青春期女性生殖行为及性传播疾病的研究进展

青春期女性生殖行为及性传播疾病的研究进展

18岁是指10至19岁的女性，她们在生理和心理上发生了重大变化。生理上表现为身体迅速生长,雌激素增加,阴道鳞状上皮增厚,阴道抵抗非特异感染能力增加,但宫颈柱状上皮异位,局部抗感染能力差,易发生宫颈炎症;在心理上,表现为心理不稳定,性意识增加,对性充满渴望与好奇,开始性行为,且自我保护意识较差,导致该时期女性容易发生生殖道炎症,尤其是性传播疾病(sexuallytransmitteddisease,STD)。青春期发生的生殖道感染性疾病的疾病谱不同于青春期前的幼儿及儿童期,后者以非特异性阴道炎及阴道异物并发的感染为主;而青春期女性以特异性阴道炎为主,并可发生宫颈炎及盆腔炎性疾病。1新生儿及高危性行为在美国,每年新发现的1500万例STD中,大约1/4发生在青春期。青春期女性容易发生生殖道感染,尤其是STD的影响因素很多,包括:(1)不安全性行为:青少年比成人更容易参与各种有风险的性活动,与多个性伴侣或高危性伴侣进行性交;不能坚持使用,或不能正确使用,或不使用避孕套;进行口交或肛交等高危性行为。(2)生殖道抵御感染的能力较差:与生育年龄女性相比,雌激素水平相对较高,柱状上皮异位延伸到宫颈外口,宫颈柱状上皮和转化区对感染有较高的易感性,病原体尤其沙眼衣原体及淋病奈瑟菌易粘附于柱状上皮,而易引发感染。(3)青春期缺乏自我保护能力,缺乏性知识,担心个人隐私被暴露,缺乏对保健和治疗的支付能力等使患者不及时就医,而延误诊治。(4)社会因素:临床医生及预防保健人员缺乏对性知识的宣传教育,没有意识到STD筛查的重要性,没有专门对青少年使用的医疗设施等。此外,阴道毛滴虫、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体感染以及盆腔炎性疾病(pelvicinflammatorydisease,PID)等STD,症状一般都比较轻或隐匿,甚至无症状,所以未引起重视,而导致这些疾病在处于性活跃期的青春期女性中流行。2阴道开复性检查的前诊时反思若要正确诊断青春期生殖系统炎症,有赖于详尽的病史、症状、体征及必要的辅助检查。对于青春期女性,应注意询问有无性生活史,对有性生活史者,需询问性伴情况,性行为方式以及发病与性生活的关系。其次询问月经情况,经期卫生用品的使用以及发病与月经的关系。对于无性交史以及父母无性传播疾病者,则患性传播疾病的可能性较小。在询问有关性生活的情况时,应注意与患者单独谈话,充分交流,取得其信任,并为其隐私保密,不引起患者反感或困窘,以利得到正确而全面的病史。生殖道炎症的临床表现多种多样。下生殖道炎症主要表现为阴道分泌物异常,外阴瘙痒及外阴不适。上生殖道炎症主要为下腹痛。对以分泌物异常者,应注意量、颜色、气味的改变。对有性生活史者行妇科检查,检查时注意阴道黏膜有无炎症的改变和宫黏黏膜有无充血、水肿、出血,以及脓性分泌物流出等体征。并取分泌物做相关检查,包括pH,胺试验以及显微镜湿片查找滴虫、芽孢、假菌丝以及线索细胞。对无性生活史者,需要做肛查以触摸阴道有无异物,并了解上生殖道的情况,同时用棉拭子取分泌物做相关检查。对以下腹痛就诊者,除了注意分泌物外,还应注意上生殖道感染的症状和体征,如有无下腹压痛、反跳痛;宫颈触痛;宫体压痛以及附件区压痛等。在进行妇科检查前,耐心细致的向患者解释阴道分泌物检查的重要性以及阴道拭子的操作方法。在进行检查时,动作尽量轻柔,并且应用青少年专用的器械。3母生殖器官的常见疾病3.1阴道假丝菌病vvcVVC是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道炎。因VVC不属于需要报告的性传播疾病,因此,青春期女性VVC的具体发病率尚不明确。3.1.1阴道污染物检查青春期女性VVC的临床表现及诊断与生育年龄妇女相同。主要表现为外阴瘙痒,检查见外阴潮红、阴道口或阴道内有白色豆渣样分泌物。取阴道分泌物(无性生活史者可直接用棉拭子取阴道分泌物)做显微镜湿片检查或真菌培养。