口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-12.智牙冠周炎

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-12.智牙冠周炎[问答题]1.智牙(第三磨牙)冠周炎概述正确答案：详见解析参考解析：智齿冠周炎是指第三磨牙(智齿)萌出不全（江南博哥）或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。主要发生在18～30岁的青年人和伴有第三磨牙阻生者。临床上以下颌第三磨牙冠周炎最为常见，常以急性炎症形式出现。[问答题]2.智牙(第三磨牙)冠周炎治疗正确答案：详见解析参考解析：1.治疗原则急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力及对症处理为主。炎症转入慢性期后，尽早拔除阻生第三磨牙或消除盲袋，以防感染复发。2.局部冲洗以生理盐水、1%～3%过氧化氢液或0.1%氯己定液等反复冲洗龈袋，至溢出冲洗液清亮为止。擦干局部，龈袋内置放适量碘甘油、少量碘酚液或2%碘酒。3.切开引流如龈瓣附近形成脓肿，应及时切开，并放置引流条。4.冠周龈瓣切除急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下切除智齿冠面龈瓣，以消除盲袋。5.根据局部炎症及全身情况，选择抗菌药物及全身支持疗法。6.拔除第三磨牙适应证：智齿牙位不正；无足够萌出位置；对（牙合）智齿牙位不正或已拔除。对伴有颊瘘者，应在拔牙同时切除瘘道，刮净肉芽，缝合面部皮肤瘘口。[问答题]3.患者，女，32岁。主诉：右下后牙肿痛4天，张口困难2天。现病史：患者于4天前自觉右下后牙疼痛，2天后出现张口困难，且呈进行性加重；影响进食及睡眠。口服"阿莫西林"效果不佳。检查：体温38.5℃，48近中低位阻生，远中颊尖暴露，近中及颊侧龈袋深，压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口中度受限。46、47未见异常。右侧颌下可触及一肿大淋巴结，压痛明显。X线片示：48近中低位阻生，边界清楚，邻牙根尖周未见异常。血常规检查：白细胞：24×109/L。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断（2分）48急性冠周炎。2.诊断依据（2分）（1）病史右下后牙肿痛伴张口困难。（2）检查48近中低位阻生，龈袋溢脓，冠周软组织红肿压痛。张口中度受限，右侧颌下可触及一肿大淋巴结。体温高，白细胞总数升高。X线片示：48近中低位阻生。3.鉴别诊断（2分）（1）第二磨牙根尖周炎该患者右侧下颌第二磨牙无牙体组织的损坏及叩痛，且下颌第三磨牙近中低位阻生，冠周软组织红肿压痛，龈袋溢脓，伴张口受限。（2）第三磨牙区的恶性肿瘤第三磨牙区恶性肿瘤常引起该区的肿胀、黏膜溃烂及疼痛。恶性肿瘤起病相对较缓慢，症状常呈进行性加重，抗炎治疗效果不佳，必要时需行活组织检查以确诊。但冠周炎发病年龄轻，起病急，给予局部处理及全身治疗后，症状可好转或痊愈。4.治疗计划（4分）（1）局部冲洗首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液；再选用1%过氧化氢溶液、0.1%氯已定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净；最后龈袋内涂布适量碘甘油。（2）注意休息，进软食，保持口腔卫生。（3）全身抗菌治疗酌情选用抗菌药，全身支持治疗。（4）待急性炎症消除后，尽早拔除48。[问答题]4.智牙(第三磨牙)冠周炎鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：1.下颌第三磨牙冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，有时会被误认为第一磨牙的炎症所致，特别在第一磨牙及其牙周组织存在病变时，更易误诊。2.应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。[问答题]5.智齿冠周炎正确答案：详见解析参考解析：1.概述智齿冠周炎是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，多见于青壮年。临床上冠周炎以下颌第三磨牙最为常见，也可发生于上颌第三磨牙冠周。2.诊断要点（1）症状①常以急性炎症形式出现。有全身诱发因素或反复发作史。急性冠周炎早期，一般无明显全身反应，患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，如病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张口受限，甚至出现牙关紧闭。②炎症可波及腭舌弓、咽侧壁；可并发邻近多个筋膜间隙的感染，出现相应的症状。③化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。④慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适；可在下颌第一磨牙颊侧形成瘘管，或在咬肌前缘形成皮瘘。应注意与第一磨牙根尖周感染鉴别。⑤全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。（2）口腔颌面部专科检查①可探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。智齿周围软组织及牙龈红肿、触痛明显，有时可从龈袋内压出脓液。②患侧颌下淋巴结肿胀、有压痛。（3）辅助检查X线检查利于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况；在慢性冠周炎的X线片上，有时可发现牙周骨质的阴影（病理性骨袋）的存在。