清法治疗肝硬变的临证体会

清法治疗肝硬变的临证体会

在肝硬化和肝硬化的过程中，其发病机制不仅包括肝、脾、肾和其他肠道的破坏和功能障碍，还包括气滞、止血、停血和其他因素的影响。湿热积聚的状态是上述病理机制的根本原因。由于这些因素的综合作用,使临床表现变得错综复杂,给临床治疗带来了较大的困难。纵观历代医家论治本症,有化瘀、行气、利水、补脾、益气、滋肾诸法。笔者通过多年临床,认为清法在肝硬变的不同证型亦有一定临床价值,现将个人所得作一总结,以资同道。1材料、服用、阿利克氏本型腹水,多因肝积失治,肝血瘀阻,气机不畅,疏泄无能,肝血失调,胆汁瘀滞,累及脾肾,致水湿转输运化失常,湿郁化热,失于渗利,内积腹腔而成臌胀。临床多见于失代偿期肝硬化,并伴有肝脏炎症活动者,发病以青壮年居多。症见腹大坚满,脘腹撑急,小便赤涩,大便秘结或溏垢,口苦粘腻,脉细弦或弦滑。治以自拟加味茵陈蒿汤。药用:茵陈、栀子、生大黄、枳实、大腹皮、槟榔、车前子、车前草、猪苓、郁金、丹参、虎杖、黄连等。例1:郝某,男,39岁,客运个体户,初诊于2002年5月10日。既往无特殊病史,少量饮酒。近半月来腹胀坚满,纳差,口苦而粘,时有低热,小便短少而黄,大便溏垢,经B超检查发现中等量腹水,脾大,肝实质弥漫性损伤而来诊。查见:形体尚实,面色黄垢,腹胀满,舌苔厚腻,舌质瘀暗,脉弦滑,化验肝功能ALT92U/L、AST86U/L,TBil35.2μmol/L,DBil14.3μmol/L,A35g/L,G32g/L。乙肝两对半检查:HBsAg(+)、HBe(+),抗-HBc(+),余(-)。辨证为湿热壅阻,血瘀水停。治以清热利湿,化瘀消胀。处方:茵陈50g,栀子10g,生大黄10g,枳实10g,大腹皮20g,槟榔15g,车前子草各30g,猪苓30g,虎杖15g,丹参20g,黄连10g,白茅根30g,冬瓜皮30g。配合口服安体舒通及营养、支持疗法。服药5剂后,腹部胀满减轻,尿量增多,食欲好转,后以上方随证加减,服药1月后,诸症消除,复查肝功能正常,B超检查已无腹水。继以丸药口服3月而收功。随访2a未见复发。2清肝泻火,凉血止血此证型多见于素体阳盛者,加之肝病日久失于调治,阴精亏虚,虚火内生,致肝气逆乱,生热化火。火热犯胃,灼伤胃络,营血内溢上逆则呕血、下出则便血。肝火损伤脉络,还可见齿衄、鼻衄及皮下瘀斑。发为呕血、便血者多突然起病,于激怒或饱食之后,先觉脘腹不适,恶心欲吐,继则呕血、便血,兼见烦躁易怒,口干口苦,或唇赤颧红,躁扰不安,在一定时期内可反复发作,给病人造成巨大精神负担。表现为齿衄、鼻衄及皮下瘀斑者,往往迁延时日而不愈。出血同时可见小便黄赤、舌质红、苔黄腻、脉细弦或弦数。治以龙胆泻肝汤加减,药用龙胆草、生大黄、三七粉、仙鹤草、黄芩、焦栀子、白芍、地榆、生地黄、牡丹皮、茜草、大小蓟等。例2:李某,男,48岁,中学教师,初诊于2003年3月7日。既往有慢性肝炎病史8a,间断出现乏力、腹胀、小便黄,不规律服用中西药物。此次因齿衄、鼻衄10d,突发呕血3h而来诊。呕血前进食少许油炸丸子。查见神清,精神差,形体偏瘦,唇淡颧赤,躁扰不宁,颈、胸及上肢可见数枚蜘蛛痣,舌质红,苔薄黄,脉细弦数。诉胃脘满闷不适,恶心欲吐。辨证为肝火犯胃,灼伤脉络。急查血常规示:Hg85g/L,RBC2.94×1012/L,WBC9.8×109/L,N0.83,L0.17,PLT86×109/L。治疗立即给予输液、运用止血药物,约1h后排黑便1次。