神经科急性缺血性卒中抗栓治疗

急性缺血性卒中抗栓治疗——

老话题新探索1整理课件纵观全球，卒中阴霾持续卒中是全球第二位的死亡原因?Lancet?杂志最新公布：2021年全球疾病负担研究〔GBD〕评估1990-2021年全球和不同地区卒中的负担，与1990年相比，2021年卒中疾病负担变化：发病人数68%1007万vs.1690万死亡人数26%466万vs.590万伤残负担（DALY）19%8601万vs.1.02亿患病人数84%1791万vs.3300万DALY：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，是一项反映伤残负担的指标VLFeigin,etal.TheLancet.EarlyOnlinePublication,24October2021.2整理课件纵观全球，中国卒中发病率居高2021年每100000人中年龄标准化卒中发病率情况VLFeigin,etal.TheLancet.EarlyOnlinePublication,24October2021.3整理课件回忆1990-2021二十年间中国总体疾病

负担变化卒中成为首位致死原因

一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估；研究说明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因;123冠心病（94.87万人）卒中（170万人）COPD（93.4万人）GonghuanYang,etal.Lancet2021;381:1987–2021.4整理课件我国卒中死亡率逐年上升每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中现存脑卒中患者近700万卒中致残率高达75%卒中复发率超过30%每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币2021年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地区上升1.41倍农村地区上升1.44倍城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势LiuL,etal.Stroke.2021;42(12):3651-4.王陇德.中国医学前沿杂志〔电子版〕.2021;3(3):1-3.中国心脑血管病报告20215整理课件那么，如何降低卒中死亡率？

美国百万患者的数据说明：改善急性期治疗，可降低死亡率关键绩效指标（%）所有P＜0.0001GetWithTheGuideline〔GWTG，跟着指南走〕-Stroke工程被评为全球最成功的卒中医疗质量改进工程，旨在缩短临床实践与指南间的差距。目前已有超过1400家医院参与，收集超过百万的卒中和TIA患者的数据。患者预后急性期指南依从性显著提高患者预后的显著改善FonarowGC,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2021;3(3):291-302.

FonarowGC,etal.Circulation.2021;121(7):879-91.6整理课件抗栓治疗是急性缺血性卒中的

关键措施之一溶栓、抗栓

早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注

改善脑循环AdamsHPJr,etal.Stroke.2007;38(5):1655-711.

中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2021;43(2):146-53.7整理课件2021年AHA/ASA指南推荐

用于急性缺血性卒中的抗血小板药物JauchEC,etal.Stroke.2021;44(3):870-947.

I,A级推荐阿司匹林治疗急性缺血性卒中

氯吡格雷用于缺血性卒中急性期的疗效未被证实8整理课件2012年美国胸科医师学会第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南（ACCP9）2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南2008年ESO缺血性脑血管病指南对于急性缺血性卒中或TIA患者，推荐早期（48小时内）服用阿司匹林160-325mg优于不用阿司匹林（证据级别1A）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/天（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级建议）其他指南同样I,A级推荐阿司匹林

治疗急性缺血性卒中1.LansbergMG,etal.Chest.2021;141(2Suppl):e601S-36S.2.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2021;43(2):146-53.3.European

Stroke

Organisation(ESO)ExecutiveCommittee.CerebrovascDis.2021;25(5):457-507.

9整理课件阿司匹林被推荐的证据来源：

国际卒中试验〔IST试验〕和中国急性卒中试验〔CAST试验〕

这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的循证医学地位InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup.Lancet.1997;349(9065):1569-81.CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup.Lancet.1997;349(9066):1641-9.1997年Lancet杂志上发表了两项大型随机临床对照研究10整理课件CAST：21106例起病48小时内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4周IST：19435例起病48小时内脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14天缺血性卒中复发

非症状性卒中导致的死亡

全因死亡症状性卒中或死亡获益/10007SD14SD25SD29SD32P<0.000001

0.05

0.050.001患者百分比（%）阿司匹林对照IST/CAST研究荟萃分析显示：

阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率ChenZM,etal.Stroke.2000;31(6):1240-9.11整理课件急性缺血性卒中防治中不能无视的重点防治对象目前无论是患者本身还是医护人员，均对这2种疾病表现出认知缺乏及干预不合理的情况，致使患者极易开展为临床卒中或病症性卒中，从而进一步加重疾病负担；://news.medlive/all/info-news/show-11602_97.html轻型卒中〔minorstroke〕短暂性脑缺血发作〔TIA〕急性缺血性卒中防治重点对象12整理课件轻型卒中和TIA的定义2021年6月，美国心脏协会(AHA)／美国卒中协会(ASA)在Stroke上发布了短暂性脑缺血发作(TIA)的新定义，即脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍；目前美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)≤3分是临床研究中常用的轻型卒中定义标准；鞠奕等.中华内科杂志.2021;51(2):165-7.13整理课件一项基于人群研究显示：

轻型卒中和TIA占全部缺血性脑血管病的65%百分比（%）所有缺血性脑血管事件严重程度分布vonWeitzel-MudersbachP,etal.Neuroepidemiology.2021;40(1):50-5.

