口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-9.口腔颌面部囊性病变

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-9.口腔颌面部囊性病变[问答题]1.牙源性颌骨囊肿治疗原则正确答案：详见解析参考解析：应采用外科手术摘除。其中角化囊肿的复发（江南博哥）率较高，根治术才是合理的。当病变单发、较小可一次完全切除。囊肿靠近黏膜时，应将覆盖的黏骨膜一并切除。术中刮净囊壁后要用腐蚀剂烧灼骨壁，以防止复发。[问答题]2.牙源性颌骨囊肿角化囊肿诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.角化囊肿患者大部分年龄在10～29岁之间。角化囊肿男性多于女性。2.下颌较上颌多见，下颌第三磨牙区和下颌升支为最常见的发病部位，3.生长缓慢，初期无自觉症状，囊肿较大可引起颌骨膨大，若发展更大时，扪诊可有乒乓球样的感觉。4.囊肿继发感染后可出现疼痛、肿胀、有脓或液体流出，偶有下唇或牙感觉异常。5.角化囊肿穿刺可抽出黄、白色角蛋白样(皮脂样)物质。6.角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。7.X线表现在X线片表现为圆形或卵圆形的白色透光区，病变较大，边界较清晰。病变多为单房，边缘光滑。也可为多房似成釉细胞瘤。下齿槽神经管可移位，也可包裹着未萌出牙。[问答题]3.舌下腺囊肿正确答案：详见解析参考解析：1.概述舌下囊肿多见于青少年，系舌下腺导管因炎症、损伤、异物或其他原因导致阻塞，使腺体排出涎液受阻而致。2.诊断（1）口底型（单纯型）典型，多见，囊肿位于口底黏膜下，黏膜呈淡蓝色，触诊柔软，有波动感，穿刺可抽出黏稠而略带黄色或蛋清样液体。（2）口外型主要表现为颌下肿物，而口底囊肿不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩，低头时肿物稍有增大。穿刺抽出蛋清样黏稠液体。（3）哑铃型上述两种类型的混合。3.鉴别诊断（1）口底皮样囊肿位于口底正中，呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔内含半固体状皮脂性分泌物，扪诊有面团样柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷。肿物表面颜色与口底黏膜颜色相似。（2）颌下区囊性水瘤常见于婴幼儿，穿刺见囊腔内容物稀薄，无黏液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞。4.治疗根治方法是切除舌下腺，残留部分囊壁不致复发。口外型舌下腺囊肿，切除舌下腺后，吸净囊液，颌下区加压包扎。对全身情况不能耐受舌下腺切除的患者及婴儿，可作袋形缝合术。[问答题]4.甲状舌管囊肿正确答案：详见解析参考解析：1.诊断要点（1）甲状舌管囊肿可发生于任何年龄，但多见于1～10岁的儿童。（2）囊肿可发生于舌盲孔至胸骨切迹的任何部位，以舌骨上下最常见，位于中线，有时稍偏一侧。（3）肿物生长缓慢，多无自觉症状，呈圆形，质软，边界清楚，与皮肤及周围组织无粘连。（4）位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的条索与舌骨体粘连。可随吞咽及伸舌等动作而移动。位于舌根附近者，囊肿可使舌根抬高，发生吞咽、语言及呼吸功能障碍。（5）囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃，或误诊脓肿做切开引流，则形成甲状舌管瘘。甲状舌管瘘若长期不治，可发生癌变。（6）穿刺检查可抽出透明、微浑浊的黄色稀薄或黏稠性液体。2.鉴别诊断（1）皮样囊肿皮样囊肿多位于黏膜或皮下较深的部位与口底诸肌之间。囊肿表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。（2）颏下淋巴结炎有消长史，抗菌药治疗有效。（3）舌异位甲状腺常位于舌根部，呈瘤样突起，质地柔软，蓝紫色，周界清楚。3.治疗应彻底切除囊肿或瘘管，否则易复发。关键是必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方与其相邻的肌肉，直达舌根盲孔。