儿科耐药现状及决策4课件

天津市第五中心医院儿科细菌耐药现状及决策天津市第五中心医院内容提要细菌耐药现状细菌耐药机理儿科细菌感染特点抗菌素应用概况儿科如何合理使用抗菌素天津市第五中心医院细菌耐药现状天津市第五中心医院细菌耐药：全球性困惑耐药是永恒的，不耐药是暂时的抗菌药使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等重要天津市第五中心医院产生耐药原因广谱抗生素应用：严重感染被控制机体免疫功能改变：手术，肿瘤，器官移植细菌耐药：细菌发生变异，产生各种酶，对抗生素不敏感或破坏抗生素。天津市第五中心医院中国细菌耐药性监测-CHINET监测

（2012年）参加单位华山医院天津总医院同济医院北京协和医院上海儿科医院瑞金医院中国医科大学一附院浙江邵逸夫医院安徽医科大学一附院广州医科大学一附院甘肃省人民医院新疆医科大学一附院上海儿童医院卫生部北京医院昆明医科大学一附院2012CHINET监测网临床分离菌在

门急诊和住院患者中的分布

住院患者（87.3％）（63202/72397）门急诊患者（12.7％）（9195/59287）2012年CHINET监测网59287株临床分离菌在

各类标本中的分布

呼吸道标本（44.4％）尿液标本（21.4％）血液标本（11.7％）伤口脓液（5.6％）无菌体液（5.4％）生殖道分泌物（1.7％）粪便标本（1.8％）其他（7.9％）CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1415427.2解鸟氨酸拉乌尔菌1210.23克雷伯菌属962118.49其他流感嗜血杆菌1020.20不动杆菌属873916.79奇异变形菌970.19铜绿假单胞菌727013.97志贺菌属810.16肠杆菌属30315.82产碱菌属500.1嗜麦芽窄食单胞菌21564.14丛毛单胞菌属400.08变形杆菌属15653.01普罗威登菌属370.07沙雷菌属9971.92罗尔斯顿菌属260.05流感嗜血杆菌9601.84奈瑟菌属210.04沙门菌属6391.23黄杆菌属160.03伯克霍尔德菌属6081.17产气单胞菌属110.02柠檬酸杆菌属5961.15金氏杆菌属50.01其他假单胞菌4640.89丛毛单胞菌250.06摩根菌属2980.57其他990.19莫拉菌属2240.43合计52043100我国G-菌的检出率逐年上升2005-2012年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.1肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属检出率(%)不动杆菌属克雷伯菌属2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年总的菌株数排序2277433945360013621643670478505928772397革兰阴性菌菌株数799612466126371325916750192894241552043大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.2克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.116.518.5不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.8铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.0肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.8嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.1肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.3产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.7CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布细菌株数％金葡菌733936.06肠球菌属622830.60凝固酶阴性葡萄球菌372518.3（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌13436.6

-溶血性链球菌11705.75草绿色链球菌（血液及无菌体液）4952.43其他540.27合计20354100.0G+菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主G+菌中金黄色葡萄球菌和肠球菌属的检出率分别为36.1%和30.6%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012年CHINET监测网各医院葡萄球菌甲氧西林耐药菌株检出率医院金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌MR株数／总株数（％）MR株数／总株数（％）华山医院266/43561.1112/14676.7瑞金医院255/43458.866/8974.2协和医院297/74539.9163/22273.4同济医院733/114364.1303/37181.7广州医大一附院188/31360.178/9582.1北京医院350/42282.974/9280.4儿科医院90/48918.4403/68359.0儿童医院163/55429.4357/39989.5甘肃人民医院190/49638.354/6879.4新疆医大一附院186/38148.8122/14385.3安徽医大一附院175/32653.7190/23381.5昆明医大一附院52/13837.7132/19069.5浙江邵逸夫医院167/36545.8315/37883.3中国医大一附院224/52442.7294/35383.3天津总医院183/57431.9209/26379.5合计3519/733947.92872/372577.1MSSA(3686株)与MRSA(3519株)的耐药率（%）MSCNS(733株)和MRCNS(2872株)的耐药率（%）31277株肠杆菌属细菌耐药率（%）19613株非发酵菌耐药率（%）天津市第五中心医院2013年天津市第五中心医院菌株数（3444株）时间革兰阴性菌革兰阳性菌第一季度760220第二季度861203第三季度996280第四季度827289合计34449922013年天津市第五中心医院耐药监测菌种分布细菌第一季度第二季度第三季度第四季度株数％株数％株数%株数％大肠埃希菌22019219172371628421克雷伯菌属15513152121951315512铜绿假单胞菌13612187141681115712不动杆菌属72610381037675表皮葡萄球菌666675725796金黄色葡萄球菌494423936917肠杆菌属444413664363嗜麦芽窄食单胞菌222252332343溶血性葡萄球菌121----2722013年第三季度大肠埃希菌耐药率2013年第三季度肺炎克雷伯菌耐药率2013年第三季度铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药率2013年第三季度金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌耐药率2013年第三季度肠球菌和链球菌耐药率年份感染人数感染部位上呼吸道下呼吸道泌尿道胃肠道深部