若湿片查到芽孢或菌丝即可诊断为VVC;对于有症状,湿片检查阴性者需做真菌培养而诊断。3.1.2vvc治疗对于有性生活史者,可选用阴道上药或口服用药,对于无性生活史者选择口服用药。具体用药根据VVC的临床分类而决定用药疗程和时间长短。单纯性VVC(散发、临床表现轻到中度、致病菌为白假丝酵母菌、患者无糖尿病或免疫系统疾病)采用短疗程方案,而复杂性VVC(复发、临床表现重度、致病菌为非白假丝酵母菌、患者合并糖尿病或免疫系统疾病)无论全身用药还是口服药物均需延长2～3倍的治疗时间。青春期女性VVC多数为单纯性VVC,全身口服用药可选用氟康唑150mg,顿服。也可选用伊曲康唑200mg,每日1次,连用3～5d;或用1日疗法,每日口服400mg,分2次服用。局部用药根据药物剂量大小决定应用时间。可选用咪康唑栓剂,每晚1粒(200mg),连用7d;或每晚1粒(400mg),连用3d;或1粒(1200mg),单次用药。也可选用克霉唑栓剂,每晚1粒(150mg),塞入阴道深部,连用7d,或每日早、晚各1粒(150mg),连用3d;或1粒(500mg),单次用药。3.2tv的发生率滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫引起的性传播感染性疾病,是常见的阴道炎。2003-2004年,美国一项全国健康调查项目(NationalHealthandExaminationSurvey,NHANES)对14～19岁女性进行的调查发现,TV的发病率为2.5%,在有性生活的女性中发病率为3.6%。发展中国家此病较流行,Crucitti等对赞比亚恩多拉市460例中学生的横断面研究发现,TV的感染率为24.6%。由于大部分滴虫阴道炎患者(50%～85%)无临床症状,所以实际上TV在青春期女性中的发病率可能更高。3.2.1阴道水肿检查青春期女性滴虫阴道炎的临床表现以及诊断与生育年龄妇女相同。主要表现为阴道分泌物增加、外阴瘙痒,检查见阴道黏膜充血、水肿,分泌物呈黄色、泡沫状。在阴道分泌物生理盐水湿片中找到阴道毛滴虫即可诊断。3.2.2甲硝唑3g的应用治疗方案与生育年龄妇女相同。甲硝唑2g,单次口服;或替硝唑2g,单次口服。也可选用甲硝唑400mg,每日2次,连服7d;或替硝唑500mg,每日2次,连服7d。由于滴虫阴道炎为性传播疾病,性伴应同时给予相同治疗。3.3混合感染的发生BV是由于阴道正常乳杆菌减少,而其他细菌(加德纳菌、厌氧菌以及人型支原体)增加而导致的一种混合感染。BV多发生于性活跃的妇女,但无性生活史者也可发生BV。BV是青少年女性常见的阴道感染。3.3.1阴道也有类病青春期女性细菌性阴道病的临床表现以及诊断与生育年龄妇女相同。主要表现为阴道分泌物增多,有鱼腥臭味,性交后加重,可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色,均匀一致,稀薄,阴道黏膜无充血的炎症表现。主要是通过Amsel临床诊断法或Nugent革兰染色法诊断BV。3.3.2阴道三维维护甲硝唑400mg,每日2～3次,口服,连服7d;或克林霉素300mg,每日2次,连服7d。有性生活史者可选用2%克林霉素软膏阴道涂布,每次5g,每晚1次,连用7d;或甲硝唑泡腾片200mg,每晚1次,连用7～14d。对无性生活的患者仅予口服药物治疗。3.4从阴道疾病开始继发于阴道异物的阴道炎多发生在8岁以下的幼女。在青春期,通常是因少女月经来潮时,遗忘卫生棉条而造成。3.4.1阴道异物残留诊断主要表现为血性分泌物,常散发出恶臭味。对于白带有恶臭味的无性生活的少女,尤其应高度怀疑是否有阴道异物残留。可通过直肠指诊或探针在阴道内移动触及异物诊断,B超对诊断异物有帮助。必要时用鼻腔镜或宫腔镜检查而做出诊断。3.4.2阴道局部感染取出异物。对于继发细菌感染的,针对病原体选择相应口服抗生素治疗或局部用药;对于无性生活的患者,若不能口服用药,可用吸管将抗生素溶液滴入阴道治疗。青春期女性除以上特异性阴道炎外,还有非特异性阴道炎,主要由需氧菌引起。