14整理课件一项基于医院人群研究显示：

轻型卒中和TIA临床十分常见基于医院人群中国国家卒中登记研究入组11384例患者时间：2007-2008年基于医院人群洛桑卒中登记研究入组2210例患者时间：2003-2008年疾病发生率〔%〕MichelP,etal.Stroke.2021;41(11):2491-8.

15整理课件CoullAJetal.BMJ.2004;328(7435):326.轻型卒中与TIA是早期不稳定事件卒中风险〔%〕天数轻型卒中秩和检验秩和检验P=0.8说明的是轻型卒中后在第30,60,90天时发生卒中风险相似，无统计学差异早期不稳定事件16整理课件轻型卒中/TIA后48小时内发生卒中风险最高轻卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内RothwellPM,etal.Neurology.2005;64(5):817-20.患者百分比天数从第一次TIA发作时间计算的患者发生卒中风险百分比从最近一次TIA发作时间计算的患者发生卒中风险百分比17整理课件抗血小板药物治疗轻型卒中和TIA

临床研究探索….18整理课件2007年一项评价轻型卒中和TIA预防早期复发〔FASTER〕研究研究对象：392例发病在24小时内的TIA或轻型卒中患者〔NIHSS≤3分〕；分组：氯吡格雷＋阿司匹林〔n=198〕vs.阿司匹林＋抚慰剂〔n=194〕；氯吡格雷剂量：负荷剂量300mg，随后75mg/天；阿司匹林剂量：首次服用阿司匹林负荷剂量162mg，随后81mg/天；主要终点/平安性终点：90天卒中发生率/出血风险；KennedyJ,etal.LancetNeurol.2007;6(11):961-9.19整理课件以阿司匹林为根底的双抗治疗降低卒中发生率，

但无统计学差异90天卒中发生率（%）KennedyJ,etal.LancetNeurol.2007;6(11):961-9.风险比：0.7(95%CI

0.3-1.2)20整理课件以阿司匹林为根底的双抗治疗增加出血风险，

但无统计学差异KennedyJ,etal.LancetNeurol.2007;6(11):961-9.21整理课件TIA或轻型卒中后早期给予双抗治疗可能会降低卒中发生率；双抗治疗带来潜在获益的同时会导致出血风险的增加；KennedyJ,etal.LancetNeurol.2007;6(11):961-9.22整理课件在TIA或轻型卒中患者中对目前常用的7种卒中预测模型进行有效性验证：3个基于人群的预测模型(Framingham研究，SCORE和INDIANA工程)4个基于卒中患者队列研究的预测模型(SPI-II，牛津-TIA研究，荷兰-TIA研究和ABCD2评分)对TIA或轻型卒中患者的卒中风险进行评估WijnhoudAD,etal.Stroke.2021;41(10):2178-85.

23整理课件卒中风险预测模型SPI-II牛津-TIA研究荷兰-TIA研究ABCD2评分Framingham研究SCOREINDIANA项目源人群卒中试验医院队列研究卒中随机对照研究医院队列研究人群队列研究预防性试验预防性试验预后卒中或死亡卒中、心梗或致命性血管死亡或非致命性卒中、冠状动脉事件卒中、心梗或致命性血管死亡或非致命性卒中卒中血管事件（分别为心血管风险和脑血管风险）致命性冠心病和致命性血管疾病（非冠状动脉）致命性冠心病、致命性卒中、致命性心血管疾病时间窗2年5年4年第2,7,90天10年10年2-6.9年预测（N）781759511人口统计学特征年龄性别年龄性别年龄性别年龄年龄性别年龄性别年龄性别临床特征卒中vs.TIA仅一过性黑朦发作>1次，有残余体征仅一过性黑朦持续发作>1次；>6周构音障碍眩晕症状持续时间，TIA临床症状危险因素卒中史严重高血压心力衰竭糖尿病外周动脉疾病缺血性心脏病糖尿病心绞痛外周动脉疾病收缩压糖尿病总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇高血压/收缩压糖尿病吸烟房颤脑血管病总胆固醇收缩压吸烟总胆固醇收缩压吸烟心梗史卒中史糖尿病影像学边缘带梗塞任何其他梗塞脑白质病变其他左心室肥厚左心室肥厚P波增加前间壁感染ST段压低左心室肥厚左心室肥厚降压治疗血清肌酐7种卒中预测模型总体概述24整理课件研究证实：对于TIA或轻型卒中患者，

ABCD2评分的临床实用性最好ClinicalusefulnessmaybebestfortheABCD2model,whichhadalimitednumberofeasilyobtainablevariables,areasonablec-statistic(0.64),andgoodcalibration.WijnhoudAD,etal.Stroke.2021;41(10):2178-85.