[问答题]5.牙源性颌骨囊肿根尖囊肿诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.根尖囊肿是最常见的颌骨囊性病变，发生率也最高。2.以20～29岁为最多。3.根尖囊肿上前牙区特别多，常常在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。4.早期没有症状，囊肿缓慢肿大，随着囊肿增大，扪诊时有乒乓球样感。囊肿完全破坏骨质时出现波动感。5.合并急性感染时出现疼痛。6.囊肿穿刺可抽出草黄色或淡黄色囊液。7.X线表现X线片上呈圆形或卵圆形透光影像，周围有一狭窄的白色条状边缘。囊肿与深度龋齿或残根牙相伴。[问答题]6.皮样、表皮样囊肿鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：1.甲状舌管囊肿好发于舌骨上下，肿物呈圆形，质软，可随吞咽及伸舌动作而移动，穿刺可抽出透明或微混浊的黄色液体可鉴别。2.舌下腺囊肿多数舌下腺囊肿偏一侧，囊肿呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感，穿刺可抽出黏稠蛋清样液体。[问答题]7.腮腺囊肿正确答案：详见解析参考解析：1.诊断要点（1）潴留性囊肿男性多见，约占77%，多见于老年人；表现为腮腺区无痛性肿块，生长缓慢，无功能障碍。扪诊检查肿块柔软，可扪及波动感，边界不十分清楚，与浅表组织无粘连，但基底部活动度较差。常为单囊性，体积自扁豆至李子大小不等。穿刺为无色透明液体，可检测出淀粉酶。B超见腮腺病变为无回声区，后壁及后方回声明显增强。（2）先天性囊肿①皮样囊肿：浅表者扪及柔韧感，深在者和一般良性肿瘤难以区别。B超为囊性影像。细针吸细胞学检查可见分化良好的表皮样细胞。②鳃裂囊肿：来自第一鳃弓发育异常。鳃裂囊肿易继发感染，自发破溃或切开后形成经久不愈的瘘。瘘管外口可在耳垂到下颌角之间的任何部位，即第一鳃裂所在的位置，经常从瘘口溢出黄白色豆渣样物，有时伴有外耳、下颌骨畸形及咀嚼肌群发育不足等，称第一鳃弓综合征。2.治疗主要为手术切除。潴留性囊肿常与周围腺体有粘连，应切除部分腮腺组织。第一鳃裂囊肿应注意保护面神经。第一鳃裂瘘者，术前可经瘘口注入亚甲蓝，然后用生理盐水冲洗瘘管，使瘘管染蓝，易于识别。继发感染者，需先抗炎治疗，待急性炎症消退后再手术。[问答题]8.舌下腺囊肿鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：表皮样囊肿1.多见于儿童及青年。2.好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。3.一般无自觉症状，生长缓慢，部分囊肿体积增大时可以将舌推向后上方，使舌体抬高，影响语言，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍。4.呈圆形，囊膜表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。5.穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。[问答题]9.患者，女，54岁。主诉：发现右侧口底无痛肿物1月余。现病史：患者于1月前发现右侧口底有一肿物，无痛，柔软，约花生米样大小。未行治疗。此后肿物缓慢增大，影响吃饭。检查：右侧口底有一约2cm×1.5cm×1cm肿物，质地柔软，呈囊性感，表面黏膜呈淡蓝色，界清，活动，无触压痛。舌无麻木，伸舌居中。穿刺可抽出蛋清样液体。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断侧舌下腺囊肿。2.诊断依据（1）病史发现右侧口底无痛肿物1月余。（2）检查右侧口底有一约2cm×1.5cm×1cm肿物，质地柔软，呈囊性感，表面黏膜呈淡蓝色，界清，活动，无触压痛。舌无麻木，伸舌居中。穿刺可抽出蛋清样液体。3.鉴别诊断口底皮样囊肿：位于口底正中，呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔内含半固体状皮脂性分泌物，扪诊有面团样柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷。