抗菌药物临床应用指导原则与合理使用

抗菌药物临床应用指导原则与合理使用药学部彭晓燕2016年8月6日一、2015版《抗菌药物临床应用指导原则》解读二、我院2016年上半年抗菌药物应用情况分析三、我院2016年上半年细菌耐药性分析及预警四、小结提纲一、2015版《抗菌药物临床应用指导原则》解读2015年8月27日国家卫计委医政医管局发布了2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，原《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）同时废止。新版的指导原则发生了哪些变化？

2015版与2004版《抗菌药物临床应用指导原则》相比，变化主要在第一、二部分。第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则-治疗性应用变化细菌诊断病原学诊断选择用药联合用药经验治疗制定治疗方案新增“放射、超声等影像结果”为细菌、真菌性感染依据。提出开始抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本，尤其是血液等无菌部位标本。增加“对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施”。治疗指南的指导意义PK/PD特点选择用药1、“单一抗菌药物不能控制的严重感染”取代“单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染”；2、删除了“两性霉素B与氟胞嘧啶联合”。③2015年版首次提出多重耐药菌及泛耐药菌感染时，需抗菌药物联合用药。1、提出品种选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。2、增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。3、删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次的“重症感染者例外”；“消除半衰期短者”被“时间依赖性抗菌药”替代。第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则-预防性应用非手术进一步将预防用药目的明确为预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染，并与预防用药基本原则分开来。心衰、昏迷和休克等患者，不应用预防用抗菌药物；将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。010302第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则-预防性应用围术期不包括术后可能出现的全身性感染不能代替严格的消毒、灭菌技术、精细的无菌操作、术中保温和血糖控制等其他预防措施明确手术切口类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类切口）定义，新增对污秽-感染手术（Ⅳ类切口）用药的解释。预防用药增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则-预防性应用围术期预防给药方案：

①开始给药时间改为“在皮肤、黏膜切口前0.5～1h内或麻醉开始时”。

②术中追加一次抗菌药物的条件改为“手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml”。

◆明确提出“过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加”。

◆新增侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用原则，并列出了特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。第二部分：抗菌药物临床应用管理一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系

◆此项为新增加内容，明确了医疗机构需要：

①设立抗菌药物管理工作组；

②建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队；

③制定抗菌药物供应目录和处方集；

④制定感染性疾病诊疗指南；

⑤抗菌药物临床应用监测；

⑥信息化管理。第二部分：抗菌药物临床应用管理二、抗菌药物临床应用实行分级管理◆明确提出抗菌药物分级管理是抗菌药物管理的核心策略。

◆重新定义了非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌药物，而且应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。◆明确了制定抗菌药物分级管理目录的基本原则。◆提出二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。◆着重突出了特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制:①特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用；②首次指出可以考虑越级应用特殊使用及抗菌药物的几种情况。第二部分：抗菌药物临床应用管理病原微生物检测：

①首次给出符合质量管理标准的临床微生物（科）室应具备的六个基本条件；

②明确了临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发布耐药警示并协作开展预防控制工作。第二部分：抗菌药物临床应用管理新增注重综合措施，预防医院感染的内容。强调抗菌药物管理工作组应与医院管理科密切合作，制定各类医院感染的预防制度等。◆新增抗菌药物临床应用的培训、评估和督查项目:①加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训；②评估抗菌药物使用合理性（科学设定控制指标、处方医嘱专项点评）；③反馈与干预（通过监测-反馈-干预-追踪模式促进抗菌药物临床应用的持续改进）；④加强监督检查。关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国家卫生和计划生育委员会国【卫办医发〔2015〕42号】2015年8月27日附件：《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；二、加强抗菌药物临床应用的综合管理；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系；五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测；六、加大检查指导和公示力度关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知二、我院2016年上半年抗菌药物应用情况分析2016年1-6月年抗菌药物各指标完成情况

指标1月2月3月4月5月6月门诊使用率（%）2017.9815.1518.6715.2614.6215.56急诊使用率（%）4040.0337.654036.8539.0340.36住院使用率（%）6054.955.0252.0352.1454.7853.28住院患者使用强度（DDD）4043.8249.7739.6638.1938.9635.20

微生物样本送检率（%）

总送检率3033.9234.8935.1135.7740.5155.56限制级5060.1164.5164.6464.9967.7574.88特殊级8076.7179.2681.5583.1188.2090.63介入诊断、治疗使用率（%）12.2610.3114.5412.025.5610.14Ⅰ类切口预防使用率（%）3031.82————39.7532.5035.10手术预防使用时机合理率（%）

未设置具体目标值——————84.9078.8087.80手术预防使用合理率（%）

——————67.2668.1053.50

6月31.8239.7532.5035.10围术期--Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况4月5月1月手工抽样，各科室抽到的Ⅰ切手术病例比例与实际存在偏差部分清洁手术不无指征预防使用抗菌药物原因围术期--Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况眼科应用较好的科室手外科普外科Ⅰ胸外科局部用抗菌药物预防，如白内障手术Ⅰ切手术均未预防使用，如大隐静脉高位结扎剥脱术Ⅰ切手术均未预防使用，如斜疝各种修补术、甲状腺手术Ⅰ切手术均未预防使用，如乳腺各种手术

