女性高雄激素诊治策略

成年女性高雄激素血症诊治思路整理课件2女性高雄激素血症的病因2整理课件3

女性体内雄激素来源肾上腺卵巢AD—1.4ng/mlDHEA—4-10ng/mlDHEA-S1400ng/mlDHEA：主要〔90%〕来源于肾上腺DHEAs：100%来自于肾上腺50%90%

100%50%10%

0%DHT-Insig.SerumlevelsTestosterone(0.4-1.0ng/ml)5a-reductase25%25%50%PeripheralTissue50%100%

from

DHT3a-AG3整理课件4胆固醇孕烯醇酮17羟孕烯醇酮脱氢表雄酮孕酮17羟孕酮雄烯二酮3ℬHSD3ℬHSD3ℬHSD去氧皮质酮11去氧皮质醇睾酮皮质酮皮质醇双氢睾酮18-羟皮质酮雌二醇17ℬHSD17羟化酶17羟化酶21a羟化酶11ℬ羟化酶芳香化酶雄激素合成途径P450scc4整理课件5高雄激素血症的临床表现雄激素靶组织--毛囊--皮肤--肌肉--卵巢--阴蒂--骨骼--脑高雄激素表现--多毛--乳房缩小--痤疮--功能失调性子宫出血--月经紊乱、不排卵---代谢异常、肥胖--阴蒂肥大--肌肉发达--颞部秃发5整理课件6PCOSCAH肾上腺肿瘤卵巢肿瘤卵泡膜细胞增生皮质醇增多症女性高雄激素血症的病因高雄激素血症比例发病年龄起病-初诊时间月经紊乱男性化PCOS>95%15-25数年+/-不重，以多毛为主CAH1-2%先天性出生/青少年/成年++/-肾上腺肿瘤<1%任何年龄数周-数月++卵巢肿瘤<1%任何年龄数周-数月++皮质醇增多症<1%任何年龄数月-数年++/-卵泡膜细胞增生<1%任何年龄数周-数月++DennedyMC,etal.EurJEndocrinol.2021;162:2136整理课件7

Case1女性，28岁产后7月，断奶未行经

3月前体毛明显变长、唇须明显、头发油腻、阴毛腋毛浓密、库欣体貌高血压、高血脂、高血糖非ACTH依赖性库欣综合征、小剂量、大剂量地塞米松不能抑制

性别年龄就诊时(y)病程TDHEA-sADE2FSHLHF287m2.61（0.1-0.75ug/L）>1500ug/dl>10.0（0.3-3.3

ng/ml）26（27-122

ng/L）2.83（3.85-8.78

IU/L）0.34（2.12-10.89

IU/L）7整理课件88肾上腺皮质癌整理课件9肾上腺分泌雄激素肿瘤No/性别年龄

就诊时(y)病程TDHEA-sADE2FSHLHP1，M441y0.68（1.75-7.81

ug/L）5474（138-519ug/dl)118（<47ng/L）0.13（1.27-19.26

IU/L）0.07（1.24-8.62

IU/L）P2，F287m2.61（0.1-0.75ug/L）>1500ug/dl>10.0（0.3-3.3

ng/ml）26（27-122

ng/L）2.83（3.85-8.78

IU/L）0.34（2.12-10.89IU/L）相对少见以DHEAs、雄烯二酮、睾酮升高为主要表现DHEAs>800ug/dl，肾上腺CT或MRI检查十分必要9整理课件10

Case2女性，62岁毛发增多3年，声音变粗10月3年前双下肢和下腹部毛创造显增多变长、长唇须、阴蒂肥大，皮肤变粗，肌肉兴旺中剂量DXM不被抑制，符合卵巢来源雄激素增多性别年龄

