳突、上鼓室,90.9%的患者获得了良好的外耳道形态,并且无继发鼓膜穿孔或内陷袋;气-骨导间距由术前的35.4dBHL变为术后的17.8dBHL.刘阳等报道采用保留外耳道后壁软骨填充上鼓室技术,同时乳突腔以自体骨粉填塞,预防胆脂瘤复发取得良好效果,在138名患者中64名患者进行了长期随访,听力测试显示,气-骨导间距由术前的11.97±11.02dBHL变为术后的10.08±10.34dBHL,手术存在的问题包括术后耳道肿胀、鼓膜再穿孔、听骨脱出、术后耳后切口感染等,在胆脂瘤复发的2例病例中,二次手术后软骨的病理显示其抗感染能力良好,软骨支架保持了良好的形态,但在上鼓室复发的病例中,CT并不能区分软骨和复发或残留的胆脂瘤,需行MRI检查。Uzun等采用了Heerman软骨膜-软骨栅鼓膜成形技术和Tos改良联合进路鼓室成形技术,在切除上鼓室、乳突、中鼓室时,保留了外耳道后壁和上鼓室骨桥(上鼓室部分切除),同样应用软骨条填充术腔,13名患者平均随访14个月,未发现胆脂瘤残留或复发,9例患者听力改善10dB以上,4例患者听力无改善(小于10dBHL),气骨导间距由术前的30dB改变为术后的20dBHL。上鼓室外侧壁(盾板)重建术:可采用骨粉、乳突骨皮质、耳屏软骨膜-软骨复合体、多孔羟基磷灰石陶瓷板等进行重建上鼓室盾板。于子龙等对颧弓根气房发育不良或天盖低垂或者乙状窦前置的乳突采用上鼓室入路行鼓室成形术,对上鼓室外侧壁采用乳突骨皮质进行重建,术后通过CT复查发现绝大部分患者(26耳)乳突鼓室再气化良好,无内陷袋形成。3例患者因胆脂瘤残留行二次探查术,1例出现小的内陷袋形成。迟放鲁等用骨粉和凝血酶纤维蛋白元粘合剂制备的骨粉板,以及耳屏或耳甲腔软骨进行上鼓室外侧壁重建,40例患者行上鼓室外侧壁重建后修复的鼓膜3-6个月出现光锥,保持正常倾角,原松弛部处鼓膜平坦或略膨隆,鼓室气骨导差缩小15dB以上(含15dB)例(97.5%)。通过术后3-5年的随访,发现无继发性上鼓室严重内陷和继发性胆脂瘤,无鼓膜高度内陷或包裹听骨链,14%病人术后因咽鼓管功能不良有不同程度鼓膜内陷。也有作者在开放上鼓室后,在缺损的外侧壁处嵌入软骨片,外敷筋膜至锤柄,修复鼓膜。对于缺损的上鼓室外侧壁及穿孔的松弛部,同样可以采用耳屏软骨膜-软骨复合体进行重建。大多数学者应用软骨-软骨膜技术均可获得良好的术后听力。Blackd等采用多孔羟基磷灰石陶瓷板重建上鼓室及外耳道后壁,36例患者中1例出现多孔羟基磷灰石陶瓷板裂开,2例出现边缘性小内陷袋,1例胆脂瘤术后1年复发。听力情况:术后23%患者获得小于10dBHL的气骨导间距,68%患者获得小于20dBHL的气骨导间距。有学者认为上鼓室切除不影响听力,保留上鼓室腔隙的盾板重建术能够保证听骨链的活动空间,从而能够提高听力。上鼓室空间狭小,对听力的影响未知,因此上鼓室空间是否保留尚无明确结论。2)切除外耳道后壁:外耳道后壁切除后通常需将上鼓室外侧壁全部或部分切除,切除的上鼓室通常需要外科修复处理。(1)上鼓室外侧壁全部切除:如果乳突腔向外耳道开放不填塞,则上鼓室开放后可不予处理;如果乳突腔填塞,则上鼓室腔通常需要填塞。(2)上鼓室外侧壁部分切除:所谓的部分切除应用较多的即IBM手术。Paparella和Jung等报道了用于胆脂瘤性中耳乳突炎的IBM技术,该术式将CWD与CWU技术加以整合,可在良好的术野下较彻底清除病灶。保留低位骨桥的处理,使中耳腔生理容积得以维持,有助于减少胆脂瘤复发与促进听力恢复。但IBM手术的原设计主要针对鼓室及乳突区病变的处理,其缺憾是未能包括后鼓室区域。后鼓室病变在胆脂瘤性中耳炎中并不少见,锥隆起两侧的鼓室窦与面隐窝,以及前庭窗、蜗窗区域的隐匿病灶容易遗漏,是导致术后复发的重要因素。孙建军等对IBM原术式进行改进:术中行面隐窝切开,开放后鼓室,充分显露并清除鼓室窦与面隐窝以及两窗区的隐匿病灶。应用自体乳突皮质骨粉封闭鼓窦、面神经隐窝切开区,有效分隔中