肿物表面颜色与口底黏膜颜色相似。4.治疗计划（1）根治方法是切除舌下腺，残留部分囊壁不致复发。（2）术中注意保护舌神经、颌下腺导管；注意止血，以防术后出血、肿胀，引起窒息。（3）术后应用抗菌药预防感染，保持口腔清洁；消肿、止血、营养神经治疗。[问答题]10.鳃裂囊肿正确答案：详见解析参考解析：1.诊断要点（1）可发生于任何年龄，位于颈侧部。（2）第一鳃裂囊肿常以瘘的形式发生，多位于下颌角以上及腮腺区者的部位。（3）第二鳃裂囊肿临床上最常见，位于颈侧上方，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。有时附着于颈动脉鞘的后部，或自颈内、外动脉分叉之间突向咽侧壁。囊肿表面光滑，但有时呈分叶状。肿块大小不定，生长缓慢。患者无自觉症状，如发生上呼吸道感染后可以骤然增大，则感觉不适。若有继发感染，可伴发疼痛，并放射至腮腺区。鳃裂囊肿穿破后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘。（4）第三、四鳃裂囊肿临床上极为罕见，多位于颈根部、锁骨上区。（5）鳃裂囊肿穿刺可抽出黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。2.鉴别诊断（1）颈部淋巴结炎淋巴结肿大，质硬，边界清楚，能移动，无粘连。炎症继续发展则症状加重，肿大的淋巴结固定，有触痛，形成脓肿时，多有全身症状。（2）颈部原发恶性肿瘤或转移癌病史短，生长较快，与周围组织粘连，边界不清楚；可有不同程度的神经症状，如麻木、疼痛、麻痹等，区域淋巴结肿大，晚期出现贫血及恶病质，还可继发感染。X线片、CT、MRI、活组织检查等可明确诊断。（3）神经鞘瘤来源于神经鞘膜，为生长缓慢的无痛性肿物。圆形或卵圆形，质地坚韧，与周围组织无粘连，多数可活动，大者可呈囊性并可穿刺抽出红褐色液体，但不凝固。肿物能随神经轴向两侧摆动而不能上下移动，因发病神经部位不同而出现相应的神经受激惹症状及体征。病理组织学检查确诊。（4）颈动脉体瘤颈部无痛性肿块，位于颈动脉三角区，生长缓慢，病史长达数年或数十年。有搏动。肿块较小时，一般无症状，或仅有轻度局部压迫感，肿块较大者可压迫邻近器官脊神经，出现声嘶，吞咽困难，伸舌偏斜，呼吸困难及Homner综合征。3.治疗手术彻底切除，如遗留有残存组织，可导致复发。注意勿损伤邻近神经，如副神经、面神经等。[问答题]11.皮脂腺囊肿鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：表皮样囊肿1.多见于儿童及青年。2.好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。3.一般无自觉症状，生长缓慢，部分囊肿体积增大时可以将舌推向后上方，使舌体抬高，影响发音，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍。4.呈圆形，囊膜表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。5.穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。[问答题]12.牙源性颌骨囊肿含牙囊肿诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.发病年龄在10～39岁。2.男性比女性多。3.大多数含牙囊肿侵犯下颌第三磨牙，其次是上颌恒尖牙、下颌前磨牙和上颌第三磨牙。4.生长缓慢，初期无自觉症状，囊肿较大可引起颌骨膨大。往往是因为牙齿没有萌出、缺失、倾斜或错位，在摄取X线片时被发现。5.含牙囊肿偶尔引起疼痛，尤其是合并感染时。6.囊肿穿刺可抽出草黄色或淡黄色囊液。7.X线表现在X线片上表现为单房透亮区，伴有未萌出牙的牙冠。囊壁清晰，有骨白线，合并感染时边界不清。[问答题]13.皮样、表皮样囊肿治疗原则正确答案：详见解析参考解析：手术切除。[问答题]14.皮脂腺囊肿治疗正确答案：详见解析参考解析：在局麻下手术切除。[问答题]15.皮样或表皮样囊肿正确答案：详见解析参考解析：1.