就诊时(y)病程TDHEA-sADE2FSHLHF623y5.01（0.1-0.75ug/L）83.8（25.9-460.2

ug/dl）56（27-122ng/L）43.01（3.85-8.78

IU/L）27.36（2.12-10.89IU/L）10整理课件1111B超提示卵巢性索间质肿瘤术后T0.20ug/L，LH

63.85IU/L，FSH91.21IU/L病理支持卵巢脂质细胞瘤整理课件12卵巢分泌雄激素肿瘤具有分泌活性的卵巢肿瘤：1、支持-间质细胞肿瘤2、门细胞肿瘤3、支持细胞肿瘤4、间质细胞肿瘤5、泡膜细胞瘤6、颗粒细胞肿瘤7、类固醇细胞瘤分泌功能不同，睾酮水平不一致快速进展与PCOS比较，73.3%的卵巢肿瘤睾酮>15ug/L，男性化相对更明显睾酮水平高于正常值高限3倍应高度疑心卵巢肿瘤郁琦等，卵巢性高雄素血症的鉴别诊断。医学研究通讯，2002；10:47-4912整理课件13卵泡膜细胞增生〔hyperthecosis)13整理课件14卵泡膜细胞增生〔hyperthecosis〕是PCOS的严重形式好发于绝经后妇女，少数发生在育龄期妇女表现为缓慢进展的男性化表现与PCOS比较，睾酮水平更高〔>15ug/L〕，男性化更明显与分泌雄激素的卵巢肿瘤相比：睾酮水平相似，但后者起病更迅速，病程更短BUS提示卵巢间质增厚，体积过小，等回声，影像学阴性并不能除外诊断GnRH兴奋试验、卵巢静脉取血、卵巢活检确诊14整理课件15女性高雄激素血症的检测初步检查总睾酮泌乳素TSH基于临床表现的进一步检查17OHP（8Am）ACTH刺激后17OHP（60min）午夜1mg

DST后测可的松（8Am）DHEAs雄烯二酮影像学检查卵巢影像学（经阴道彩超）和睾丸肾上腺影像学（腹部B超、CT和MRI）放射性核素标记胆固醇肾上腺显像15整理课件16非典型21-OHD

vs

PCOS16整理课件17病例113岁开始出现阴毛生长，同时出现多毛月经周期30-45天17岁出现经期延长，月经量减少19岁出现后背部痤疮25岁FSH

5.97mIU/ml，LH

1.41mIU/ml，PRL

12.70ng/mlE2

143.0pg/ml，T

3.44ug/L（0.1-0.75）↑，P

2.62ng/ml2016年1-2月自行监测卵泡试纸提示无排卵XXX，F/27y，“多毛14年，背部痤疮8年〞于2007.1月就诊17整理课件18查体：Wt：55kg，Ht：153.5cm，BP113/76mmHg，无肌肉兴旺；体毛长，双侧乳腺V期、阴毛VI期，阴蒂不大血钾：4.0mmol/L，血钠139mmol/LACTH（pg/ml）T（ug/L）P（ng/ml）DHEAs（ug/dl）17OHP（ng/ml）XXX1341.688.72194.947.56参考范围0-46<0.7518.390.1-2.9中剂量地塞米松抑制试验ACTH（pg/ml）17OHP（ng/ml）P（ng/ml）T（ug/L）DHEAs（ug/dl）对照63.573.215.591.54177.3服药后<50.090.610.43123.7抑制率92%99.9%89%72%30%18整理课件19盆腔BUS：右侧卵巢囊状改变双侧肾上腺CT：双侧肾上腺稍增粗19整理课件2021OHD的不同临床类型失盐型（SW）酶活性<1%单纯男性化型（SV）酶活性1-2%非经典型（NC）酶活性20-50%--连续的临床表现谱盐皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏高雄激素血症病症逐渐减轻逐渐不典型20整理课件21不同类型21OHD的实验室检查异常ACTH↑P↑17OHP↑T↑血Na↓肾素活性↑经典型21OHD病例ACTH正常或稍↑P正常或稍↑17OHP正常或稍↑T↑血Na正常肾素活性正常非经典型21OHD病例21整理课件22单纯男性化型〔SV〕vs非经典型〔NC〕21OHD22整理课件23非经典型21OHD〔21OHDNC〕的临床表现发育前身高增长快，阴毛腋毛早现骨龄提前男孩：阴茎增大而睾丸容积未改变女孩可能出现阴蒂增大成年期多毛（59%）、月经稀发（54%）、痤疮（33%）、脱发、斑秃、闭经无症状、不孕23整理课件24高雄激素血症女性中21OHD