切口浅部

切口菌血症皮肤

软组其它2005年7月29611839.8637

12.54

1.3551

17.231

0.341

0.347

2.3622

7.4355

18.582006年7月349138

39.5442

12.033

0.8671

20.343

0.8615

4.322

6.355

15.762007年7月318110

34.5963

19.81

71

22.331

0.31

17

5.3512

3.7743

13.52儿童感染部位及构成比年份感染人数泌尿系

插管人工

呼吸机动静脉

插管免疫抑

制剂治疗放疗

化疗2005年7月27645324222006年7月3343102926202007年7月30924141412医院感染因素地区北京河北上海青岛年份01-03年02-04年00-01年02-04年0-1月13.0559.29＜2岁44.61-6月12.3161.16月-1岁18.392-6岁1-3岁19.1130.837.83-7岁24.5340.71＞6岁＞3岁＞7岁22.618.137.5危险因素-年龄地区北京河北陕西青岛年份01-03年02-04年93-02年02-04年＜10天0≦2周≦3天1.16≦30天≧10天12.9723.644-7天13.1886.25≧20天17.98＞2周8-14天39.53≧30天3176.36＞14天46.1213.75＞60天38.05

危险因素-住院时间

北京

湖南

上海

河北

细菌种类细菌名称株数构成比株数构成比株数构成比株数构成比G-肺炎克雷白杆菌1312.2619212.03317.97415.13

不动杆菌属1615.0916610.4428.59

大肠埃希菌2523.581137.085814.89118.61

嗜麦芽窄食单胞菌1579.8420.5

铜绿假单胞菌2624.53784.8910326.26312.88

肠杆菌属7017.8

嗜血流感杆菌71.8

沙门氏菌193.86

其它43.7820412.78244.91

8479.2491057.0227165.9431363.98常见医院感染的病原菌

北京

湖南

上海

河北

细菌种类细菌名称株数构成比株数构成比株数构成比株数构成比G+表皮葡萄球菌65.6624015.04

6012.27

粪肠球菌1036.45

金黄色葡萄球菌76.6503.138421.46112.47

凝固酶阴性金葡菌307.6

肠球菌属82132.66

肺炎链球菌204.01

化脓性链球菌224.5

其它65.661197.46

真菌32.8417410.9181.8

2220.7651232.0814034.0617636.02常见医院感染的病原菌不同感染部位主要病原菌呼吸道感染例数G+菌G-菌

73链球菌28（38.4）肺炎克雷伯菌13（17.8）

葡萄球菌20（27.4）大肠埃希菌5（6.8）

阴沟肠杆菌5（6.8）

其他2（2.7）伤口感染35链球菌2（5.7）大肠埃希菌6（17.1）

葡萄球菌13（37.1）阴沟肠杆菌4（11.4）

肠球菌4（11.4）铜绿假单胞菌4（11.4）

其他2（5.7）耳部感染14链球菌5（35.7）

葡萄球菌9（64.3）泌尿系感染10葡萄球菌2（20）铜绿假单胞菌1（10）

大肠埃希菌5（50）

肺炎克雷伯菌2（20）肠道感染35大肠埃希菌1（29）

志贺痢疾杆菌25（71.4）

沙门菌9（25.7）血液感染11葡萄球菌3（27.3）大肠埃希菌5（45.5）

沙门菌3（27.3）天津市第五中心医院细菌耐药机理天津市第五中心医院细菌耐药机制天津市第五中心医院儿科细菌感染特点天津市第五中心医院儿科细菌感染特点儿童的器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病1儿童受感染后易泛化为全身性感染2G-菌是儿科感染中最常见的病原菌，呼吸道和消化道是常见的感染部位院内感染的发病率高达10%，其病原菌对常用抗生素多数耐药，病情重，病死率高21.中国药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组。抗菌药物儿科临床合理应用指导意见（四）。儿科药学杂志，2006，12（3）：48-50.2.段恕诚,刘湘云,朱启容主编.《儿科感染病学》第一版，上海.上海科学技术出版社.2003天津市第五中心医院儿科细菌感染特点儿科感染发热的鉴别诊断的范围较成人小，但从各阳性结果作出诊断的难度较大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。患儿家属对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力小儿常见细菌及其药敏革兰阴性菌的比例约60％克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率逐年下降，产ESBLs酶菌株增多，产酶率可达50％以上革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）葡萄球菌中以凝固酶阴性主。耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）约占70％。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例约15％，明显低于成人（60～80%）。MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对SMZ-TMP敏感，但大多MRCNS对SMZ－TMP耐药。天津市第五中心医院小儿常见细菌及其药敏非发酵菌铜绿假单胞菌，对头孢他定、四代头孢、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、庆大霉素等较敏感；但近几年多重耐药和泛耐药菌株逐年增多。泛耐药不动杆菌的出现和流行备受关注。黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科院内获得性肺炎中时有发现。天津市第五中心医院天津市第五中心医院抗菌素应用概况天津市第五中心医院概况大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。天津市第五中心医院存在误区许多人认为抗生素是退烧药，随意使用越是新的、贵的抗生素疗效越好不少人随意使用抗生素预防细菌感染细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素天津市第五中心医院滥用抗菌素的危害增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌株的产生。造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致真菌等难治菌的感染。加重肝肾代谢负担：大部分抗生素是经过肝肾代谢，有些药物长期使用会给儿童的肝肾增加不必要的负担，甚至造成损害。如何合理使用抗菌素天津市第五中心医院天津市第五中心医院抗菌素作用机理青霉素类