概述皮样囊肿或表皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成的囊肿；后者也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。2.诊断要点（1）多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底、颏下，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧及耳下等部位。（2）肿物生长缓慢，呈圆形，一般不伴有自觉症状。位于口底肌肉以上时，可引起吞咽及呼吸功能障碍。（3）皮样囊肿多位于黏膜或皮下较深的部位与口底诸肌之间。（4）囊肿表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。（5）穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。3.治疗手术摘除。肿物位于口底肌肉以上时，行口内切口；位于口底肌肉以下时，行口外切口。[问答题]16.患者，男，44岁。主诉：左侧耳前区反复肿痛伴张口困难2年。现病史：患者于2年前自觉左侧耳前区肿痛，伴张口困难。自行口服消炎药后肿痛减轻。此后肿痛反复发作，呈进行性张口困难。自患病以来，患者一般情况可，无乏力、消瘦等，饮食较差。检查：口腔颌面部不对称，开口度1.5cm。左侧耳屏前方略膨隆，压痛明显。口内左侧下颌前庭沟及舌侧略膨隆，无波动感，未触及乒乓球样感。左侧下颌牙齿无松动及牙周溢脓。X线检查示左侧下颌骨体及升支部（乙状切迹以下）囊性占位病变，边缘整齐，周围有白色骨质反应线。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断左侧下颌骨牙源性角化囊肿并感染。2.诊断依据（1）病史左侧耳前区反复肿痛2年，伴张口困难。（2）检查口腔颌面部不对称，开口度1.5cm。左侧耳屏前方略膨隆，压痛明显。口内左侧下颌前庭沟及舌侧略膨隆，无波动感，未触及乒乓球样感。左侧下颌牙齿无松动及牙周溢脓。X线检查示左侧下颌骨体及升支部（乙状切迹以下）囊性占位病变，边缘整齐，周围有白色骨质反应线。3.鉴别诊断成釉细胞瘤：多发生于青壮年，以下颌骨体及下颌骨角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状；逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、引位或脱落；肿瘤继续增大时，使颌骨外板变薄，或甚至吸收。由于肿瘤的侵犯，可以影响下颌骨的运度，甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。肿瘤表面常见有被对牙（牙合）造成的压迹。当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。还可能发生病理性骨折。X线表现：早期呈蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹。4.治疗计划行外科手术治疗。（1）完整刮除囊壁，以防止囊肿复发；术后做颌间结扎，以防止骨折。（2）尽量保留下颌骨下缘的连续性。若囊肿范围较大，可能发生病理性骨折，则可行坚强内固定术，后期再行植骨手术；也可立即植骨。根据活检结果选择治疗方法，行肿瘤扩大切除术及左侧颈淋巴清扫术，术后放射及化学治疗。（3）全身应用抗菌药，支持治疗，补充营养，对症处理。[问答题]17.患者，男，25岁，银行职员。主诉：上颌前牙外伤后2年，对应之前庭沟膨隆约3个月。现病史：约2年前，患者在运动时不慎将上颌右侧"门牙"碰伤，致使该牙牙冠部分脱落。伤后于私人的口腔诊所将折断牙冠的边缘进行简单的调磨，未作进一步的治疗。此后该牙出现明显的遇冷遇热不适症状，亦未引起重视。约3个月前，发现该牙对应之前庭沟部位出现明显的膨隆，咬合时该牙根尖区感觉酸胀无力，未作任何治疗。现前来我院求治。既往史：否认全身系统性疾病。检查：13～23牙冠完整，冷热诊（－），无松动，叩诊根尖区明显不适。12远中至21近中前庭沟膨隆，黏膜表面不红，触诊有明显的乒乓球样感，对应之腭侧黏膜未见明显异常，牙冠色泽正常(图4-25-12)。