NC的患病率患病率：1.0-33%患病率最高的研究系列：土耳其〔Istanbul33%)、法国〔23%〕、葡萄牙〔17.8%〕24整理课件25如何鉴别21OHDNC和PCOS月经异常90%

PCOS和7%

21OHDNC合并月经异常排卵障碍70%21OHDNC排卵无异常，PCOS稀发排卵比高卵巢体积PCOS卵巢大小和卵泡数目>21OHDNC卵巢多囊样改变（PCO）1/421OHDNC、90%肥胖PCOS和70%瘦体型PCOS25整理课件2621OHDNC和PCOS的辅助检查鉴别21OHDNCPCOSFSH、LH正常，偏低正常，LH/FSH>2P偏高？正常？T正常高限-↑↑正常高限-↑↑17OHP正常-↑正常DHEAs正常高限-↑↑正常？盆腔PCOS部分病例存在PCO大部分有PCO，但并非诊断的必要条件26整理课件2721OHD

NC和PCOS组P的区别组别T（mmol/L）P（mmol/L）n21OHDNC9PCOS27P及T：21OHDNC

>PCOS27整理课件28DHEAs在21OHDNC和PCOS鉴别中的意义DHEAs：几乎全部来源于肾上腺循环中含量最高的类固醇激素半衰期长，血浆浓度稳定，在卵巢周期中稳定不变是否可以作为PCOS的鉴别点？少局部PCOS患者会出现肾上腺功能↑，至少25%的PCOS患者会出现DHEAs↑28整理课件2917OHP在21OHDNC和PCOS鉴别中的意义采血要求：清晨、卵泡期、几乎全部来源于肾上腺基线状态17-OHP1.7-3.0ng/ml可用作筛查21OHDNC的数值基线状态下17OHP>2ng/ml〔6nmol/L〕为切点PCOS患者中也有20.8%病例进行ACTH兴奋试验结果也为阳性，需要进行基因检测加以证实21OHDNC瘦体型PCOS肥胖体型PCOS正常比例87%25%20%7%29整理课件30ACTH兴奋试验在21OHDNC的应用21OHDNC：随机血17OHP的结果可能正常或仅轻度增高ACTH1-24兴奋试验后〔250ug，静推，0、30min、60min取血〕应用刺激后17OHP>10ng/ml作为切点，诊断21OHDNC的敏感性和特异性均为90-100%30整理课件31在女性高雄患者中筛查21OHD

NCPUMCH研究：高雄表现或存在高雄激素血症的女性患者（n=85）ACTH1-24兴奋试验，若17OHP>10ng/ml进行基因检测3例经基因诊断为21OHDNC（3.5%）Greek研究：以痤疮为主要表现的高雄激素血症女性患者（n=123)ACTH1-24兴奋试验，若17OHP>10ng/ml进行基因检测6例经基因诊断为21OHDNC（4.9%）高雄女性患者中应行ACTH兴奋试验进行21OHDNC筛查陶红、陆召麟，张波。中华内分泌代谢杂志，2005；21〔5〕：405-408JournalofEuroAcadDermatVener202131整理课件32Dex抑制试验：区分21OHD

NC和PCOS国外：地塞米松抑制试验方法：Dex0.5mgq6h☓2天，测定对照和服药后T和DHEAs的测定服药后T和DHEAs下降50%以上，提示雄激素为肾上腺来源国内：中剂量地塞米松抑制试验〔1日法〕：抽血查17OHP、T〔对照日〕，口服Dex0.75mgq6h☓1天，抽血查17OHP、T〔服药后〕服药后17OHP抑制率>90%，T抑制率>70%，提示雄激素为肾上腺来源RachonD.ExpClinEndocrinolDiabetes2021;120:205-20932整理课件3321OHD与生育咨询21OHDNC患者发生自然流产的比例高达25%〔正常妇女为15%〕经过糖皮质激素治疗的妊娠率：非经典型67%、经典型54%，自然流产率6%应用糖皮质激素抑制过多的ACTH：使女性患者恢复规律月经、正常排卵、改善妊娠男性患者改善睾丸体积、改善生育推荐使用最小剂量的强的松〔龙〕〔5mg/日〕或地塞米松〔0.25mg/日〕局部轻症患者如暂时无生育要求可口服避孕药33整理课件3421OHD

NC的治疗的必要性