口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-6.牙髓病

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-6.牙髓病[问答题]1.急性牙髓炎诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.典型症状自发性阵发性疼痛；夜间疼痛；温度刺激引起（江南博哥）疼痛或使疼痛加剧；疼痛不能定位。2.临床检查(1)近髓的牙体硬组织疾患或牙周疾患：如牙隐裂、楔状缺损等，也可见冠部有充填物或牙周退缩或深的牙周袋等。(2)探诊阳性：龋洞探诊时可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔，并可见有少量脓液自穿髓孔流出，而后有出血。(3)温度测试阳性：温度刺激时，可引起剧烈疼痛或使疼痛加重，刺激去除后疼痛症状要持续一段时间。也可表现为热刺激痛，冷水缓解。(4)叩诊反应阴性或不适：牙髓炎早期，患牙叩诊无明显不适，到炎症后期，因炎症可波及根尖部的牙周膜，可出现垂直方向的轻度叩痛。[问答题]2.慢性牙髓炎概述正确答案：详见解析参考解析：慢性牙髓炎是临床上最常见的牙髓炎，临床症状不明显。[问答题]3.患者，男，13岁，学生。主诉：左下后牙咬食物时经常出血3个月余。现病史：左下后经常食物嵌入牙洞1年多，3个月前出现咬食物时出血现象，不敢咀嚼，偶尔刷牙也出血。无自发痛及夜间痛。既往史：否认有其他全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。检查：36O深龋洞，龋洞内可见一团鲜红色肉芽组织，探之出血较多，其蒂与髓腔相连。探诊(±)，冷试(±)，牙髓电活力测试反应迟钝。叩诊（－），无松动。35、36、37有许多失用性牙石，龈缘红肿，龈沟探诊出血。33～43牙龈红肿，龈乳头呈球状，质松软。龈袋4mm，BOP(+)。无附着丧失和牙槽骨吸收，无松动(图4-7-10，图4-7-11)。X线片显示：36咬合面低密度影大且达到髓腔，髓腔及根管较宽大，髓室底完整无破坏，根尖孔已形成，根尖未见明显异常。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：36慢性增生性牙髓炎或牙髓息肉。(2)非主诉疾病的诊断：青春期龈炎。2.主诉疾病的诊断依据(1)患者为少年，年龄13岁，咬食物时经常出血病史，无自发痛。(2)患牙有失用性牙石，深龋洞内可见一团鲜红色肉芽组织增生，探之出血。(3)牙髓活力降低。(4)X线片显示：36咬合面低密度影大且达到髓腔，髓腔及根管较宽大，髓室底完整无破坏，根尖孔已形成，根尖未见明显异常。3.非主诉疾病的诊断依据(1)13岁的青春期少年。(2)33～43牙龈红肿，龈乳头呈球状，质松软。(3)龈袋4mm，BOP(+)。(4)无附着丧失和牙槽骨吸收，无松动。4.主诉疾病的鉴别诊断牙髓息肉、牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别（表4-7-3）。5.主诉疾病的治疗原则因为36是年轻恒牙，先行活髓切断术观察，若失败后再行根管治疗术。6.全口其他疾病的治疗设计(1)全口龈上洁治术。(2)全口龈下刮治术。(3)33～43酌情牙龈切除术和牙龈成形术。【病例得分与失分要点】1.诊断为36慢性增生性牙髓炎、36慢性牙髓炎或36牙髓息肉均为正确诊断。2.在诊断依据中主要是没有X线片的描述，其次是患者为青少年，年龄13岁，无自发痛方面的失分。3.在鉴别诊断方面失分主要是鉴别要点列举不齐全及某些症状混淆，或将牙髓息肉与牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别遗忘。