36DO有部分白色充填物，冷诊（－），叩诊（－），牙龈未见窦道。(图4-25-13)咬合片提示：12～21区域上颌骨内可见明显的椭圆形低密度影像，边缘清晰锐利，周围可见明确的骨白线，11根尖部有一牙形态的高密度影(图4-25-12)。X线片示：36根管充填好，根尖无异常，牙冠近中有部分高密度影，远中低密度影。病例分析<1>、主诉疾病的诊断和诊断依据。<2>、非主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：11含牙囊肿。(2)非主诉疾病的诊断：36牙冠缺损。2.主诉疾病的诊断和诊断依据：(1)病史：上颌前牙外伤后2年，对应之前庭沟膨隆3个月。(2)检查：①11牙冠远中切角缺损，色泽灰暗无光泽，叩诊根尖区明显不适，冷热诊（－），松动Ⅰ度；②12远中至21近中前庭沟膨隆，表面黏膜色正常，触诊有明显的乒乓球样感，对应之腭侧黏膜未见明显异常；③12、21不松动，牙冠色泽正常。(3)咬合片提示：12至21区域上颌骨内可见明显的椭圆形低密度影像，边缘清晰锐利，周围可见明确的骨白线，11根尖部有一牙形态的高密度影像。3.非主诉疾病的诊断依据(1)36DO有部分白色充填物，冷诊（－），叩诊（－），牙龈未见窦道。(2)X线片示36根管充填好，根尖无异常，牙冠近中有部分高密度影，远中低密度影。4.主诉疾病的鉴别诊断与鼻腭囊肿和正中囊肿鉴别：(1)鼻腭囊肿：①鼻腭管（切牙管）囊肿来源于切牙管内的鼻腭导管上皮剩余，可表现为切牙管囊肿和龈乳头囊肿，前者发生于骨内，后者则完全位于切牙乳头的软组织内。②这组囊肿约占所有非牙源性囊肿的73%，为最常见的非牙源性囊肿。③X线片显示切牙管扩大的阴影。(2)正中囊肿：①位于切牙孔之后，腭中缝的任何位置；②X线表现为腭缝间边界清晰的圆形阴影。5.主诉疾病的治疗计划(1)11根管治疗术。(2)11根尖周囊肿摘除术。6.全口其他疾病的治疗设计36桩核冠修复。【病例得分与失分要点】1.关于主诉疾病诊断失分要点(1)诊断不准确：如答颌骨囊肿，上颌根尖周囊肿均不是十分准确，一定要将病变部位，囊肿类型描述出来。(2)诊断错误：若回答根尖周肉芽肿、根尖周脓肿等。2.关于主诉疾病诊断依据失分要点(1)病史：2年前牙外伤史，未经正规治疗；继之冷热刺激性疼痛病史；前庭沟膨隆3个月，患牙咬合根尖不适，无明显其他症状。(2)检查：11色泽变化，松动，叩诊不适，唇侧膨隆乒乓球样感。(3)X线片示：椭圆形低密度影像，边缘清晰锐利，明确的骨白线，11根尖位于其中，未见明显的骨吸收表现。3.关于主诉疾病鉴别诊断失分要点(1)X线片示：颌骨内典型的囊肿样影像。(2)以11根尖为中心，未见明显的吸收表现。周围牙齿无明显移位，切牙孔未见扩大。4.关于主诉疾病治疗计划失分要点(1)治疗计划不全面：如仅进行根尖周囊肿摘除而忘记进行11根管治疗或者仅进行根管治疗。(2)囊肿影像跨越3个牙位，直径肯定大于3cm，不是单纯根管治疗指征。5.非主诉疾病的诊断不规范，如答充填物脱落；治疗计划仅作充填术是不完整的，应考虑抗力形和固位形。[问答题]18.甲状舌管囊肿治疗原则正确答案：详见解析参考解析：手术切除。[问答题]19.皮样、表皮样囊肿诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.多见于儿童及青年。2.皮样囊肿好发于口底、颏下等部位，表皮样囊肿好发于眼睑，额等部位。3.生长缓慢，呈圆形。4.囊肿扪诊时有面团样感觉。5.一般无自觉症状。皮样囊肿常位于黏膜或皮下较深的部位或口底肌肉之间，下颌舌骨肌上的囊肿，可以使舌体抬高，影响语言、吞咽和呼吸。[问答题]20.皮脂腺囊肿诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.常见于面部皮肤，大小可从豆大到橘子样大。2.囊肿位于皮肤内呈圆形，向皮肤表面突出。3.质软，囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点。4.与周围组织界限明显，无压痛，可以活动，继发感染时可有疼痛、化脓。5.此囊肿可能发生恶变--皮脂腺癌。[问答题]21.皮样或表皮样囊肿临床表现正确答案：详见解析参考解析：1.症状皮样囊肿好发于口底、颏下，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位，生长缓慢，呈圆形。