氨苄青霉素

邻氯青霉素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类3、核酸合成抑制4、胞质膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类碳青霉素大环内酯类

麦迪霉素

红霉素氯霉素2、蛋白质合成抑制1、细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类

细菌、抗菌素、有机体的关系抗感染治疗遵循的思路：细菌感染→抗菌素→细菌耐药→开发新抗生素。抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来天津市第五中心医院细菌、抗菌素、有机体的关系从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并严重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重视机体方面的因素，也不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和细胞毒药物。天津市第五中心医院细菌、抗菌素、有机体的关系机体抗生素病原微生物吸收、分布、代谢、排泄防御、免疫天津市第五中心医院细菌、抗生素、有机体的关系抗菌药物病原微生物

机体药效学

药代动力学药物剂量机体非特异免疫特异性免疫巨噬细胞活化

细胞和体液免疫治疗效果天津市第五中心医院临床选用抗菌药物的原则是否存在细菌感染，感染部位？是什么细菌感染？选择什么抗菌素？天津市第五中心医院适当的抗生素选择什么是“适当”?正确有效的抗生素病原微生物对治疗药物敏感最佳剂量正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗天津市第五中心医院临床选用抗菌药物的原则经验性治疗目标性治疗天津市第五中心医院经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退是否危重病人天津市第五中心医院基本原则抗生素的联合主要指:繁殖期杀菌药和静止期杀菌药合用，由于作用于不同环节常可以获得增强作用。速效抑菌药与慢效抑菌药合用可获相加作用，从而控制感染治疗疾病。

天津市第五中心医院选择联合应用抗生素单一药物不能控制严重感染，或混合感染。

病因未明而危及生命的严重感染。需长期治疗而易产生抗药性的致病菌感染。天津市第五中心医院抗菌活性强（覆盖耐药菌株）杀菌速度快良好的药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原则天津市第五中心医院降阶梯治疗-严重细菌感染新策略第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数。第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比。初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病菌的抗生素敏感性情况。天津市第五中心医院降阶梯治疗-严重细菌感染新策略降阶梯治疗时应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定。VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间（>7天）以及近期（15天）使用过抗生素，导致VAP的主要是多重耐药细菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。天津市第五中心医院降阶梯治疗-严重细菌感染新策略存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比。天津市第五中心医院

抗生素应用不当常见原因

选用无效抗生素剂量不足或过量病毒感染性疾病用药途径不当细菌产生耐药后继续用原来药物发生严重毒性或过敏反应仍继续用药过早停止有效治疗联合用药选择不当过分依赖抗生素，忽视外科处理天津市第五中心医院儿科临床如何选择抗生素天津市第五中心医院医院获得性肺炎(HAP)医院获得性肺炎（HAP）：入院后48小时后出现入院时无潜伏机械相关性肺炎(VAP)：气管插管48-72小时后出现是HAP的特殊类型天津市第五中心医院HAP:早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时--5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎

则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率天津市第五中心医院早发HAP/VAP微生物学ATSAmJRespir

CritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92天津市第五中心医院肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA非耐药的革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌属沙雷菌属早发HAP起始抗生素经验治疗：

（2010版指南）未接受过抗菌药物治疗者阿莫西林阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦头孢呋辛应用过抗菌药物和（或）有其他危险因素者头孢曲松头孢噻肟哌拉西林/三唑巴坦厄他培南头孢曲松/头孢噻肟联合大环内酯类中华医学会儿科分会呼吸学组.2010中国儿童医院获得性肺炎管理方案.中华儿科杂志,2011,49(2):106-115.早发VAP起始抗生素经验治疗：

（2010版指南）头孢他啶或碳青霉烯类或哌拉西林三唑巴坦±佛喹诺酮或氨基糖苷类±糖肽类或利奈唑胺备选头孢哌酮/舒巴坦±佛扩诺酮或氨基糖苷类±糖肽类或利奈唑胺晚发HAP/VAP微生物学ATSAmJRespir

CritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92天津市第五中心医院肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA非耐药的革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌属沙雷菌属铜绿假单胞菌不动杆菌MRSA晚发HAP起始抗生素经验治疗：

（2010版指南）推荐联合治疗头孢他啶头孢吡肟碳青霉烯类哌拉西林/三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦联合佛喹诺酮或氨基糖苷类±糖肽类或利奈唑