4.治疗原则的答题中没有考虑患者的年龄及年轻恒牙，忽视了活髓切断术观察，仅答行牙根管治疗术。[问答题]4.残髓炎概述正确答案：详见解析参考解析：残髓炎也是一种慢性牙髓炎，发生在经过牙髓治疗的患牙，多由于残留少量炎症牙髓或多根牙遗漏了未做处理的根管而引起，故称残髓炎。[问答题]5.牙内吸收概述正确答案：详见解析参考解析：牙内吸收是指牙髓腔内壁出现的硬组织破坏吸收现象。[问答题]6.急性牙髓炎鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：（一）三叉神经痛1.三叉神经痛较少于夜间发作。2.疼痛发作有扳机点。3.温度刺激一般不引起疼痛。（二）牙龈乳头炎1.疼痛性质为持续的胀痛，多可定位。有时也出现冷热刺激痛。2.局部龈乳头充血、水肿，触痛明显。3.患处两邻牙间有食物嵌塞的痕迹或可问及食物嵌塞史。4.未查及引起牙髓炎的牙体及其他疾患。（三）急性上颌窦炎1.疼痛性质为持续性胀痛，上颌前磨牙和磨牙可同时受累，出现叩痛。2.未查及引起牙髓炎的牙体疾患。3.上颌窦前壁有压痛。4.同时伴有头痛、鼻塞、脓鼻涕等上颌窦炎的症状，或近期有感冒史。[问答题]7.逆行性牙髓炎正确答案：详见解析参考解析：逆行性牙髓炎源于患牙牙周病所致深牙周袋内的感染，牙周的细菌及其毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起局限于根部牙髓的充血和炎症，可表现为慢性牙髓炎症状；炎症也可以根髓为中心扩展至全部牙髓，或转为急性发作，临床上表现出典型的急性牙髓炎症状。逆行性牙髓炎是牙周一牙髓联合征的一型。预后取决于牙周疾病的严重程度和控制效果。【临床表现】1.症状(1)急性牙髓炎表现：自发痛、阵发痛、冷、热刺激痛、放散痛、夜间痛等。(2)慢性牙髓炎表现：冷、热刺激敏感或激发痛，不典型的自发钝痛或胀痛。(3)长期牙周炎病史，可有口臭、牙齿松动、咬合无力或疼痛等表现。2.检查所见(1)患牙有深达根尖区或根分叉的牙周袋、牙龈水肿充血、牙周袋溢脓，附着丧失，牙齿不同程度的松动。(2)患牙无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。(3)患牙对温度试验的反应可表现为激发痛、迟钝或无反应。(4)叩诊轻度至中度疼痛，即叩痛(+)～(++)，叩诊浊音。(5)X线片显示深达根尖区的牙槽骨破坏或根分叉病变。【诊断】1.有长期牙周炎病史。2.近期出现牙髓炎表现。3.患牙无引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。4.患牙有严重的牙周炎表现。【治疗原则】1.根据患牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后来决定是否保留患牙。2.患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性症状，再行根管治疗。3.同时进行牙周系统治疗。4.必要时考虑将患根截除，保留患牙。5.如牙周病变严重，治疗预后差，则可直接拔除患牙止疼。[问答题]8.患者，女，38岁。主诉：右下后牙遇冷热刺激不适感1周余。现病史：患者自2周前自觉右下后牙进食冷热时出现酸痛不适感，持续几分钟后可缓解。偶尔有自发性隐痛，无明显夜间痛及咬合痛。患牙曾于半年前因龋坏在外院行充填治疗。检查：右下6牙面见银汞充填体，边缘不密合呈墨浸状，冷热诊敏感，刺激去除疼痛持续一段时间。叩诊（-）。X线片示充填体下方低密度区，近髓，根尖周未见明显异常。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断（2分）46慢性牙髓炎。2.诊断依据（2分）（1）病史有冷热刺激痛史，且刺激去除疼痛持续。