一般无自觉症状，但位于口底正中，下颌舌骨肌、颏舌骨肌或颏舌肌以上的囊肿，则多向口内发展，囊肿体积增大时可以将舌推向后上方，使舌体抬高，影响语言，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍。2.检查所见皮样或表皮样囊肿多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底、颏下，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位，生长缓慢，呈圆形。皮样囊肿常位于黏膜或皮下较深的部位或口底诸肌之间。囊膜表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。位于口底正中，下颌舌骨肌、颏舌骨肌或颏舌肌以上的囊肿，则多向口内发展，囊肿体积增大时可以将舌推向后上方，使舌体抬高，影响语言，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍；位于下颌舌骨肌或颏舌骨肌以下者，则主要向颏部发展。皮样囊肿的诊断除根据病史及临床表现外，穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物，有时大体标本可见毛发。在镜下可见有脱落的上皮细胞、毛囊和皮脂腺等结构。[问答题]22.患者，男性，21岁。病例摘要(1)主诉：右下颌隆起3个月就诊。(2)现病史：3个月前自觉右下颌肿胀，于当地所给予"消炎"治疗，不见好转。(3)检查：右侧下颌区较左侧稍膨隆，颊侧可见膨隆，触质软，表面黏膜色不红，无压痛。松动(-)，叩(-)，曲面断层示：右侧下颌体及升支可见大小约8.5cm×3.8cm低密度影像，前界为近中，下界达下颌骨下缘，上界到乙状切迹及喙突，边界清，可见房隔影像，根方对应下缘处可见一牙齿影像，远中牙根可见部分吸收。正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断1)主诉诊断：右下颌肿物(角化囊肿)。诊断依据：颌骨膨隆及X线表现。鉴别诊断：①颌骨成釉细胞瘤：成釉细胞瘤多向唇颊侧膨隆，表现为多房性，受累牙齿的牙根呈截断性吸收；②骨纤维异常增殖症：多见于上颌骨，呈进行性肿大，X线表现为多形性，囊性骨纤维异常增殖症低密度影像比颌骨囊肿高。2)其他疾病的诊断：左颊部扁平苔藓。(2)治疗1)主诉疾病的治疗：应采用外科手术摘除。2)其他疾病的治疗：局部应用维A酸软膏和病因治疗。[问答题]23.患者，男，28岁，教师。主诉：面右侧肿胀2个月余。现病史：约2个月前，发现患者面部左右不对称，右侧面颊部肿胀，无其他不适，曾于当地医院就诊，给予抗生素口服，无明显疗效。2个月来，右侧面颊部肿胀逐渐加重，口内右侧下颌牙齿出现松动，严重影响咀嚼。现前来我院求治。既往史：否认全身系统性疾病。检查：患者面部左右不对称，右面下1/3明显肿胀，表面皮肤色泽质地大致正常(图4-25-14)，皮温不高。右侧下颌骨下缘骨质膨隆。开口度及开口型大致正常。口内见：45至磨牙后三角区前庭沟膨隆，表面黏膜色红，触诊可查及明显的波动感。对应之舌侧下颌骨骨质未见明显异常。46、47松动Ⅲ度，45松动Ⅱ度，45、46、47未见明显的牙体病损，色泽大致正常。48缺失。下唇无麻木，舌体运动及感觉功能正常。全口牙位曲面体层X线片提示：45根方至下颌角之间可见一单囊性低密度透射区，边缘不甚光滑，无明显切迹，低密度影像内可见散在的高密度点状影像。46、47根尖位于其中，根尖完整。右侧下齿槽神经管受压向后下移位。病例分析<1>、诊断<2>、诊断依据<3>、鉴别诊断<4>、治疗计划正确答案：详见解析参考解析：1.诊断下颌骨右侧体部牙源性角化囊肿，或成釉细胞瘤待排除。2.诊断依据(1)病史：面右侧肿胀2个月余，抗感染治疗无明显疗效。(2)检查：①右面下1/3明显肿胀，表面皮肤色泽质地大致正常，皮温不高。右侧下颌骨下缘骨质膨隆。②45至磨牙后三角区前庭沟膨隆，表面黏膜色红，触诊可查及明显的波动感。对应之舌侧下颌骨骨质未见明显异常。46、47松动Ⅲ度，45松动Ⅱ度，45、46、47未见明显的牙体病损，色泽大致正常。48缺失。③下唇无麻木，舌体运动及感觉功能正常。