临床主要表现为阴道分泌物增多,黄色,脓性,检查见阴道黏膜充血水肿,分泌物湿片检查排除特异性感染。治疗主要采用口服或阴道应用广谱抗生素,如无性生活史者,可阴道内经吸管滴入抗生素治疗。3.5新生儿和沙眼释放相关感染青春期的宫颈炎主要为黏液脓性宫颈炎(mucopurulentcervicitis,MPC)。引起MPC的病原体有:(1)性传播疾病病原体:淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒和生殖支原体,主要见于性传播疾病的高危人群。(2)内源性病原体:部分MPC的病原体与引起细菌性阴道病的病原体相同。淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖道化脓性感染称为淋病,是常见的性传播疾病之一。2008年,美国的淋病感染率为111.6/10万,15～19岁的青少年女性是发病率最高的年龄组(636.8/10万)。因约50%的淋菌感染无临床症状,实际的发病率可能要更高。沙眼衣原体感染也是常见的STD之一。2008年美国的沙眼衣原体感染率为401.3/10万,15～19岁的青春期女性感染率最高(3275.8/10万)。中国尚无青春期女性淋病及沙眼衣原体具体感染数据。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体在女性生殖道主要感染宫颈管柱状上皮,导致MPC。若MPC未及时治疗也可导致PID以及PID后遗病变。因多数青春期女性单纯性淋菌性宫颈炎及沙眼衣原体性宫颈炎无明显症状,大部分感染是通过筛查发现的。3.5.1新生儿患者mpc的诊断大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多,呈黏液脓性,阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。若合并尿路感染,可出现尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、有黏液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出,宫颈管黏膜质脆,容易诱发出血。出现一个或两个具有诊断性的体征:(1)宫颈管或宫颈管棉拭子标本上,肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物。(2)用棉拭子擦拭宫颈管时,容易诱发宫颈管内出血。同时显微镜检查分泌物白细胞增多,可做出MPC的初步诊断。分泌物中的白细胞可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞,后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。白细胞的诊断标准:(1)宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色,中性粒细胞>30/高倍视野。(2)阴道分泌物湿片检查白细胞>10/高倍视野。MPC诊断后,需进一步做淋病奈瑟菌及衣原体的检测。检测淋病奈瑟菌常用的方法有淋病奈瑟菌培养,为诊断淋病的金标准方法。此外,核酸检测,包括核酸杂交及核酸扩增,尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高。检测沙眼衣原体常用的方法有:酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原,为临床常用的方法。也可选用核酸检测,包括核酸杂交及核酸扩增,尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法,但应做好质量控制,避免污染。3.5.2阿奇激素治疗主要为抗生素药物治疗。有性传播疾病高危因素的患者,尤其是<25岁的年轻女性,未获得病原体检测结果即可给予治疗,方案为阿奇霉素1g单次顿服;或多西环素100mg,每日2次,连服7日。