有自发隐痛史。（2）检查患牙（牙合）面有不密合充填体。冷热诊敏感且有持续疼。叩诊无异常。X线片示充填体下方有近髓低密度区，根尖周无异常。3.鉴别诊断（2分）（1）继发龋继发龋无自发痛，温度刺激反应不持续。（2）可复性牙髓炎无自发痛，温度刺激反应为一过性敏感。（3）急性牙髓炎患牙无自发性剧痛，时有隐痛。无夜间痛等急性牙髓炎症状。4.治疗计划（4分）（1）去除原有充填体，去净腐质。（2）开髓，牙髓摘除后视根管情况行根管治疗或牙髓塑化治疗，最后永久修复。[问答题]9.牙髓钙化概述正确答案：详见解析参考解析：牙髓钙化是指牙髓组织的血液循环发生障碍，出现的钙盐沉积现象。表现为局部的结节性钙化组织，称髓石；或牙髓较弥漫性钙化可造成整个髓腔闭锁。[问答题]10.急性牙髓炎正确答案：详见解析参考解析：1.概述急性牙髓炎是指由于感染、化学或物理等致病因素引起的局限于牙髓内的急性炎症反应。2.诊断要点（1）有典型的疼痛症状自发性、阵发性、放散性锐痛或跳痛；夜间加重；遇冷热刺激加剧；疼痛不能定位。（2）患牙可被查到引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。（3）牙髓活力测验，尤其是温度测验有助于定位患牙。温度诊反应极其敏感或为明显激发痛。刺激去除后，疼痛仍要持续一段时间。（4）X线牙片检查可显示牙体或牙周组织有损坏。3.鉴别诊断（1）三叉神经痛一般有疼痛发作的扳机点，三叉神经痛一般不在夜间发作，冷、热温度刺激也不引发疼痛。（2）龈乳头炎可有剧烈的自发性痛，但疼痛性质为持续的胀痛，对温度测反应敏感，无激发痛且疼痛多可定位，检查可见局部有龈乳头充血水肿，触痛明显。（3）急性上颌窦炎疼痛为持续的胀痛，但没有可引起牙髓炎的牙体组织疾患，上颌窦前壁压痛，患者还可伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。（4）深龋它们都有较深的龋洞，但深龋无急性牙髓炎的自发性剧烈疼痛，且温度引起的疼痛刺激去除后疼痛立即消失。4.治疗（1）应急处理局麻下开放髓腔，减压引流，置浸有镇痛药的小棉球于龋洞内。（2）疼痛缓解后1～2天，视患牙具体情况选用。①活髓切断术：根尖孔尚未形成的年轻恒牙早期牙髓炎。②牙髓塑化或根管治疗。③无保留价值患牙，可拔除患牙，以解除病员痛苦和阻止病变继续扩散。[问答题]11.慢性牙髓炎鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：（一）深龋1.无自发痛。2.患牙对温度试验的反应正常，仅在冷水进入深洞时才会出现一过性敏感，无迟缓性疼痛反应。3.叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛(-)。（二）可复性牙髓炎1.无自发痛。2.患牙对温度试验的反应仅有很短暂的疼痛，即一过性敏感。3.叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛(-)。4.如行诊断性治疗（安抚），在观察期间需密切注意是否出现自发痛以明确诊断。（三）牙龈息肉和牙周膜息肉1.患牙深洞内的息肉来源于邻面牙间隙的龈乳头者是为牙龈息肉，而由根分叉处牙周组织自髓底穿孔处长入髓腔的肉芽组织则为牙周膜息肉。2.可通过探查息肉的蒂部进行判别，也可拍摄X线片仔细观察髓室顶、底的完整性加以区分。3.牙髓息肉对冷风或冰水有敏感反应，而牙龈息肉和牙周膜息肉则不会出现疼痛。4.自息肉蒂部切除息肉后，观察出血部位明确诊断。（四）干槽症1.患侧近期有拔牙史。2.牙槽窝骨面暴露出现臭味。3.拔牙窝邻牙虽可有冷、热敏感和轻度叩痛，但无明确牙体疾患体征。[问答题]12.患者，女，46岁，职员。主诉：左上后牙遇冷热刺激不适感半年余。现病史：半年来左上后牙遇冷热刺激不适感，尤其吸凉风时明显，偶有自发性隐痛，一般不影响吃饭。