有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。3.鉴别诊断（1）第二磨牙根尖周炎阻生牙常导致第二磨牙远中龋损进而引起第二磨牙的根尖周炎，常有叩击痛。但此时第三磨牙冠周组织红肿不明显，一般也不会出现严重的张口受限。（2）下颌第一磨牙根尖周炎冠周炎引起下颌第一磨牙颊侧瘘管，要注意与第一磨牙根尖周炎相鉴别，下颌第一磨牙根尖周炎常有牙体、牙周病史及相应的临床表现，叩诊时叩痛明显，而智齿冠周红肿不明显，无叩痛。（3）第三磨牙区的恶性肿瘤第三磨牙区恶性肿瘤常引起该区的肿胀、黏膜溃烂及疼痛。但冠周炎发病年龄轻，起病急，给予局部处理及全身治疗后，症状可好转或痊愈；恶性肿瘤起病相对较缓慢，症状常呈进行性加重，抗炎治疗效果不佳，必要时需行活组织检查以确诊。也有白血病患者以智齿冠周炎而就诊。4.治疗（1）治疗原则①早期诊断和及时治疗是极为重要的治疗原则。②急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力及对症处理为主。炎症转入慢性期后，应及时拔除阻生智齿或消除盲袋，以防感染复发。（2）治疗方案①局部冲洗：以生理盐水、1%～3%过氧化氢溶液或0.1%氯已定液等反复冲洗龈袋，至溢出清亮冲洗液为止，然后擦干局部，龈袋内置放适量碘甘油或碘酚液少许，每日2次。②切开引流：如形成冠周脓肿，应及时切开，并放置橡皮引流条。③冠周龈瓣切除：急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下切除智齿冠面龈瓣，以消除盲袋。④下颌智齿拔除术：适应证为智齿牙位不正、无足够萌出位置、相对上颌智齿牙位不正或已拔除者。⑤对伴有颊瘘者，应在拔牙同时切除瘘道，刮净肉芽，缝合面部皮肤瘘口。⑥根据局部炎症及全身情况，选择抗菌药物及全身支持疗法。[问答题]6.患者，女性，23岁，学生。主诉：右下后牙区肿胀疼痛3天。现病史：3天前患者外出游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，未做处理，近2日症状加重，影响进食，自觉口腔有异味，体温38℃。既往史：曾有右下后牙区肿胀疼痛；否认全身系统性疾病。检查：47O龋洞，探（－），冷（－），叩（－），不松动。远中牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧移行沟黏膜红肿（图4-22-1），无波动感。右下颌角明显肿胀（图4-22-2），皮肤微红，无波动。48未见萌出，可探及牙体，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。X线片示：48阻生，47咬合面透射影至牙本质，根尖周骨质未见异常（图4-22-3）。血常规：白细胞12.1×109/L，中性粒细胞85%。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：48冠周炎。(2)非主诉疾病的诊断：47O面浅龋。2.主诉疾病的诊断依据(1)病史：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味，发热。(2)检查：①48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿。②查血常规白细胞12.1×109/L，中性粒细胞85%。③X线片示48水平位阻生。3.非主诉疾病的诊断依据47O龋洞，探（－），冷（－），叩（－），不松动。4.主诉疾病的鉴别诊断与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗影病变。5.主诉疾病的治疗原则(1)48局部冲洗治疗。(2)全身抗感染治疗。(3)48拔除术（消炎后拔除）。6.全口其他疾病的治疗设计47充填术。【病例得分与失分要点】1.主诉疾病(1)关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为47根尖周炎。(2)关于诊断依据的失分要点：①在答题时回答问题注意条理性，应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加重，影响进食，口腔异味，发热病史。②重要检查：可探及阻生牙面，有盲袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。(3)关于鉴别诊断的失分要点：①病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。②47探叩诊阴性，X线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。(4)关于治疗设计的答题失分要点：治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不应该忽视全身抗感染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术。2.非主诉疾病①忘记了47的诊断；②有的仅答47根管治疗。因诊断是浅龋，应该行充填术。[问答题]7.智牙(第三磨牙)冠周炎诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，但一般无全身明显反应。病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张口受限。2.全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。3.慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。4.口腔局部检查多数患者可有第三磨牙萌出不全，或在龈瓣下可探到未萌出或阻生的第三磨牙牙冠存在。第三磨牙周围软组织及牙龈可有不同程度的红肿、糜烂，触痛明显，有时可从龈袋内压出脓液。5.