对于获得病原体者,针对病原体选择抗生素。3.5.2.氟喹诺酮类药物主张大剂量、单次给药,常用药物有第三代头孢菌素,如头孢曲松钠250mg,单次肌注,或头孢克肟400mg,单次口服;对不能接受头孢菌素者,可选用大观霉素4g,单次肌注。因研究发现氟喹诺酮类药物可破坏年幼动物关节软骨,所以不推荐应用氟喹诺酮类药物治疗小于18岁青少年的淋病奈瑟菌感染。此外,根据近年来我国淋病奈瑟菌耐药监测的资料,耐氟喹诺酮淋病奈瑟菌已在我国较为普遍出现,且耐药菌株比率逐年增高,部分地区淋病奈瑟菌分离株对该类药的耐药率高达75%～99%,在临床上亦常可见到氟喹诺酮类药物治疗淋病失败的病例。因此,中国疾病控制中心不推荐使用氟喹诺酮类药物治疗淋病。淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染。因此,若为淋菌性宫颈炎,治疗时最好同时应用抗衣原体感染药物。3.5.2.激素类和喹诺酮类治疗药物主要有四环素类,如多西环素100mg,每日2次,连服7日;红霉素类,主要有阿奇霉素1g单次顿服,或红霉素500mg,每日4次,连服7日;喹诺酮类,主要有氧氟沙星300mg,每日2次,连服7日;左氧氟沙星500mg,每日1次,连服7日。3.5.2.3、混合细菌阴道疾病同时治疗细菌性阴道病。3.5.2.性伴的治疗建议对症状出现60d内,或无症状患者接受检查的60d内的性伴进行评估和治疗。如果末次性交的时间在60d以前,应对其最后一个性伴进行评估和治疗。3.5.2.病例再感染的预防考虑到再次接触未治疗性伴的高危性、治疗依从性差、治疗后仍有持续性淋病奈瑟菌、衣原体感染的风险,以及淋病奈瑟菌及衣原体感染在青少年中的高发病率,对青少年患者可于治疗后3～4个月再次进行病原体检测,以发现可能的再感染。3.6混了pid的年龄和性别分布在美国,估计每年约有100万例女性患PID,其中10万例可能因PID而导致不孕,并且发现大部分异位妊娠继发于PID。与生育年龄妇女相比,青春期女性更容易发生PID。虽然难以确定PID在青春期女性人群中的流行情况和发生率,但估计可能有1/5发生于19岁以下青少年,发病率最高的年龄段也在15～19岁。性活跃的15岁女性发生PID的风险为1∶8(24岁为1∶80),发病率增长最快的也是在青春期。3.6.1pid的诊断因感染的病原体不同、病情严重性不同,而临床表现差异较大,临床上做出正确诊断较困难,尤其是症状不明显者。青春期女性发生的PID,多为衣原体性宫颈炎或淋菌性宫颈炎未及时发现及治疗,病原体上行至上生殖道而引起。但此时,也往往同时合并内源性病原体的感染,如大肠埃希菌、链球菌等。据估计宫颈管有淋菌或衣原体感染的青春期女性,30%会发展为PID,而成年女性仅有10%。由于衣原体感染所致PID特征为病程迁延、隐匿,不容易及时发现而导致输卵管粘连、阻塞,引起异位妊娠、不孕,严重影响其生殖健康。因此,对性活跃的高危STD青春期女性,若出现下腹痛,并且妇科检查发现符合PID的最低诊断标准:宫颈压痛或宫体压痛或附件区压痛,而且可排除其它引起腹痛的原因,为避免延误治疗所导致的PID后遗症,即可开始经验性抗生素治疗,而不要等待病原体检查结果。但治疗3日时,应进行随诊,评价治疗效果。若治疗效果不满意,需考虑是诊断不正确,还是选择的抗生素不恰当,若为后者,可根据病原体检测结果以及药敏结果更改抗生素。若淋病奈瑟菌和内源性病原体感染时,症状相对明显,可出现发热等。若出现以下PID诊断的附加标准:如(1)体温>38.3℃。(2)宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物。(3)阴道分泌物生理盐水涂片白细胞增多。(4)红细胞沉降率升高。(5)C反应蛋白升高。(6)实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性等,则诊断PID的特异性增加。对诊断困难者,需行腹腔镜以及核磁共振成像检查确诊。3.6.2药物的使用主要以抗生素为主,选择抗生素的原则为广谱,尽量覆盖淋病奈瑟菌、沙眼衣原体以及内源性