既往史：1年前左上后牙曾经有过类似症状，未治疗自行消失。否认有其他全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。检查：25D邻面颈部深龋，探诊(±)，质软，无穿髓孔。冷热试验引起迟缓性疼痛，刺激去除后仍延续较长时间，牙髓电活力测试42(对照牙26)。叩诊(±)，无松动。12～22唇侧切端1/3有黄褐色斑块，表面光滑，无釉质缺损（图4-7-7）。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：25慢性闭锁性牙髓炎。(2)非主诉疾病的诊断：12～22氟牙症。2.主诉疾病的诊断依据(1)有患牙遇冷热刺激不适感2个月余病史，偶有自发隐痛，曾经有过类似症状。(2)远中颈部深龋，未穿髓，探诊不敏感。(3)冷热试验引起迟缓性疼痛，刺激去除后仍延续较长时间，牙髓活力明显降低。(4)叩诊不适。3.非主诉疾病的诊断依据(1)12～22唇侧切端1/3有黄褐色斑块。(2)表面光滑，无釉质缺损。4.主诉疾病的鉴别诊断与深龋、可复性牙髓炎和干槽症的鉴别（表4-7-1）。5.非主诉疾病的鉴别诊断与釉质发育不全的鉴别(表4-7-2)。6.主诉疾病的治疗原则因系年轻恒牙，先考虑活髓切断术，若失败再采用根管治疗术。7.全口其他疾病的治疗设计外漂白法或光敏复合树脂修复。【病例得分与失分要点】1.主诉疾病的正确诊断为25慢性闭锁性牙髓炎或25慢性牙髓炎。诊断为25牙髓炎不确切，因为没有按分类答题。2.几乎均忽略了对非主诉疾病的诊断。3.主诉疾病的诊断依据仅答无穿髓孔，探诊不敏感；没有描述自觉症状和牙髓症状。4.在鉴别诊断方面失分最多。(1)有的答不出与什么病鉴别，尤其没有回答在非主诉疾病方面的鉴别诊断。(2)有的只与深龋鉴别，没有与可复性牙髓炎鉴别。(3)与可复性牙髓炎鉴别的概念不清楚。5.主诉疾病治疗原则有的答于髓和塑化者不能得分，因为干髓和塑化导致牙齿变色，影响美观。6.全口其他疾病的治疗设计有的答12～22行烤瓷冠修复，对牙体的损伤较大。[问答题]13.患者，男，42岁，公务员。主诉：右上前牙变色，牙间隙变宽2年余。现病史：近2年来发现右上前牙逐渐变为灰黄色，牙间隙变宽，除影响美观外无任何不适。既往史：20年前打篮球时上前牙被撞击，当时遇冷热刺激敏感，咬食物疼痛，经医生检查未作治疗，建议观察，1周后好转，一直无其他症状。否认有其他全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。检查：11牙冠完整，无缺损，呈灰黄色，发暗无光泽（图4-8-3）。根尖牙龈黏膜无窦道口。冷、热试验（－），牙髓电活力测验无反应。叩诊（－），无松动。12～22约有2～3mm的间隙，牙冠较小，牙龈色、形、质正常。无牙周袋和附着丧失，无松动及移位。咬合关系正常。46DO大龋洞中央可见粉红色肉芽组织，探痛(±)，易出血。冷、热试（－），牙髓电活力测验无反应。叩诊（－），无松动。颊侧牙龈有一小脓肿(图4-8-4)。35DO银汞充填物部分脱落，余留部分密合好(图4-8-4)。冷试(±)，叩诊（－）。X线片显示：11牙髓腔无充填物，根尖周和牙周影像无明显异常。12～22牙槽骨未见明显异常。46髓底可见低密度影，根分叉骨质稀疏，根管充填不密合，近中根管充填至根中1/2处(图4-8-5)。45充填物周边和下方未见低密度影（图4-8-5）。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：11牙髓坏死。(2)非主诉疾病的诊断：46底穿并发牙周膜息肉；45充填物部分脱落。2.主诉疾病的诊断依据(1)上前牙外伤史。(2)11牙冠逐渐变色且无任何症状。(3)11牙髓无活力。(4)11X线片显示牙髓腔无充填物，根尖无明显异常。