围术期--Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况

时机疗程品种用法用量指征少数病例单次剂量超量，如头孢孟多酯单次给予6.0g未按规定品种给予，如头孢孟多酯、少数病例无指征预防用药少数病例疗程超过24小时少数病例未按规定开前0.5〜1小时内或麻醉开始时给药存在不足

耳鼻喉科甲状腺包括切除耳廓假性囊肿切除

泌尿外科附睾切除睾丸鞘膜翻转术腹腔镜下隐睾探查+睾丸固定下降术

主要涉及清洁手术较少的科室

口腔科颈部病损切除术腮腺包块切除

有待改进的科室

围术期-Ⅱ/Ⅲ类切口手术使用抗菌药物情况指征品种时机疗程用法用量围术期预防感染

普外科主要选用头孢美唑，部分氨曲南泌尿外科口腔科耳鼻喉科品种头孢孟多酯多见阿莫西林克拉维酸钾多见阿莫西林克拉维酸钾多见限制使用级的头孢孟多、头孢硫脒等不应作为预防用药；特殊使用级的氨曲南更禁止作为预防用药。

1周左右泌尿外科手外科普外科Ⅱ疗程一般为4～6天

5天较多见术前肠道准备4天左右；术后4～6天清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。普外科三、我院2016年上半年细菌耐药性分析及预警细菌耐药----全球性难题

危害成为传播源传播快易爆发高发病率高病死率治疗费用高医疗安全的质量降低住院时间时间延长抗菌药物不良反应的风险增加政策2011年世界卫生日主题：抵御耐药性—今天不采取行动，明天将无药可用2011年卫生部《MDRO医院感染预防与控制技术指南》：要求加强MDRO医院感染管理，强化预防与控制措施2004-2015年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2008年卫生部发布加强多重耐药菌医院感染控制的通知2008年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2009年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知细菌耐药预警机制结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。----卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号2016年上半年全院分离细菌构成细菌株数占总比多重耐药菌株数（比率%）大肠埃希菌43116.78%90（20.8）金黄色葡萄球菌41316.08%141（34.1）鲍曼不动杆菌40515.76%158（39.0）肺炎克雷伯菌2218.60%27（12.2）铜绿假单胞菌2118.21%7（3.3）醋酸钙不动杆菌1465.68%屎肠球菌863.35%表皮葡萄球菌813.15%流感嗜血杆菌692.69%肺炎链球菌511.99%粪肠球菌371.44%阴沟肠杆菌341.32%嗜麦芽窄食单胞菌311.21%其他35313.74%合计256916.78%

2016年上半年全院分离细菌构成革兰氏阳性球菌[26.00%（668/2569）]葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌链球菌属：肺炎链球菌、肠球菌属：粪肠球菌、屎肠球菌革兰氏阴性杆菌[60.26%（1548/2569）]肠杆科菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、阴沟肠杆菌、非发酵菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌其它[13.74%（353/2569）]革兰阳性菌占27.4％，革兰阴性菌72.6％——中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2014年）

排名第一位细菌对抗菌药物的耐药率--大肠埃希菌抗生素名称%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)亚胺培南1.20.598.4美罗培南1.40.598.1哌拉西林/他唑巴坦3.51.295.4头孢西丁3.56.390.3阿米卡星3.71.994.4头孢哌酮/舒巴坦5.87.786.5米诺环素10.26.783.1替卡西林/克拉维酸11.242.146.7头孢他啶24.48.667.1氨苄西林/舒巴坦34.131.334.6头孢吡肟39.46.753.8庆大霉素40.81.657.5左氧氟沙星46.26.547.3环丙沙星52.21.246.6头孢呋辛62.60.936.4头孢曲松63.30.536.2头孢唑啉68.96.125复方新诺明76.3023.7氨苄西林87.20.512.3排名第一位细菌对抗菌药物的耐药率--大肠埃希菌不宜经验性选用品种：

青霉素类：氨苄西林

头孢类：头孢唑啉（非）、头孢呋辛（非）、头孢曲松（非）

磺胺类：复方新诺明

氟喹诺酮类：环丙沙星可经验性选用品种：

青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸头孢类：头孢哌酮/舒巴坦（限制）、头孢西丁（限制）、头孢吡肟（特殊）氨基糖苷类：庆大霉素（非）、阿米卡星（非）氟喹诺酮类：左氧氟沙星（非）