④全口牙位曲面体层X线片提示：45根方至下颌角之间可见一单囊性低密度透射区，边缘不光滑，低密度影像内可见散在的高密度点状影像。46、47根尖位于其中，根尖完整。右侧下齿槽神经管受压向后下移位。3.鉴别诊断(1)成釉细胞瘤。(2)中央性颌骨癌。4.治疗原则(1)45术前根管治疗。(2)下颌骨右侧体部囊肿摘除术+46、47拔除术、45根据术中具体情况决定，必要时一并拔除。(3)术中冰冻活检，根据冷冻切片结果指导手术方案。【病例得分与失分要点】1.关于诊断失分要点(1)诊断不准确：如答颌骨囊肿，不是十分准确，一定要将病变部位，囊肿类型描述出来。成釉细胞瘤不能作为第一诊断。(2)诊断错误：诊断为成釉细胞瘤。2.关于诊断依据失分要点(1)病史：面右侧肿胀2个月余，抗感染治疗无明显疗效。(2)检查：①右面下1/3明显肿胀，表面皮肤色泽质地大致正常，皮温不高。右侧下颌骨下缘骨质膨隆。开口度及开口型大致正常。②45至磨牙后三角区前庭沟膨隆，表面黏膜色红，触诊可查及明显的波动感。对应之舌侧下颌骨骨质未见明显异常。46、47松动Ⅲ度，45松动Ⅱ度，48缺失。下唇无麻木，舌体运动及感觉功能正常。③45根方至下颌角之间可见一单囊性低密度透射区，边缘不甚光滑，低密度影像内可见散在的高密度点状影像。46、47根尖位于其中，根尖完整。右侧下牙槽神经管受压向后下移位。3.关于鉴别诊断失分要点(1)根据发病部位及X线表现可以排除根尖周囊肿的可能。(2)X线表现边缘不很光滑，但是无明显分房，考虑成釉细胞瘤的可能不大，两者之间有时从临床检查及影像学检查很难完全区分，需要进一步病理检查予以证实。(3)X线表现可见肿物涉及下牙槽神经，但是无任何神经症状，因此基本可以排除颌骨内恶性肿瘤的可能。4.关于治疗计划失分要点(1)45松动Ⅱ度，根尖未暴露于病变区，因此尽可能予以保留，术前进行根管治疗。(2)手术需要按照角化囊肿及成釉细胞瘤进行两手准备，术中根据冰冻活检结果指导手术。[问答题]24.鳃裂囊肿治疗原则正确答案：详见解析参考解析：外科手术彻底切除。[问答题]25.牙源性颌骨囊肿正确答案：详见解析参考解析：1.概述（1）根尖周囊肿由根尖肉芽肿、慢性炎症的刺激引起的上皮残余增生。可见深龋、残根或死髓牙，多发生于上、下颌切牙及下颌磨牙。囊肿生长很慢，多无自觉症状，由于患牙牙髓已坏死，牙体变色、呈深灰色、牙体无光泽。囊肿大小可由豌豆大到鸡蛋大，小囊肿不易发现、增大时才被发现。根尖部的龈黏膜呈半球形隆起，手压时像有乒乓球感，有弹性。囊肿压迫邻近牙时，有松动或移动。X线片表现为病变牙根尖部囊性阴影。（2）始基囊肿发生在成釉器发育的早期阶段，星网层发生变性和液化，渗出的液体潴留而形成囊肿。好发于下颌第三磨牙区及下颌升支部，多为单房，可伴有先天性缺牙。（3）含牙囊肿牙釉质完全形成后，在缩余釉上皮与牙冠之间有液体渗出和蓄积形成囊肿。X线片示一清晰圆形或卵圆形的透光阴影，可见一完整的牙齿，牙冠朝向囊肿，囊壁连于牙冠与牙根分界处。除多生牙来源者外，口内有缺牙。（4）角化囊肿好发于下颌磨牙区及升支部，X线片示多形性改变，可含牙或不含牙，单房或多房，多向颊侧膨胀，有1/3的病例主要向舌侧膨胀，常沿下颌骨长轴生长为其特点。囊壁中可有子囊突入周围结缔组织。2.诊断要点（1）一般都是无症状的、生长缓慢的圆形或卵圆形颌骨肿物。（2）早期为骨性硬度，肿物缓慢生长，骨质表面吸收变薄，如牛皮纸样，触诊呈乒乓球感，最后表面骨质吸收，囊肿隆起于软组织下，则触及波动感。肿物可引起相应部畸形和功能障碍。（3）囊肿如继发感染，则局部出现炎症表现及全身症状。如拔牙或切开引流可形成不愈合的瘘管。（4）囊肿内可抽出草黄色清亮液体，如角化囊肿内可有皮质角化物。（5）X线表现为单房或多房的边界清楚的圆形或卵圆形的透光阴影，周围有白色的骨质反应线。3.鉴别诊断成釉细胞瘤：多发生于青壮年，以下颌骨体及下颌骨角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状；逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、引位或脱落；肿瘤继续增大时，使颌骨外板变薄，或甚至吸收，这时肿瘤可以侵入软组织内。由于肿瘤的侵犯，可以影响下颌骨的运度，甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。