3.非主诉疾病的诊断依据(1)46DO大龋洞中央可见粉红色肉芽组织，探痛(±)，易出血。冷热试（－），牙髓电活力测验无反应。叩诊（－），无松动，颊侧牙龈有一小脓肿。X线片显示46髓底可见低密度影，根分叉骨质稀疏，根管充填不密合，近中根管充填至根中1/2处。(2)45DO银汞充填物部分脱落，余留部分密合好。冷试(±)，叩诊（－）。X线片显示：充填物周边和下方未见低密度影。4.主诉疾病的鉴别诊断与慢性根尖周炎的鉴别见表4-8-1。5.主诉疾病的治疗原则(1)11根管治疗术。(2)11牙冠的美容修复（贴面或烤瓷冠）。6.全口其他疾病的治疗设计(1)12～22考虑烤瓷冠修复间隙。(2)46根管再治疗术后，修补髓底永久充填或行分牙术，桩固位修复牙冠外形，作全冠。(3)45重新充填。【病例得分与失分要点】1.主诉疾病的诊断方面错误较多，例如：(1)诊断为11死髓牙虽然意思表达正确，但不是规范的诊断病名。(2)还有诊断为牙冠变色和着色牙，因为病情的发展已达到牙髓病变，所以仅仅诊断牙冠的改变是不确切的。2.非主诉疾病的诊断方面诊断错误(1)个别忽略了对非主诉牙的诊断；(2)多数把46诊断为底穿或误诊为牙髓息肉，45误诊为继发龋。3.主诉疾病的诊断依据方面答题不完整，过多的强调牙冠变色、无任何症状和牙髓活力。没有回答上前牙外伤史和X线片的结果，因为外伤史是病因，X线片根尖无异常是诊断的重要依据。4.非主诉疾病的诊断依据回答不完善，只答了46大龋洞中央可见粉红色肉芽组织，没答其他的体征和X线片的表现；45仅答银汞充填物脱落，依据不够充分。5.主诉疾病的鉴别诊断方面(1)只考虑到牙齿变色的问题，答了许多与四环素牙、氟斑牙、釉质发育不全及牙齿着色等的鉴别，其原因是诊断错误而导致的鉴别错误。(2)在与慢性根尖周炎鉴别时，最多的是忘记答X线片的改变，这是唯一的和最重要的鉴别点；其次就是忘记答根尖部牙龈窦道，这也是重要的鉴别点。6.主诉疾病的治疗原则有的只答美容修复不答根管治疗是不完整的答案，虽然患者要求解决美观问题，但是我们应考虑牙髓已经坏死，防止发生根尖周病变，必须行根管治疗；有的仅答根管治疗，答案也是不完整的，因为没有解决患者的就诊要求。7.全口其他疾病的治疗设计大多数没答，认为患者没有要求就可以不答；有的不知道如何拟定治疗设计；有的设计46根管再治疗术后修补髓底永久充填或行分牙术，但是忽略了大面积修复和作全冠；有的提出46拔除，这个方案有点盲目，虽然牙冠破坏较大，但是根管还比较通畅，牙周仅仅是根分叉骨质稀疏，有一定的保留指征。[问答题]14.牙髓炎概述正确答案：详见解析参考解析：牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病。根据临床表现和治疗预后分：1.可复性牙髓炎2.不可复性牙髓炎(1)急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)。(2)慢性牙髓炎：①慢性闭锁型牙髓炎；②慢性溃疡型牙髓炎；③慢性增生型牙髓炎。(3)逆行性牙髓炎。(4)残髓炎。3.牙髓坏死。4.牙髓钙化(1)髓石。(2)弥漫性钙化。5.牙内吸收。[问答题]15.慢性牙髓炎诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛。2.慢性牙髓炎的病程较长，可有长期的冷热刺激痛病史。3.炎症可波及根尖周牙周膜，可出现咬合不适或轻度叩痛。4.患者一般可定位患牙。5.慢性牙髓炎的分型(1)慢性闭锁型牙髓炎：龋洞深，去腐质后未露髓，探诊不敏感；对温度刺激不敏感或热测引起迟缓性疼痛；叩诊有轻微疼痛或不适。(2)慢性溃疡型牙髓炎：可探及深龋洞有穿髓孔，浅探不痛，深探可引起剧烈疼痛；冷热测引起迟缓性疼痛；叩诊可有轻度不适；患侧可有大量牙石软垢堆积。