碳青霉烯类：亚胺培南（特殊）、美罗培南（特殊）

四环素类：米诺环素排名第二位细菌对抗菌药物的耐药率—金黄色葡萄球菌（MSSA）抗生素名称%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)利奈唑胺00100利福平0199替考拉宁01.998.1万古霉素00100青霉素V4.8037.5头孢西丁4.8095.2苯唑西林4.8095.2氯霉素5095莫西沙星7.74.887.5左氧氟沙星13.51.984.6四环素18.3081.7庆大霉素21.21.976.9克林霉素39457克拉霉素70129阿奇霉素71029排名第二位细菌对抗菌药物的耐药率—金黄色葡萄球菌（MSSA）不宜经验性选用品种：大环类脂类：阿奇霉素（非or限制）、克拉霉素（限制）、红霉素可经验性选用品种：青霉素类：青霉素V（非）、苯唑西林头孢类：头孢西丁（限制）、第一、二代头孢类

氟喹诺酮类：左氧氟沙星（非）、莫西沙星

氨基糖苷类：庆大霉素（非）四环素类：四环素

其它：克林霉素（非）、利福平、氯霉素

排名第二位细菌对抗菌药物的耐药率—金黄色葡萄球菌（MRSA）抗生素名称%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)替考拉宁00100万古霉素00100利奈唑胺00100氯霉素4.62.393.1利福平77.3022.7庆大霉素793.617.5莫西沙星83.20.616.2左氧氟沙星84.10.315.5四环素85.40.613.9克林霉素85.9014.1克拉霉素94.114.9阿奇霉素95.104.9红霉素95.104.9复方新诺明96.103.9苯唑西林10000排名第二位细菌对抗菌药物的耐药率—金黄色葡萄球菌（MRSA）不宜经验性选用品种：青霉素类：青霉素V（非）、苯唑西林氟喹诺酮类：左氧氟沙星（非）、莫西沙星

氨基糖苷类：庆大霉素（非）四环素类：四环素大环类脂类：阿奇霉素（非or限制）、克拉霉素（限制）其它：克林霉素（非）、利福平、可经验性选用品种：糖肽类：万古霉素（特殊）、替考拉宁（特殊）、

恶唑烷酮类：利奈唑胺（特殊）、其它：氯霉素

排名第三位细菌对抗菌药物的耐药率—鲍曼不动杆菌抗生素名称%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)多粘菌素B00100米诺环素0.76.293.1头孢哌酮/舒巴坦59.829.111.1亚胺培南85.45.98.6头孢曲松878.74.3美罗培南87.748.4阿米卡星90.11.58.4左氧氟沙星90.43.56.2氨苄西林/舒巴坦90.93.55.7头孢吡肟91.92.25.9哌拉西林/他唑巴坦93.115.9复方新诺明93.806.2头孢他啶94.10.25.7环丙沙星94.305.7替卡西林/克拉维酸94.30.55.2庆大霉素94.80.54.7妥布霉素9703哌拉西林98.501.5排名第三位细菌对抗菌药物的耐药率—鲍曼不动杆菌不宜经验性选用品种：青霉素类：哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦头孢类：头孢曲松（非）、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦（限制）、头孢西丁（限制）、头孢吡肟（特殊）氨基糖苷类：庆大霉素（非）、阿米卡星（非）、妥布霉素氟喹诺酮类：左氧氟沙星（非）、环丙沙星

碳青霉烯类：亚胺培南（特殊）、美罗培南（特殊）

可经验性选用品种：

多粘菌素类：多粘菌素B四环素类：米诺环素头孢类：头孢哌酮/舒巴坦（限制）、排名第四位细菌对抗菌药物的耐药率—肺炎克雷伯菌抗生素名称%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)阿米卡星4.11.494.6美罗培南101.488.7亚胺培南101.888.2哌拉西林/他唑巴坦12.71.885.5头孢哌酮/舒巴坦148.177.8米诺环素14.51075.6头孢西丁14.95.979.2左旋氧氟沙星21.73.674.7替卡西林/克拉维酸25.211.962.8环丙沙星26.71.471.9氯霉素27.18.964.1头孢他啶27.66.865.6头孢吡肟29.4565.6庆大霉素35.30.564.3氨苄西林/舒巴坦35.37.257.5头孢曲松43057头孢唑啉44.12.453.6头孢呋辛44.81.453.8复方新诺明51.6048.4阿莫西林/克拉维酸10000氨苄西林10000氨曲南10000哌拉西林10000四环素10000头孢噻肟10000排名第四位细菌对抗菌药物的耐药率—肺炎克雷伯菌不宜经验性选用品种：

青霉素类：阿莫西林/克拉维酸（非）、哌拉西林、

头孢类：头孢噻肟磺胺类：复方新诺明其它：氨曲南（特殊）可经验性选用品种：

青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢类：头孢唑啉（非）、头孢呋辛（非）、头孢曲松（非）、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦（限制）、头孢西丁（限制）、头孢吡肟（特殊）氨基糖苷类：庆大霉素（非）、阿米卡星（非）氟喹诺酮类：左氧氟沙星（非）、环丙沙星

碳青霉烯类：亚胺培南（特殊）、美罗培南（特殊）

四环素类：米诺环素其它：氯霉素（非）

排名第五位细菌对抗菌药物的耐药率—铜绿假单胞菌抗生素名称%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)多粘菌素B00100粘菌素00100美罗培南12.8