中药予清肝泻火,凉血止血之剂:龙胆草9g,生大黄9g,焦栀子9g,黄芩9g,仙鹤草20g,三七参粉5g(分冲),生地黄12g,白茅根30g,紫草15g,地榆15g,牡丹皮15g,茜草15g,大小蓟各15g。水煎后少量频服。以后3h又呕血1次,便血2次,但量不多。来诊4h后未发呕血,2d后少量便血已停。遂调整输液用西药,口服中药以上方稍事出入,治疗4d后出院。后以中药汤剂调理月余,至今未发呕血、便血,齿衄、鼻衄消失。3病理组织学观察肝性脑病的病机比较复杂,感受湿热毒邪日久不解,或饮食情志内伤,伤及肝脏,致肝气郁结,化火生痰,心神被扰而发为肝性脑病。多见于肝炎肝硬变的中后期,常有感染、上消化道出血,大量放腹水、大量利尿等诱因,可突然或缓慢起病,反复发作,逐渐加重。表现为昏迷或昏睡、或睡眠时间倒错,神志错乱或精神行为异常,性格或生活习惯的改变,语无伦次,定向力、计算力下降,可有扑翼样震颤,舌质红、苔黄腻、脉弦滑或弦数,小便黄赤,大便秘结。治用清宫汤加味:胆南星、石菖蒲、郁金、橘红,黄芩、枳实、瓜蒌仁、莲子心、栀子、水牛角片、牛黄粉等。例3:黄某,男,39岁,2003年8月6日初诊。素嗜烟酒,发现肝硬变腹水半年,未系统住院治疗,有时凭腹胀感觉程度自服利尿药。1周来因服双氢克尿噻剂量过大而发神志错乱,每于夜间熟睡中突然起床而出走,伴言语错乱,不能识人。诊见神情呆滞,语无伦次,面色黄垢,舌质红,苔黄腻,脉弦数,小便黄赤,腹部胀满,叩诊浊音,腹部B超报告:肝硬变伴中等量腹水。乙肝两对半示:HBsAg(+)、抗-HBe(+)、抗-HBc(+),余(-)。化验肝功ALT108U/L,AST96U/L,TBil30.4μmol/L,DBil16.6μmol/L,A30g/L,G36g/L,血WBC3.6×109/L,RBC3.42×1012/L,Hb106g/L,PLT82×109/L,脑电图提示为广泛性中度异常。辨证为痰火上犯,心神被扰,治以清热化痰,开窍醒神,药用:黄连9g,瓜蒌仁15g,石菖蒲15g,胆南星9g,黄芩9g,橘红15g,郁金15g,莲子心15g,水牛角片15g(先煮),栀子9g,牛黄粉2g(分冲),配合静点醒脑静注射液,西药运用支链氨基酸、乙酰谷酰胺等。用药至第三天言语、神志已近常人,计算力正常,未发夜晚惊起,脑电图未见明显异常。遂停用支链氨基酸、乙酰谷酰胺,改用利尿,支持疗法,中药予清心开窍化痰利湿之剂。经治10d复查肝功能已近正常。B超示:少量腹水。遂出院以中药调理而愈,随访至今未复发。4中医药在防治肝硬变方面的作用肝炎肝硬变作为病毒性肝炎的一种临床分型,其形成主要是由于病毒长期不能从体内清除,激活肝星状细胞,致细胞外间质成份生成过多,降解相对不足,在肝内大量沉积,逐渐形成肝纤维化,进而发展为肝硬变,并产生一系列临床症状。由于病毒的持续存在,导致这一疾病不能得到有效控制。因此,对肝炎肝硬化阶段的患者,在给予营养、支持、防治并发症,抗肝纤维化等综合疗法的同时,给予有效的抗病毒治疗,可以抑制病毒的复制,并可减轻肝脏病变,进而延缓肝硬变的进程并控制临床症状,这在临床上也得到充分验证。中医药在防治肝硬变方面,能从清除属湿热疫毒之邪的肝炎病毒方面为切入点,也不失为一条途径。祖国医学历来认为:疫毒内侵,酿湿生热,郁于肝胆,影响气血运行,致气滞血瘀,是各种病毒性肝炎发展为肝炎肝硬变并进一步产生腹水、黄疸、出血、昏迷的主要病理基础。在这一发展过程中,湿热疫毒的持续存在