化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。6.可有患侧颌下淋巴结肿胀、压痛。7.X线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况。在慢性冠周炎的X线片上，有时可发现牙周骨质的阴影(病理性骨袋)的存在。有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。[问答题]8.患者，男性，22岁。病例摘要(1)主诉：左下后牙肿痛5天。(2)检查：左下8近中倾斜低位阻生，远中颊尖暴露，近中龈袋深，压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛。左下6深龋，探痛(-)，叩痛(+)，周围牙龈及颊舌侧前庭沟未见明显红肿，无明显触压痛，张口轻度受限。X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚；左下6根尖区密度减低。正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断1)主诉诊断：左下8冠周炎。2)非主诉诊断：左下6慢性根尖炎。诊断依据：①左下8近中倾斜低位阻生，近中龈袋压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，触痛明显，张口轻度受限；②左下6深龋，探痛(-)，叩痛(+)，松动(-)。X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚；左下6根尖区密度减低。(2)鉴别诊断1)左下7牙髓炎或牙槽脓肿：临床检查未发现左下7龋坏，X线检查未发现关于左下7的异常影像。2)左下6急性根尖周炎：自发性、持续性、剧烈跳痛。能指明患牙，左下6伸长感。咬合剧痛而不敢对（牙合）。可伴有全身症状如发热等。检查可见左下6松动、牙龈红肿、移行沟变浅、触有深处波动感。黏膜下脓肿期：自发痛、咬合痛、全身症状均缓解。检查可见左下6叩痛(+)、牙松动。龈肿胀局限，触诊波动感明显。(3)治疗计划1)龈袋冲洗：清洁龈袋局部食物碎屑、坏死组织及脓液；选用1%过氧化氢溶液、生理盐水交替反复冲洗，至溢出液清亮为止。龈袋内涂布适量碘甘油。根据病情每日换药一次或一日两次。2)脓肿切开引流：如龈瓣附近形成脓肿，则应立即切开引流，并置放引流条。3)全身抗菌治疗：根据患者局部及全身情况选用抗生素抗感染治疗。4)急性炎症消除后，尽早拔除左下8。5)左下6择期行根管治疗，全冠修复。[问答题]9.患者，男性，19岁。病例摘要(1)主诉：左下后牙肿痛1月余，加重3天。(2)现病史：约于1月前无明显诱因出现左下后牙区胀痛不适，曾自服抗生素治疗(阿莫西林胶囊)，症状好转。约于3天前，左下后牙区胀痛不适加重，自服抗生素无效。现肿痛加重，并有自发性跳痛，且伴有轻度发热。(3)检查：体温37.8℃。左侧面部轻度肿胀，表面皮肤稍红。左侧颌下可触及一大小约1.5cm×1.5cm淋巴结，质硬、活动、有明显触压痛。开口度2.2cm。左下颌磨牙后区肿胀，表面黏膜发红、光亮，有明显触痛，可触及波动感，穿刺见灰白色脓液；左下7远中龈缘可见糜烂。左下8未见，自左下7远中可探及左下8牙冠。左下7（牙合）面中龋，探痛(-)，叩痛(+)。X线片示左下8近中倾斜，牙冠与左下7牙颈部平齐，边界清楚；左下7冠部可见密度减低区。正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断1)主诉诊断，左下8冠周脓肿。2)非主诉诊断，左下7中龋。诊断依据：①左下8未萌出，可探及；张口轻度受限；左下颌磨牙后区肿胀，表面黏膜发红、光亮，有明显触痛，可触及波动感，穿刺见灰白色脓液。低热。左侧颌下可触及肿大淋巴结。X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚；②左下7（牙合）面中龋，探痛(-)，叩痛(±)，左下7冠部可见密度减低区。(2)鉴别诊断1)左下7牙髓炎左下7（牙合）面中龋，探痛(-)，叩痛(+)。有自发性跳痛，无冷热刺激痛，无夜间痛。X线检查可见左下7冠部可见密度减低区。2)左下颌磨牙后区牙龈恶性肿瘤左下颌磨牙后区增生物病史，服用抗生素无明显疗效。临床检查可见增生物。(3)治疗1)脓肿切开引流立即行脓肿切开引流术，并放置引流条。2)换药选用1%过氧化氢溶液、生理盐水交替反复冲洗，至溢出液清亮为止。龈袋内涂布适量碘甘油。根据病情每日换药1次或每日2次。3)全身抗菌治疗根据患者全身及局部情况可选用静脉点滴抗生素抗感染治疗。4)急性炎症消除后，尽早拔除左下8。5)择期治疗左下7。[问答题]10.患者，男，28岁，教师。主诉：左颊部皮肤肿胀破溃反复流脓3个月。现病史：1年前左下后牙区牙龈肿胀、疼痛，3天后出现左颊部肿痛，经抗感染治疗症状逐渐减轻。3个月前该侧牙龈反复肿胀、疼痛，颊部皮肤红肿、破溃、流脓，口服消炎药后缓解。此后颊部经常反复流脓，现在局部皮肤有一硬结，未做任何治疗。既往史：否认全身系统性疾病。检查：38牙冠部分萌出，近中位，远中部分有牙龈覆盖，色暗红，触压不适，盲袋无分泌物。颊侧移行沟黏膜正常。左颊部皮肤可见一窦道口，凹陷，质韧，窦道口有少量脓液溢出，下颌下淋巴结未触及。37远中颈部龋洞，探(±)，冷试(±)，叩诊（－），牙龈（－），无松动。X线片示：38近中阻生，根尖周未见异常。37远中颈部低密度影，未及髓腔；根尖周骨质未见明显异常；牙未见明显异常。病例分析<1>、主诉疾病的诊断和诊断依据。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：38慢性冠周炎；左侧颊部皮瘘。(2)非主诉疾病的诊断：37远中颈部中龋。2.主诉疾病的诊断依据(1)病史：牙龈反复肿胀、疼痛，颊部皮肤红肿破溃流脓。(2)检查：①38冠部分萌出，近中位，远中部分有牙龈覆盖，色暗红，触压不适；②有皮肤窦道，溢脓；③X线片显示38近中位阻生。3.主诉疾病的鉴别