(3)慢性增生型牙髓炎：多见于青少年患者；无自发痛；大而深的龋洞中可见牙髓息肉；探诊不痛但易出血；患侧可有大量软垢牙石堆积。[问答题]16.残髓炎诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.有牙髓治疗史。2.有牙髓炎的症状。3.强温度刺激患牙有迟缓性疼痛。4.叩诊患牙有疼痛或不适。5.去除充填物探查根管内有疼痛。[问答题]17.患者，女，35岁。主诉：左下后牙自发性阵发性疼痛5天。现病史：患者5天前自觉左下后牙自发性阵发性疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠。检查：36远中邻面深龋近髓。龋洞内大量软化牙本质，探痛明显，未探及露髓孔，冷热诊疼痛剧烈，且刺激去除后疼痛持续较长时间。叩诊无异常。患牙无明显松动。牙龈正常无肿胀充血。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断（2分）36急性牙髓炎。2.诊断依据（2分）（1）病史患牙有自发性阵发性疼痛、夜间加剧、温度刺激加重疼痛等急性牙髓炎典型症状。（2）检查患牙有明显的牙体损害。叩诊阴性，X线片示根尖周无异常。3.鉴别诊断（2分）（1）三叉神经痛患者没有疼痛发作的扳机点，三叉神经痛一般不在夜间发作，冷、热温度刺激也不引发疼痛。（2）龈乳头炎检查见牙龈正常，无肿胀充血，可排除龈乳头炎。（3）深龋患牙有自发性剧烈疼痛，且温度引起的疼痛刺激去除后疼痛持续。这些症状与深龋不符。（4）急性根尖周炎根尖周炎患牙不会出现牙髓对温度极其敏感、夜间痛显著等症状，且患牙叩诊无异常。4.治疗计划（4分）（1）应急治疗首先开髓引流，缓解患牙急性症状。（2）待急性症状缓解后，常规牙髓摘除，视根管情况行根管治疗或牙髓塑化治疗，最后行永久修复。[问答题]18.患者，女，16岁，学生。主诉：左上后牙自发性阵发性痛2天。现病史：左上后牙经常嵌塞食物，遇冷热、酸甜敏感，昨天突然自发性剧痛、夜间痛不能入睡，口服"止痛片"无效，今来就诊。既往史：否认有其他全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。检查：260深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探诊(++)，未探及穿髓孔，冷热诊(++)，且疼痛持续较长时间，牙髓电活力测试结果14（对照牙25），叩诊（－），松动（－）。21舌隆突呈圆锥形牙尖，光滑，质硬，无磨损，有光泽。探（－），冷热诊（－），叩（－），根尖部牙龈无窦道(图4-6-1)。X线片显示根尖发育完成，未见明显暗影。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病诊断：26急性浆液性牙髓炎。(2)非主诉疾病诊断：21畸形舌侧尖。2.主诉疾病的诊断依据(1)患者有自发痛，夜间痛加剧等急性牙髓炎典型症状。(2)患牙深龋近髓，探诊(++)。(3)温度测试阳性，叩诊阴性，牙髓电活力测试比对照牙反应增高。3.非主诉疾病的诊断依据(1)21舌隆突呈圆锥形牙尖，光滑，探质硬。(2)探（－），冷热诊（－），叩（－），根尖部牙龈无窦道。(3)X线片显示根尖发育完成，未见明显暗影。4.主诉疾病的鉴别诊断与三叉神经痛、龈乳头炎和急性上颌窦炎的鉴别（表4-6-1）。5.主诉疾病的治疗原则主诉疾病治疗方案一(1)应急治疗：首先开髓引流，丁香油棉球安抚，缓解患牙急性症状。(2)待急性症状缓解后，行活髓切断术（患者15岁，年轻恒牙，病程短，无叩痛）观察。(3)若观察有症状再行根管治疗。主诉疾病治疗方案二根管治疗法一次完成，彻底清除牙髓病变。6.全口其他疾病的治疗设计21暂不处理（牙尖质硬，无磨损，有光泽）；观察（牙尖有无磨损、牙髓情况和舌面龋的发生）。