肿瘤表面常见有被对牙（牙合）造成的压迹，如果咀嚼时发生溃疡，可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。如肿瘤发展很大，骨质破坏较多，还可能发生病理性骨折。X线表现：早期呈蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，单房比较少，囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹，在囊内的牙根尖可有不同吸收现象。囊形成分较多时，穿刺检查抽出褐色液体，与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。大多需根据病理检查鉴别。4.治疗外科手术摘除。（1）囊肿如伴感染，首先抗炎治疗。（2）外科手术摘除上颌骨囊肿及下颌骨前部囊肿可选择口内切口（弧形切口或梯形切口）；下颌骨角部、升支部的囊肿，应从口外做切口。（3）单纯上颌骨囊肿刮治术后，如囊腔较大，可填塞碘仿纱条自鼻前庭引流；如与上颌窦相通，则将囊壁与上颌窦黏膜一并刮除，纱条自下鼻道引流。（4）颌骨囊肿死腔的处理处理方法有碟形手术、血块充填法、囊腔植骨法、生物材料植入、袋形缝合术。[问答题]26.牙源性颌骨囊肿鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：1.颌骨成釉细胞瘤成釉细胞瘤多向唇颊侧膨隆，表现为多房性，受累牙齿的牙根呈截断性吸收。2.骨纤维异常增殖症多见于上颌骨，呈进行性肿大，X线表现为多形性，囊性骨纤维异常增殖症低密度影像比颌骨囊肿稍高。[问答题]27.鳃裂囊肿鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：1.囊性水瘤好发于婴幼儿，成人少见，触诊柔软，透光试验阳性。穿刺可抽出黄色清亮液体，镜检可有淋巴细胞。2.神经鞘瘤肿块质地中或偏软，周界较清楚，有时亦可呈分叶状，如为囊性可抽出红褐色血样液体，经久不凝。[问答题]28.鳃裂囊肿诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.可发生在任何年龄，但常见于20～50岁。2.临床上常见的是第二鳃裂囊肿，发生在颈浅部侧方，离下颌角很近，位于胸锁乳突肌前方。3.病变大小不定，生长缓慢。4.无自觉症状，触诊时的感觉如同摸一个不满的热水袋。5.如发生上呼吸道感染，肿块可骤然增大，感觉不适。若继发感染，可伴发疼痛并放射至腮腺区。如果囊肿穿破可以长期不愈而形成鳃裂瘘。[问答题]29.颌面部囊性病变概述正确答案：详见解析参考解析：口腔颌面部囊肿分为软组织囊肿和硬组织囊肿。口腔颌面部软组织囊肿临床上常见的有皮脂腺囊肿、皮样囊肿、表皮样囊肿、甲状舌骨囊肿、鳃裂囊肿等。口腔颌面部硬组织囊肿(颌骨囊肿)中牙源性颌骨囊肿最常见，包括角化囊肿、根尖囊肿、含牙囊肿。[问答题]30.皮脂腺囊肿正确答案：详见解析参考解析：1.概述俗称粉瘤，为皮脂腺管阻塞，使腺体分泌的皮脂不能排出、潴留而成。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。2.诊断要点（1）多发生于面部，大小不一，囊肿位于皮内，并向皮肤表面突出。（2）囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一黑色素点。生长缓慢，呈圆形，与周围组织界限明显，质地软，无压痛，可以活动。（3）一般无自觉症状，继发感染时可有疼痛或化脓。（4）此类囊肿可能发生恶变为皮脂腺癌。3.治疗在局麻下手术切除，顺皮纹方向采用梭形切口，应切除包括与囊壁粘连的皮肤。若囊肿并发感染时，应切开排出脓液及豆渣样物质，并用中药或石炭酸烧灼囊腔，囊壁腐蚀脱落后多可愈合。[问答题]31.黏液囊肿正确答案：详见解析参考解析：【临床表现】1.症状下唇或舌尖腹侧黄豆粒大小透明样肿物，无痛。受创伤破裂后流出蛋清样、棕黄黏液，不久即复发。反复破损常常使局部呈硬结。2.检查所见青少年常见，好发于下唇及舌尖腹侧。黏液囊肿一般从绿豆粒到蚕豆粒大小均有，但以黄豆粒大小常见。透过黏膜见囊肿呈淡棕黄色，受创伤破裂后流出蛋清样、棕黄黏液，不久即复发。反复破损常常使局部呈硬结，其表面黏膜呈白色。【诊断