25整理课件ABCD2评分是目前使用比较广泛的早期卒中复发风险的预测模型低危组(0-3分)中危组(4-5分)高危组(6-7分)鞠奕等.中华内科杂志.2021;51(2):165-7.ABCD2包括5个临床因素总分0-7分糖尿病(1分)年龄≥60岁(1分)血压>140/90mmHg(1分)单侧力弱(2分)或言语障碍不伴力弱(1分)症状持续时间>60min(2分)或10-59min(1分)26整理课件2021年新研究引发思考：预测TIA后短期和长期卒中风险：ABCD3和ABCD3-I评分优于ABCD2评分？KiyoharaT,etal.Stroke.2021;45(2):418-25.

27整理课件ABCD3和ABCD3-I——

在ABCD2评分根底上增加TIA发作频率与影像学检查ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-I得分年龄>60岁111血压SBP>140或DBP>90mmHg111临床症状不伴无力的言语障碍111单侧无力222症状持续时间10-59分钟111≥60分钟222糖尿病有111双重TIA有-22影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%--2同侧颈动脉狭窄≥50%和/或大脑主要动脉---DWI检查出现高信号--2总分0-70-90-13KiyoharaT,etal.Stroke.2021;45(2):418-25.

28整理课件研究证实：与ABCD2评分相比，

ABCD3和ABCD3-I更有效的评估TIA患者的早期卒中风险KiyoharaT,etal.Stroke.2021;45(2):418-25.

29整理课件2021年全球瞩目的CHANCE研究

纳入ABCD2≥4中高危TIA和轻型卒中患者关键纳入标准：年龄≥40岁;以下两类患者:轻型卒中(NIHSS≤3)中高危TIA(ABCD2评分≥4)能在发病24小时内给药签署知情同意WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.30整理课件排除标准根据基线头CT或MRI诊断为出血或其他病理性脑疾患，例如血管畸形、肿瘤、脓肿或其他常见的非缺血性脑疾病〔例如多发性硬化〕；仅存在单独的感觉病症〔如麻木感〕，单独的视力改变，单独的头晕或眩晕，但基线头CT或MRI没有急性梗死证据；随机化时mRS>2分〔发病前的病史评估〕；随机化时NIHSS≥4分；具有明确的抗凝治疗指征〔疑心存在心源性栓塞，如房颤、的人工心脏瓣膜、可疑的心内膜炎等〕；存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌症；颅内出血病史；预计需要长期服用非研究性抗血小板聚集药物，或影响血小板功能的非甾体类抗炎药物；随机化前十天内使用过肝素或口服抗凝药物；随机化前三个月内有胃肠道出血或大手术；血管成形术或血管外科手术导致的TIA或小卒中；方案中的其他外科手术或介入性治疗可能需要终止服用试验药物；血管成形术或血管外科手术导致的TIA或小卒中；患有严重非心血管疾病，预期生存时间小于3个月的患者；没有采取有效的避孕措施且妊娠试验阳性记录的育龄期女性；正在接受试验性药物或仪器试验的患者；WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.31整理课件研究设计阿司匹林75mg/d氯吡格雷单药治疗期首剂：氯吡格雷300mg轻型卒中/TIAR氯吡格雷+阿司匹林第1天第21天3个月氯吡格雷75mg/d首剂：阿司匹林75-300mg实际双抗治疗期n=5170多中心〔中国114个医疗中心〕双盲、随机抚慰剂对照研究*根据GUSTO出血标准分类主要疗效终点：缺血或出血性卒中次要疗效终点：卒中、心肌梗死、血管性死亡复合终点主要平安性终点：中重度出血事件*WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.32整理课件风险比,0.68(95%CI,0.57–0.81)P<0.001从随机分组后天数无卒中生存率（%）32%

阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林以阿司匹林为根底的双抗治疗，卒中复发降低32%WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.33整理课件以阿司匹林为根底的双抗治疗平安，不增加出血WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.34整理课件CHANCE研究模式是否适用于

所有急性缺血性卒中患者？35整理课件低危TIA〔ABCD2≤3〕不适用出血风险高的患者不适用WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.Ourfindingsmaynotapplytootherpopulationsofpatientswithischemicevents.CHANCE研究纳入目标人群是具有缺血事件复发的高风险且出血风险相对降低的人群36整理课件总

结抗栓治疗作为急性缺血性卒中的关键措施之一，中外指南均I,A级推荐阿司匹林治疗急性缺血性卒中；轻型卒中和TIA是急性缺血性卒中防治中不能无视的重点防治对象，临床十分常见，早期复发风险高；对于TIA或轻型卒中患者风险评估，研究证实ABCD2评分的临床实用性最好，而2021年新研究引发的有关预测TIA后短期和长期卒中风险：ABCD3和ABCD3-I评分优于ABCD2评分的思考？未来还需相关研究进一步证实。CHANCE研究证实中高危TIA〔ABCD2≥4〕和轻型卒中患者，以阿司匹林为根底的双抗治疗，卒中复发降低32%，平安且不增加出血；对于低危TIA〔ABCD2≤3〕和出血风险高的患者不适用CHANCE治疗模式；37整理课件阿司匹林