【病例得分与失分要点】1.在主诉疾病的诊断方面，基本上能准确地诊断为26急性牙髓炎，但是回答为26急性浆液性牙髓炎的比较少。两个诊断均正确。2.非主诉疾病诊断容易遗漏对畸形舌侧尖的诊断，有的错误诊断为多生牙尖或者畸形多生牙尖。3.在主诉疾病的诊断依据答题方面，一般失分多在温度测试阳性、叩诊阴性没有答。这些也是主要依据之一。4.非主诉疾病的诊断依据往往列举不全，如根尖部牙龈无窦道，X线片显示根尖发育完成，未见明显暗影。这些对排除根尖周病有重要价值。5.主诉疾病的鉴别诊断方面容易失分。(1)基本上都与三叉神经痛作了鉴别。(2)多数没有与常见的龈乳头炎和急性上颌窦炎鉴别，而与颌面部肿瘤、心源性牙痛等作鉴别。(3)主诉疾病与各种疾病的鉴别点往往不全，或者混淆。6.在主诉疾病的治疗方面，多数提到采用塑化治疗和干髓治疗，只能勉强得分。因为塑化治疗和干髓治疗易导致牙齿变色、残髓炎和尖周炎等并发症，最佳的治疗原则是活髓切断术和根管治疗术。7.全口其他疾病的治疗设计不知道如何答，无答案。[问答题]19.患者，女，52岁，司机。主诉：左上后牙食物嵌入牙洞内引起疼痛2个月余。现病史：左上后牙有洞半年多，近2个月来食物嵌入洞内引起疼痛，伴有冷热刺激痛，剔除食物残渣疼痛好转，但出血。无自发痛。既往史：口腔溃疡二十余年，有胃溃疡病史。否认有传染病及药物过敏史。检查：27DO深龋洞，大量食物残渣，轻探(±)，深探诊(+++)，有穿髓孔，有少量出血，冷试(+)，叩诊（－），无松动(图4-7-8)。下唇黏膜可见一2mm×3mm椭圆形溃疡，周边有红晕，中央凹陷，表面有黄色假膜(图4-7-9)。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：27慢性溃疡性牙髓炎。(2)非主诉疾病的诊断：轻型复发性口疮。2.主诉疾病的诊断依据(1)长期食物嵌塞痛，由于堵塞了穿髓孔，压迫牙髓神经引起疼痛；有穿髓孔可引流并且缓解压力无自发痛。(2)由于食物嵌入龋洞内导致疼痛，患者不用患牙咀嚼，不刷患牙，而使失用性牙石形成。(3)龋洞已穿髓，所以深探疼痛明显并且出血。(4)冷试有反应，无叩痛。3.非主诉疾病的诊断依据(1)下唇黏膜可见2mm×3mm的椭圆形溃疡。(2)周边有红晕，中央凹陷，表面有黄色假膜。(3)有二十余年口腔溃疡史。4.主诉疾病的鉴别诊断与深龋、可复性牙髓炎和干槽症的鉴别（表4-7-1）。5.主诉疾病的治疗原则27行根管治疗术（如果是年轻恒牙，应先行活髓切断术观察，若失败后再行根管治疗术）。6.全口其他疾病的治疗设计局部消炎止痛；全身抗感染，增强免疫力。【病例得分与失分要点】1.主诉疾病的诊断答27慢性溃疡性牙髓炎或27慢性牙髓炎都是正确的。仅答牙髓炎则不够完整。2.非主诉疾病的诊断不够准确，如答口腔溃疡和口疮。3.主诉疾病的诊断依据中主要是忽略了龋洞已穿髓、探痛、出血等重要诊断要点。4.非主诉疾病的诊断依据大多数能体现红、黄、凹，但是忘记答口腔溃疡病史和胃溃疡病史。5.在主诉疾病的鉴别诊断方面发生的错误，主要是鉴别要点列举不齐全及某些症状混淆。6.主诉疾病的治疗原则主要是把根管治疗的步骤描述得太详细，占用了答另一题的时间，使答题时间不够用。7.全口其他疾病的治疗设计有的没答，有的仅列举了许多药。[问答题]20.可复性牙髓炎诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.无自发性疼痛。2.刺激痛冷、热、酸、甜等刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛立即消失。3.有接近髓腔的牙体硬组织病损如龋病、楔状缺损或有深的牙周袋等。4.温度测试阳性患牙对温度测试表现为一过性敏感，尤其对冷刺激反应较强烈。5.叩诊无异常同正常的对照牙。[问答题]21.急性牙髓炎概述正确答案：详见解析参考解析：急性牙髓炎的临床特点是发病急、疼痛剧烈。临床上大多属于慢性牙髓炎急性发作的表现。[问答题]22.残髓炎鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：1.急性牙髓炎有疼痛的四大典型症状，对温度反应极敏感；而残髓炎对强温度刺激有迟缓性反应，患牙有牙髓治疗史。2.慢性牙髓炎患牙可有自发性钝痛，叩诊不适或轻度叩痛，无牙髓治疗史。[问答题]23.牙髓钙化诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.X线片是重要诊断依据。2.可有外伤史、保髓治疗史。3.排除其他原因引起的自发性、放射性疼痛经牙髓治疗后症状消失者可考虑牙髓钙化。[问答题]24.牙内吸收诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.X线片表现为主要依据。2.临床表现牙冠呈粉红色。3.可有外伤史、再植牙、保髓治疗史。[问答题]25.慢性牙髓炎正确答案：详见解析参考解析：1.概述慢性牙髓炎是临床上最常见的一类牙髓炎，多由深龋感染引起，有时临床症状不典型，故不被患者重视，也容易误诊。慢性牙髓炎病程较长，有时出现不明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛。患牙一般多可定位。慢性牙髓炎根据髓腔穿通与否及暴露牙髓的状况而分为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎三型。2.诊断要点（1）慢性闭锁性牙髓炎①无明显自发痛，但患者有长期的冷热刺激痛病史，有的还有急性发作史。②检查患牙有深龋洞，但无髓腔穿孔，洞底探诊反应迟钝。③对温度测试多为迟缓性反应，或表现迟钝。④患牙多有轻度叩痛或叩诊不适。（2）慢性溃疡性牙髓炎①多无自发痛，但食物嵌入龋洞内时有时会引起剧烈疼痛，冷热刺激引起剧痛。②检查患牙有深龋洞，探查洞底有穿髓孔，探查穿髓孔时浅探不痛，深探有剧痛、且有少量渗血。③对温度测试敏感。④患牙一般无叩痛或仅有叩诊不适。（3）慢性增生性牙髓炎①一般无自发痛，但有时患牙有进食疼痛，或有进食出血现象。②检查患牙大而深的龋洞内充满红色肉芽组织即牙髓息肉（息肉与牙体组织相连），探之不痛但易出血。③由于长期废用，患牙及其邻牙有大量牙石堆积。3.鉴别诊断（1）深龋①慢性牙髓炎有时会出现自发性隐痛或钝痛，而深龋绝无自发痛。②深龋患牙对温度检测的反应与对照牙相同，当温度刺激进入龋洞内时才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失；慢性牙髓炎对温度刺激引起疼痛反应持续时间较长。③深龋无叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出现叩痛。（2）可复性牙髓炎可复性牙髓炎绝无自发痛病史，对温度反应一过性敏感，慢性牙髓炎会有自发性隐痛或钝痛，温度刺激引起疼痛并持续一段时间。（3）干槽症患者有近期拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，有臭味。4.治疗（1）慢性闭锁性牙髓炎前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙则均采用根管治疗术。（2）慢性溃疡性牙髓炎①早期：根管治疗术，后牙根管过细或弯曲者行干髓术或塑化治疗。年轻恒牙行活髓切断术。②晚期：根管治疗术，后牙根管过细或弯曲者行塑化治疗。年轻恒牙做根管治疗。（3）慢性增生性牙髓炎有保留价值者，可行根管治疗术，术中彻底去净根管内牙髓组织，严密充填根管。对牙冠破坏严重、伴有严重牙内吸收，难以恢复其外形和功能者，可予拔除。